Hemorragia postparto.

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1 Hemorragia postparto

2 Datos personales 01/07/2020 (05H30) 36 años Ecuatoriana
Fecha de ingreso 36 años Edad Ecuatoriana Nacionalidad Pangua (Cotopaxi) Lugar de nacimiento Quito Lugar de residencia Secundaria completa Escolaridad QQ.DD Ocupación Unión libre Estado civil O Rh + Grupo sanguíneo Católica Religión Diestra Lateralidad

3 Patológicos Personales Toxicológicos y exposicionales
Antecedentes Patológicos Personales Trombocitopenia (hace 1 mes) Farmacológicos Prednisona 20 mg c/12h Familiares Ninguno Quirúrgicos Artroscopía de rodilla izquierda Toxicológicos y exposicionales Niega alcohol, tabaco, drogas Transfusionales Ninguna Alergias Epidemiológicos No refiere sintomatología respiratoria Gineco obstétricos Menarquia: 11 años CMR 30 x 3d G0 P0 C0 A0 HV0 FUM: EG: 38,2 SEG CPN: 4 IVS: 23 años PS: 1 PF: Depo-provera 1a PAPTEST: hace 1a ETS: ninguna

4 UCIM Motivo de consulta Labor de parto

5 Enfermedad actual Paciente con trombocitopenia (44.000) asociada a embarazo en tratamiento con corticoide, que el día de hoy en puerperio inmediato por parto de embarazo de 38.2 semanas, presenta hemorragia de aproximadamente 1300 mL más hipotensión importante y sin signos de falla cardiorrespiratoria bajo anestesia general, ingresa a revisión de cavidad uterina, evidenciándose útero hipotónico, no desgarros ni restos placentarios, con un sangrado total de 2000 mL. 10H50 TA 43/27 FC FR: 25 SatO2 86% SM: 13 Se repone con hemoderivados y fluidos intravenosos (politransfusión: 4 CGR, 6 CP, 2 PFC Y 2 crioprecipitados). Se decide ingreso a esta unidad para vigilancia y soporte de posibles fallos.

6 Frecuencia respiratoria
Examen físico Signos vitales Tensión arterial 108/72 mmHg Frecuencia cardíaca 117 lpm Frecuencia respiratoria 20 rpm Temperatura 36,1 °C Saturación de oxígeno 96% (O2 por catéter nasal a 1L/min Score mama 2

7 Región inguinogenital
Cabeza Normocefálica, escleras anictéricas, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas. Cuello Móvil, no doloroso, sin adenopatías, soplos o ingurgitación yugular. Cardiopulmonar Simétrico, campos pulmonares con buena entrada de aire, auscultación cardíaca rítmico no soplos. Abdomen Distendido, suave, depresible, útero tónico. Región inguinogenital Escaso sangrado vaginal. Sonda Foley permeable con eliminación de orina clara. Extremidades Eutróficas, edema +/+++. Llenado capilar < 3 segundos. Se recibe a paciente despierta, consciente, orientada EG 15/15.

8 Exámenes de laboratorio
Puerperio inmediato Ingreso UCIM pH PCO2 23,2 HCO3 10 (acidosis metabólica) pH pCO HCO3 12.9 Hb 9,4 Hto 28% Plt TP 12.2 INR 1.05 TTP 20 Hb 11,2 Hto 33% Na K 2,9 Ca Cl 111 Lactato 8,4 Na K 3,4 Ca Cl 108 Lactato 5,82

9 Indicaciones de ingreso a UCIM
Cuidados habituales de enfermería Monitoreo continuo Curva térmica Semiflower cabecera a 45° Medidas generales NPO Dieta O2 por catéter nasal a 3 lpm para mantener saturación >90% Fisioterapia respiratoria Incentivo respiratorio por 10 minutos c/2h Ventilación SS 0.9% 100 cc + Oxitocina 20 UI pasar IV a 4. cc/h SS 0.9% 1000 cc + NaCl 10 cc pasar IV a 80 cc/h SS 0.9% 500 cc IV STAT Hidratación e infusiones

10 Ampicilina + sulbactam 3g IV c/6h (0)
Metilprednisolona 62.5 mg IV STAT y QD Paracetamol g IV c/8h Ketorolaco 30 mg IV c/12h y PRN Ácido tranexámico 500mg IV c/8h Vitamina K 1 amp IV STAT y c/12h Omeprazol 40mg IV QD Transfundir 2 CGR STAT Transfundir 6 CP STAT Medicación BH, QS, Na, K, Cl, Ca, Mg (QD 5 am) GSA PRN Glicemia capilar c/12h Control de sangrado genital y fondo uterino Seguimiento por centro obstétrico. Procedimientos y exámenes

11 NOTA DE EVOLUCIÓN AM UCIM 02/07/2020
Paciente que persiste con taquicardia hasta 118 lpm, útero hipotónico por momentos presentando sangrado, con lo cual tras valoración de Ginecología se realiza ligadura de arterias hipogástricas con duración de la cirugía de 3 horas, con 350 mL de sangrado. Se recibe paciente con TA 113/82 FC 95 y se transfunde 4 crioprecipitados. Al momento hemodinamicamente estable. Hb 10,3 Hto 29,4 Plt 6600, signos de buena perfusión. Buena mecánica ventilatoria al momento con apoyo de O2 por catéter nasal Sat 95% FR 16 MV conservados Función renal conservada Abdomen suave, depresible, doloroso en meso e hipogastrio RHA presentes, FU O-1. útero tónico RIG: loquios hemáticos escasos, sonda vesical permeable, orina clara.

12 Cuidados habituales de enfermería
Monitoreo continuo Curva térmica Control de Glasgow, diámetro pupilar c/4h Semiflower cabecera a 45° Medidas generales Blanda Dieta O2 por catéter nasal a 3lpm para mantener saturación >90% Fisioterapia respiratoria Incentivo respiratorio por 10 minutos c/2h Ventilación SS 0.9% 100 cc + Oxitocina 20 UI pasar IV a 4.1 cc/h SS 0.9% 1000 cc + NaCl 10 cc pasar IV a 80 cc/h Hidratación e infusiones

13 Ampicilina + sulbactam 3g IV c/6h (1)
Prednisona 60 mg VO QD Tramadol 50 mg IV diluído lento c/8h y PRN Paracetamol 1g VO c/8h Omeprazol 40mg IV QD Furosemida 5mg IV ahora y c/8h previa consulta Medicación BH, QS, Na, K, Cl, Ca, Mg (QD 5 am) Rx AP de tórax ahora GSA QD y PRN Glicemia capilar c/8h Control de sangrado genital y fondo uterino Seguimiento por centro obstétrico. Procedimientos y exámenes

14 NOTA DE EVOLUCIÓN AM UCIM 03/07/2020
Cardiovascular: estable. Hace 24h retirado vasopresor que recibía a dosis baja. Choque hipovolémico superado. Al momento con TA 11/58 FC 86. Coagulación: Púrpura trombocitopénica autoinmune: trastorno plaquetario identificado en el embarazo en Tto ambulatorio con corticoide. No petequias, ni púrpuras, discreta disminución de plt 4000 respecto ayer (6600). Se retoma Tto oral con prednisona. Obstétrico-Qx: no presencia de sangrado vaginal, útero tónico, AFU O-2. Herida quirúrgica en buenas condiciones. Infeccioso: no respuesta inflamatoria, Leu 14030, Neu 77%, no fiebre; pero tiene múltiples factores de riesgo que elevan riesgo de infección (uso de CC, RPM, 3 intervenciones en menos de 24h)por lo que se mantiene antibiótico. Respiratorio: buena mecánica ventilatoria, MV ligeramente disminuidos en bases. SatO2 92% aire ambiente. Signos de congestión pulmonar y derrames pleurales en Rx tórax + edema facial y de extremidades ++ secundario a reanimación amplia y generosa por sangrado por lo que disminuimos a porte de líquidos y asociamos diuréticos en dosis baja con buena respuesta. NOTA DE EVOLUCIÓN AM UCIM 03/07/2020

15 Cuidados habituales de enfermería
Monitoreo continuo Curva térmica Control de Glasgow, diámetro pupilar c/4h Semiflower cabecera a 45° Medidas generales Blanda Dieta O2 por catéter nasal a ½ lpm para mantener saturación >90% Fisioterapia respiratoria Incentivo respiratorio por 10 minutos c/2h Ventilación Lactato Ringer 1000mL+ KCl10cc pasar IV a 40 mL/h Hidratación e infusiones

16 Ampicilina + sulbactam 3g IV c/6h (2)
Prednisona 60 mg VO QD Tramadol 50 mg IV diluído lento c/8h y PRN Paracetamol 1g VO c/8h Omeprazol 40mg IV QD Furosemida 20mg VO QD Medicación BH, QS, Na, K, Cl, Ca, Mg (QD 5 am) Rx AP de tórax ahora GSA QD y PRN Glicemia capilar c/8h Control de sangrado genital y fondo uterino Retiro de sonda vesical Alta a patología obstétrica Procedimientos y exámenes

17 Hemorragia postparto

18 HPP Primaria o inmediata HPP Secundaria o tardía
Hemorragia postparto Cínicamente: pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica. Pérdida de sangre > 500 mL en PV > 1000 mL en PC HPP Primaria o inmediata 1ras 24 horas pp. 70 % Atonía uterina HPP Secundaria o tardía Entre 24h y 6 sem. pp Retención de productos de la concepción o infección Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto. Guía de práctica clínica – MSP Ecuador

19 Factores de riesgo Presentes antes del parto
Incremento sustancial de la incidencia de HPP Incremento bajo de la incidencia de HPP Presentes durante el trabajo de parto y parto Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto. Guía de práctica clínica – MSP Ecuador

20 4 T Etiología TONO Atonía uterina 70% TRAUMA
Lesión cervical, vaginal, ruptura uterina 20% TEJIDO Retención de placenta o coágulos 10% TROMBINA Coaguloptía preexistente o adquirida < 1% Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto. Guía de práctica clínica – MSP Ecuador

21 Manejo activo de la 3ra etapa del trabajo del parto
MATEP en todas las mujeres reduce el riesgo de HPP en un 60 %, reduce los casos de anemia postparto y la necesidad de transfusiones masivas Luego del 1er minuto del nacimiento del producto: 10 UI Oxitocina IM Tracción y contratracción del cordón umbilical Masaje uterino postparto International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Prevention of postpartum hemorrhage initiative.

22 Manejo estratégico de la hemorragia postparto
1 2 3 4 Evaluación de la causa de la HPP Diagnóstico y clasificación de la hemorragia Reanimación y manejo de la hemorragia Toma de decisiones Voto L. Actualización de consenso de obstetrician FASGO Hemorragia postparto. Pp 2-40

23 Evaluar la causa de la HPP
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto. Guía de práctica clínica – MSP Ecuador

24 Diagnóstico y clasificación de la hemorragia
Estimar la pérdida de sangre Bolsa de recolección de sangre Pesar gasas y compresas Probetas graduadas Transfusión de sangre y sus componentes.. Guía de práctica clínica – MSP Ecuador

25 Reanimación y manejo de la hemorragia
Transfusión de sangre y sus componentes.. Guía de práctica clínica – MSP Ecuador

26 Toma de decisiones Compresión aórtica Ácido tranexámico Balón De Bakri
Traje anti choque no neumático Suturas de compresión uterina Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias hipogástricas Voto L. Actualización de consenso de obstetrician FASGO Hemorragia postparto. Pp 2-40

27 Revisión bibliográfica
Ácido tranexámico

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29 En lo que respecta a la fisiopatología, la evidencia reciente ha relacionado la activación de la vía fibrinolítica con el inicio de una hemorragia severa en diferentes entornos, incluyendo trauma, cirugía cardíaca y ortopédica, y obstetricia 10 , 11 . Después de estas observaciones, varios ensayos controlados aleatorios (ECA) han evaluado el impacto del ácido tranexámico (AT), un análogo de lisina que inhibe la degradación de la fibrina mediada por plasmina 12 , en la disminución de las complicaciones hemorrágicas y la mortalidad en tales condiciones clínicas con un mayor riesgo de hemorragia 13 - 21. El objetivo de este trabajo es proporcionar una revisión actualizada, a través de un análisis sistemático de la literatura existente sobre los ECA publicados sobre la seguridad y la eficacia de la AT para la prevención de la pérdida de sangre posparto.

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31 Efecto de las intervenciones: HPP

32 Efecto de las intervenciones: Necesidad de transfusión de glóbulos rojos

33 Conclusión En resumen, los resultados de nuestro metanálisis documentan la seguridad y la eficacia de la administración profiláctica de AT en la reducción de la pérdida de sangre posparto, la incidencia de HPP y la necesidad de transfusión de sangre en mujeres sometidas a cesárea. Por lo tanto, dada su eficacia para prevenir una de las complicaciones más comunes y graves del embarazo, recomendamos el uso de AT en este entorno clínico. Franchini, M., Mengoli, C., Cruciani, M., Bergamini, V., Presti, F., Marano, G., Pupella, S., Vaglio, S., Masiello, F., Veropalumbo, E., Piccinini, V., Pati, I. y Liumbruno, GM (2018). Seguridad y eficacia del ácido tranexámico para la prevención de la hemorragia obstétrica: una revisión sistemática actualizada y un metanálisis. Transfusión de sangre = Trasfusione del sangue , 16 (4), 329–337. 

34 Gracias