SIGNOS VITALES EN ENFERMERÍA. DEFINICIÓN  Indicadores que son del estado funcional del paciente.  Resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica.

Presentación del tema: "SIGNOS VITALES EN ENFERMERÍA. DEFINICIÓN  Indicadores que son del estado funcional del paciente.  Resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica."— Transcripción de la presentación:

1 SIGNOS VITALES EN ENFERMERÍA

2 DEFINICIÓN  Indicadores que son del estado funcional del paciente.  Resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte de enfermería, y su interpretación adecuada y oportuna ayuda a la enfermera decidir conductas de manejo.

3 CONCEPTO Son las constantes vitales cuantificables o manifestaciones objetivas que se pueden percibir en un organismo vivo en una forma constante y son :  1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto.  2. Frecuencia respiratoria.  3. Tensión (presión) arterial.  4. Temperatura.

4 OBJETIVOS DE ENFERMERIA  Reconocer la relación que existe entre los signos vitales, la actividad fisiológica y los cambios fisiopatológicos  Utilizar la información obtenida como factor determinante para valorar la evolución del cliente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermería  Registro adecuado para mejorar tratamientos  Vigilar con mayor frecuencia estas constantes si el estado del paciente lo requiere

5 IMPORTANCIA DE LA TOMA CORRECTA DE SIGNOS VITALES  Sus hallazgos constituyen una evidencia de vida, estado de salud y pronostico.  Refleja la efectividad en las funciones corporales, circulatorias, respiratorias, nerviosas y endocrinas.  Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo.

6  Reflejan el estado emocional; el miedo, ansiedad y dolor aumentan la actividad cardiaca.  La enfermera(o) debe de conocer e interpretar los valores para detectar cambios.  Debe de tener la habilidad en la toma de signos vitales para asegurar la exactitud del resultado.  Debe conocer los medicamentos prescritos del paciente.

7  En función del estado de salud del paciente, la enfermera(o) colabora con el medico para decidir la frecuencia en la valoración de signos vitales.  Se cumple con el Indicador sobre Registros Clínicos y nota de Enfermería  Se proporciona seguridad y confianza en la atención del paciente.

8 SIGNOS ADICIONALES  La frase “quinto signo vital” usualmente se refiere al dolor; como es percibido por el paciente en una escala de 0 – 10 (síntoma subjetivo y no un signo objetivo) OTROS  Oximetría de pulso  Tamaño de la pupila, igualdad y reactividad a la luz.

9 ¿CUANDO SE VERIFICAN SIGNOS VITALES?  Al ingreso de una institución sanitaria.  Antes y después de un procedimiento quirúrgico.  Antes y después de un procedimiento invasivo.  Antes y después de la administración de determinados medicamentos.  Antes, durante y después de la administración de un paquete globular.

10  Cuando el estado físico del paciente cambia.  Cuando el paciente informa de síntomas no específicos.  En el paciente en estado critico, la monitorización de signos vitales es de forma permanente.

11 OBJETIVOS  Valorar el estado de salud o enfermedad.  Ayudar a establecer un diagnostico de salud.  Conocer las oscilaciones térmicas del paciente.

12 TEMPERATURA  Grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y la termólisis.  Es un procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano en las actividades

13 PRINCIPIOS  El aumento de la temperatura corporal, es una respuesta a un proceso patológico.  La temperatura corporal de afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual, estado emocional y enfermedad.

14 TERMOGENESIS Y TERMOLISIS  Termogénesis: Es el calor producido.  Termólisis: Es el calor perdido.

15 SITIOS DE TOMA DE TEMPERATURA  Bucal  Rectal  Axilar  Inguinal

16 TEMPERATURA CENTRAL O INTERNA  Es aquella que tiene los tejidos profundos del cuerpo tales como en cráneo, tórax, cavidad abdominal y cavidad pélvica ( 37 ° C ).

17 TEMPERATURA SUPERFICIAL  La encontramos en la piel, tejido subcutáneo y la grasa esta se eleva y se disminuye en respuesta al ambiente (20 a 40 °c )

18 ALTERACIONES  Afebril : 37° C (no tiene fiebre)  Hipotermia : leve: 36.4-36 ° c  moderada: 35.9-32.  severa: -32 ° c  Febrícula: 37.6- 37 9° c  Fiebre 38 ° c  Hipertermia + 37.5 ° c

19 VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA  R/N 36.5 ° c – 37.5 ° c  Lactantes 36.5 ° c – 37.0 ° c  Preescolar y Escolar 36° c – 37° c  Adolescentes 36° c – 37° c  Edad adulta 36.5 ° c  Vejez 36 ° c

20 TIEMPO  AXILAS : 3 min a 5 min  ANO : 1 min  BUCAL : 3 min  Región hepática: constante.

21 MATERIAL  Charola con:  Torundas (toallas Alcoholadas), solución antiséptica, termómetros clínicos o de Mercurio, lubricantes, lapicero y hoja de registro.

22 PROCEDIMIENTO:  Para realizar el control de la temperatura axilar, primero se debe inspeccionar la axila valorando presencia de humedad. Si la axila está húmeda, se seca con papel absorbente, sin frotar.  Observar el termómetro (identificando el tipo adecuado, limpieza e integridad).  Colocar el termómetro en la axila en la posición correcta.  Esperar al menos 3 minutos antes de retirarlo.  Leer la temperatura.  Registrar la temperatura en la hoja de curva de signos vitales o en la hoja de enfermería.  Finalmente, comunica los hallazgos al médico o enfermera encargada

23 Etapas de un episodio febril 1º 2º 3º Piel caliente y seca rubor, sed, inquietud, delirio, Hiperpnea, mucosas secas… Escalofrío,,palidez, temblores., siente frío Piel caliente, enrojecida, diaforesis

24 Signos y síntomas según etapa febril 1º Fase2º Meseta3º Fase Subjetivos: -Sensación de frío. - Escalofrío. Objetivos: - Piel fría al tacto. - Piloerección - Piel pálida - Escalofrío visible Subjetivos: - Sens. de calor, sed, úlcera labial, sens. de debilidad, inquietud, somnolencia, cefalea, fotofobia,dolor muscular anorexia, náuseas, vómitos. Objetivos : - Rubor, piel caliente y seca. Sudoración, boca y labios secos, lengua saburral, orina escasa, delirio, convulsión en niños, pérdida de peso, albuminuria. Subjetivos: Se siente mejor, Se queja de calor Objetivos : Se normalizan las fun- ciones corporales, Enrojecimiento de la Piel, caliente, húmeda. Sudación profusa.

25 FRECUENCIA RESPIRATORIA

26 EL SISTEMA RESPIRATORIO Esta formado por un conjunto de órganos que tiene como principal función llevar el oxigeno atmosférico hacia las células del organismo y eliminar del cuerpo el dióxido de carbono producido por el metabolismo celular.

27 ORGANOS QUE FORMAN EL SISTEMA RESPIRATORIO  CAVIDAD NASAL  FARINGE  LARINGE  TRAQUEA  BRONQUIO  PULMONES V.R.ALTAS V.R. BAJAS

28 PULMONES  Órganos centrales del sistema respiratorio donde se realiza el intercambio gaseoso.  El resto de las estructuras actúan como conducto para que pueda circular el aire inspirado y espirado hacia y desde los pulmones, respectivamente.  Por su contacto con la faringe la cavidad bucal permite la entrada del aire a las vías respiratorias aunque no forme parte del sistema respiratorio.

29 DIAFRAGMA  Musculo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal y que al contraerse ayuda a la entrada de aire a los pulmones  La constituyen el conducto alveolar, saco alveolar y los alveolos

30 HEMATOSIS  Es el intercambio de oxigeno y de dióxido de carbono dentro de los alveolos pulmonares.

31 PULMONES La principal función de los pulmones es establecer el intercambio gaseoso con la sangre PULMON DERECHO: Es algo mayor que el izquierdo y pesa alrededor de 600 gramos, tiene tres lóbulos superior, medio e inferior. PULMON IZQUIERDO: Pesa cerca de 500 gramos, tiene dos lóbulos uno superior y otro inferior.

32 INSPIRACIÓN  Se contrae el diafragma, los músculos intercostales y los pectorales menores.  La cavidad torácica se expande.  Los pulmones se dilatan al entrar aire oxigenado.  Tras la inspiración, el oxigeno llega a los alveolos y pasa a los capilares arteriales.

33 ESPIRACIÓN  El diafragma, los músculos pectorales menores y los intercostales se relajan.  La cavidad torácica se reduce en volumen.  Los pulmones se contraen al salir aire desoxigenado.

34 FRECUENCIA RESPIRATORIA  Es la cantidad de veces, por minuto que se realiza un ciclo respiratorio, es decir una inspiración seguida de una espiración.

35 VENTILACIÓN Nos referimos al movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones. -Hiperventilación: Es cuando existe una respiración muy profunda y rápida. -Hipoventilación: Es cuando existe una respiración muy superficial.

36 VALORES NORMALES DE LA RESPIRACIÓN Recién nacido: 30-40 a 60 x minuto Preescolar: 30 a 35 x minuto Escolar: 25 x minuto Adulto: 16 a 20 x minuto Vejez: 14 a 16 x minuto.

37 RESPIRACIÓN OBSERVADA POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA.  Costal (torácico): Se involucra a los músculos intercostales externos y otros músculos accesorios como:  Esternocleidomastoideo (movimientos del pecho hacia arriba y hacia abajo)  Diafragmática (abdominal): involucra principalmente la contracción y relajación del diafragma.

38 VALORACIÓN  FRECUENCIA: Número de respiración en una mitad de tiempo.  PROFUNDIDAD: se determina con la observación del movimiento del pecho (es la mayor o menor expansión en los diámetros torácicos según el volumen del aire inspiración).  SUPERFICIALES: Implican el intercambio de un pequeño volumen de aire y habitualmente el uso mínimo del tejido pulmonar.

39 ALTERACIONES APNEAS: Breve periodo durante el cual cesa la respiración. BRADIPNEA: lentitud anormal de la respiración. CHEYNE STOKES: Respiración rápida y profunda seguida por apnea e hiperventilación. EUPENEA: Respiración con frecuencia y ritmos anormales. DISNEA: Dificultad para respirar o respiración dolorosa.

40 HIPERPNEA: Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios. (ejercicio) KUSSMAUL: Respiraciones rápidas profundas y sin pausas y de gran frecuencia. ORTOPNEA: Incapacidad de respirar cuando se esta en posición horizontal. POLIPNEA: Condiciones en que se aumenta la frecuencia respiratoria. TAQUIPNEA: Rapidez excesiva de la respiración en los movimientos superficiales. mayor de 20 x min

41 SATUROMETRÍA Evaluación de los procesos de difusión y perfusión a través de la medición de la saturación de oxigeno de la sangre arterial. El O2 se fija a la Hg El % de Hg unida al O2 en las arterias es la (SaO2). SaO2 = 95 – 98 %

42 FACTORES QUE AFECTAN LA SaO 2  Hipotermia en la zona de valoración.  Vasoconstrictores farmacológicos (adrenalina, dopamina).  Hipotensión.  Edema periférico.  Ictericia.  Movimiento del paciente.  Disminución de las pulsaciones arteriales.

43 CICLO CARDIACO  Sístole en este periodo, la contracción de los ventrículos hace aumentar la presión dentro de estos generando la apertura de las válvulas aortica y pulmonar la sangre sale de los ventrículos hacia la circulación general.

44  Diástole periodo de llenado de las cavidades auriculares y ventriculares.  En esta fase las válvulas mitral y tricúspide se abren y el 70% de la sangre de las aurículas pasa a los ventrículos en las arterias coronarias.

45  El complejo eléctrico puede ser medido mediante un grafico en el electrocardiograma que muestra la actividad eléctrica de aurículas y ventrículos.

46 PULSO  DEFINICIÓN:  Dilatación rítmica de una arteria producido por un aumento de sangre impulsada hacia el interior de un vaso por la contracción miocárdica.

47 ELECTROCARDIOGRAMA(ECG) Registro de la actividad eléctrica del corazón Onda P: despolarización de las aurículas Segmento PQ: retardo del impulso eléctrico en el nódulo auriculoventricular Onda QRS: despolarización ventricular Onda T: repolarización

48 RITMO  Es el intervalo de tiempo entre una pulsación y otra.  Cuando existe arritmia es interrumpido por un latido inicial tardío o perdido (ECG).

49 FRECUENCIA (velocidad)  El numero de sensaciones de pulso en un minuto.  Anormalidades : taquicardia (mayor de 100 x min en adultos) bradicardia (menor de 60 x min en adultos).

50 TAQUICARDIA:  FISIOLÓGICA  Ansiedad  Ejercicio.  PATOLÓGICA.  Fiebre.  Infección.  Shock.

51 BRADICARDIA:  FISIOLÓGICA:  Atletas.  PATOLÓGICAS.  Alteración en la conducción.  Intoxicación medicamentosa.

52 RANGOS DE ACUERDO A EDAD  R/N130-140- 160 / min  Lactante120 -160 / min  Preescolares80 – 110 / min  Escolar75 – 100 /min  Adolescentes60 – 90 / min  Adultos 60 – 100 / min  Vejez

53 AMPLITUD O VOLUMEN  Refleja el volumen de sangre eyectado contra la pared arterial durante la contracción ventricular  Fuerte  Débil  Imperceptible

54 IGUALDAD  Deben valorarse los pulsos a ambos lados del sistema vascular periférico  Para comparar las características de cada uno (enfermedades trombóticas, disección aórtica)  Todos los pulsos simétricos pueden valorarse simultáneamente a excepción de la carótida.

55 SITIOS PARA TOMAR EL PULSO  Sien (temporal)  Cuello (carotideo)  Parte interna del brazo (humeral)  Muñeca (radial)  Parte interna del pliegue del codo(cubital)  En la ingle (femoral)  En el dorso del pie (pedio)  En la tetilla izquierda de bebes (apical)  En urgencias medicas (radial y carotideo)

56 PULSO APICAL  Se ausculta en el quinto espacio intercostal de 5 a 7 cm a la izquierda del esternón justo por debajo del pezón izquierdo

57 FOCOS CARDIACOS  Foco aórtico: segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha, se escucha a la aorta descendente.  Foco pulmonar: segundo espacio intercostal, línea paraesternal izquierda, lugar donde se escuchan los ruidos de la válvula pulmonar.  Foco aórtico accesorio o de Erb: se encuentra debajo del foco pulmonar, zona que se caracteriza por permitir apreciar de mejor forma los fenómenos acústicos valvares aórticos.

58  Foco tricuspídeo: Apéndice xifoides o en el borde paraesternal izquierdo existe mayor contacto con el ventrículo derecho.  Foco mitral o apexiano: Quinto espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda, se escuchan los ruidos generados por la válvula mitral, debido a la posición que tiene el ventrículo izquierdo de mayor contacto con la pared costal.

59 PARAMETROS ELECTROCARDIOGRAFICOS NORMALES EN PEDIATRIA. EDAD FRECUENCIA CARDIACA 0-7 días95-160 1-3 semanas150-180 1-6 meses110-180 6-12meses110-1701 1-3años90-150 4-5años65 -135 6 -8 años60-130 9- ll años60-110 12-16años60-110 > 16años60-100

60 PRESIÓN Y / TENSIÓN ARTERIAL  Fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias a medida que fluyen por ella.

61 PRESION ARTERIAL  SISTOLICA: Es la presión de la sangre que resulta de la contracción de los ventrículos, ósea la presión en la parte mas alta de la onda sanguínea.  DIASTOLICA: Presión en el momento en que los ventrículos están en reposo, es la presión mínima que existe en todo momento en el interior de las arterias.  MEDIA: Diferencia entre la presión sistólica y diastólica

62 SITIOS PARA TOMAR LA PRESIÓN  Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo)  Arteria femoral  Arteria poplítea  Arteria tibial

63 VALORES NORMALES  R/N sistólica es de 40 mm hg  Al año de 80 mm hg  A los 10 años de 80 a 90 mm hg  Mas de 10 años de 110 mm hg  La presión diastólica no rebasa los 60-80 mm hg  Adulto valor limite normal 140/90 mm hg (basal)

64 Pruebas de Laboratorio

65

66 QUÍMICA SANGUÍNEA  Prueba Sanguínea para verificar el funcionamiento de los riñones, hígado. Niveles de glucosa, colesterol, calcio y niveles de electrolitos.

67 VALORES NORMALES Glucosa: 70 – 115 mg/dl BUN (urea): 19-36 mg/dl Creatinina: 0.5 -1.3 mg /dl 0.4-1.1 mg/dl Ácido Úrico: 3.4-7.2 mg/dl 2.6-6.0 mg/dl Colesterol: 140-200 mg/dl 140-180mg/dl Triglicéridos: 45-179mg/dl Bilirrubina: BT: 02 a 1.3 mg/dl BD: 0.04 mg/dl BI: 0.20-1.3 mg/dl Albumina: 3.5 a 5.0 g/100ml

68 Globulinas: 2.3 a 3.5 g/dl Proteínas Totales: 6 y 8 g/ml Amilasa: 60 a 150 U/l Lipasa: 0-160 U/l Cloro: 95-105 mEq/l Sodio: 136-145 mEq/l Potasio: 4.0-5.4 mEq/l Fósforo: 4.5-5.5mg/dl 2-4.3 mg/dl

69 Magnesio: 1.7-2.1 mg/dl 1.6-2.6 mg/dl Osmolaridad: 280-300 mOsm/kg Hierro: 80-180 µg/dl 60-160 µg/dl CO2: 23-29 mEq/l

70 BIOMETRÍA HEMÁTICA Glóbulos Rojos: 4.3 -5.9 millones /ml Hemoglobina: 12.5-17 gr/l Hematocrito: 43-49% glóbulos Plaquetas o trombocitos: 130-450 mil/ml Leucocitos: 4000 - 100000/ml Neutrófilos: 2.0 y 7.5/ml Linfocitos: 1000 y 4000/ml

71 Tiempos de coagulación y/o Tromboplastina  Prueba sanguínea que mide el tiempo que tarda en formarse un coágulo en una muestra de sangre.  Un coágulo es una masa espesa de sangre que produce el organismo para sellar escapes de sangre a través de heridas, cortes o roces a fin de evitar un sangrado excesivo.

72 APTT Tiempo Parcial de Tromboplastina activada: Normal 25-34 seg TP Tiempo Protrombina ó Tiempo de Tromboplastina Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %) ACT (Tiempo Coagulación Activado): Normal 120-150 seg. Tiempo de Hemorragia o sangría: Normal 2-6 min TT (Tiempo trombina): 13-18 seg

73 GASOMETRÍA ARTERIAL  Presión parcial de oxígeno (P0 2 ): 86-107 mm HG  Presión parcial de C0 2 (PC0 2 ): 36-45 mm Hg  C0 2 total atribuible: 25-27 mmol/l  Saturación oxihemoglobínica 95-99%  pH: 7,37-7,45  Bicarbonato actual: 21 mmol/l  Exceso de base: ± 4 mmol/l

74 Bibliografía:  Cruz, H.A Calderón X.(2016) El corazón y sus Ruidos Cardiacos Normales, Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, Vol.59 No. 2.  López, J.B (2008) Cuidados Auxiliares básicos de Enfermería, Ed Vértice, España.  Jaime,JC. (2012) Hematología: la sangre y sus Enfermedades, Mc Graw-Hill.