ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS: OFIDISMO Dr. Darío Zavala Bandán HNERM.

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1 ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS: OFIDISMO Dr. Darío Zavala Bandán HNERM

2 OFIDISMO Serpientes = ofidios

3 Serpientes de Importancia Médica FAMILIA VIPERIDAE : 1. 2. 3. Genero Bothrops Genero Lachesis Genero Crotalus FAMILIA COLUBRIDAE FAMILIA ELAPIDAE Genero Micrurus FAMILIA HYDROPHIDAE

4 Sonlas4FamiliasdeSerpientesdeimportanciamédicaenel mundo: 1.FamiliaElapidae:PresenteenPerú,Género Micrurus particularmente. 2.Familia Viperidae (Víboras) Destaca mucho en el Perú: Donde destacan 3 géneros:  Genero Bothrops: El mas importante en los casos de Ofidismo en el Perú  Genero Lachesis  Genero Crotalus 3.Familia Colubridae (Cobras): Africa, India FamiliaHydrophidae(SerpientesMarinas): Corales,en Australia. Sedicequeposeeelvenenomaspotentedel mundo. No se encuentran en Perú. Se enfoca hacia la Familia Viperidae

5 Características de las serpientes venenosas

6  Se deben reconocer si la serpiente es venenosa o no lo es.  La mayoría de serpientes son No-venenosas.  Es importante reconocer si son o no venenosas, ya que el paciente puede venir con la serpiente que le mordió, y se debe reconocer por la apariencia si lo son o no. Características a simple vista de la Familia Viperidae  Mirar Ojos: Generalmente (no siempre), la mayoría de serpientes Viperidae tienen la pupila en forma lineal (vertical). Las no venenosas (generalmente) tienen forma circular. Haciendo una comparación con las mascotas, las pupilas de los ojos de los gatos por las mañanas lucen verticales y en la noche circulares.  Poseen Fosas nasales, pero por encima de ellas hay una estructura parecida a su nariz, pero es un Órgano Termorreceptor o Foseta Lateral: por allí la víbora capta el calor que irradia la presa (ratón); pueden ver el calor. Es un órgano típico de la Familia Viperidae (generalmente)

7 La foseta lateral, organo termoreceptor, situado entre el ojo y la nariz, indica con seguridad que la serpiente es venenosa, y es hallado en las serpientes del genero bothrops, lachesis y crotalus. Ademas, los dientes inoculadores son bien desarrollados, moviles y ubicados en la mandibula superior

8 Observar:  Ojos  Nariz  Órgano Termorregulador o Foseta Lateral.  Si se abre la boca de una Serpiente de la familia Viperidae, se encontrará un colmillo acanalado retráctil.  Las Serpientes No Venenosas (generalmente) tienen una pupila que no es hendida (es circular), no tienen Foseta Lateral, y al abrir la boca el colmillo es pequeño, insignificante. ***Salvo una excepción: la serpiente de la familia Elapidae, que luce como una no-venenosa, pero en realidad si lo es (es rara). Posee anillos de colores.

9  Colmillo acanalado retráctil.  Típico de las serpientes de la Familia Viperidae

10 No venenosasvenenosas s Con anillos de colores Cola lisa Cola con escamas erizad a Cola con cascabel Foseta lateral

11 Si el paciente atacado trae la serpiente muerta: 1.Ver sus ojos (vertical o circular) 2.Ver Foseta Lateral, y si es que tiene:  De acuerdo a esto es de la Familia Viperidae y puede ser del género Bothrops, Lachesis y Crotalus  Y si es que no tiene Foseta lateral, seguramente puede ser No-Venenosa.  Pero si tiene anillos de colores, es la excepción: Elapidae Micrurus, que es Venenosa. De esta manera se puede tener una idea aproximada si es que el caso se trata de un accidente Ofídico.

12 Bothrops 96% Lachesis 3% Crotalus 1% Total = 12,230 Fuente: ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ZOONOSIS Estadísticas Nacionales: DISTRIBUCION DE ACCIDENTES POR ANIMALES OFIDICOS GENEROS DE SERPIENTESPERU1998-2003 De todas las serpientes, el género Bothrops ocupa el primer lugar en causantes de Accidentes Ofídicos en el Perú.

13 Bothrops atrox: o llamado Jergon

14  La especie Atrox, Bothrops atrox, es la causa mas frecuente de Ofidismo en el Perú.  En algunas partes es conocido como Jergón.  Su distribución es propia de la región de la Selva, pero también de departamentos que tienen zonas de selva, como:  Oxapampa – Pasco  Tingo María – Huánuco  Moyobamba – San Martín  Satipo, Chanchamayo-Junin  La Convención – Cuzco.  La extensión de la serpiente es amplia.  Se confunde con el entorno porque es una serpiente rastrera, que anda en el suelo, se confunde con los troncos, no anda colgada, va por el suelo.

15 dolor, ampollas y necrosis  Presencia de proteasas, fosfolipasas, hialuronidasas (disuelven tejido) en el veneno que promueven liberación de mediadores de inflamacion  Puede llevar a isquemia y necrosis.  Activacion de los factores de coagulacion (factor X, protrombina y trombina) convirtiendo el fibrinogeno en fibrina  Estas acciones provocan un estado de coagulacion permanente en la sangre que lleva al consumo secundario de los factores de coagulación.  Secundarias al daño en el endotelio vascular por toxinas hemorragiparas.  El consumo de factores de coagulación provoca sangrado por incoagulabilidad, semejante a un CID.  Conclusión: el paciente empieza a sangrar, no solo en la zona de la mordedura, sino también en forma sistémica. COAGULANTE HEMORRAGICA Accidente Botropico: Acciones de Toxina PROTEOLITICA  Lesioneslocales:edema,flogosis,

16 El veneno/toxina posee acción:  Proteolítico  Hemorrágico  Coagulante.  SimilaralatoxinadeLoxoceles, perolamordida es pequeña, se desarrolla en forma cutánea/local mayormente.  Mientras que la toxina de esta serpiente tiene afectaciones sistémicas severas.

17 Cuadro Clínico Manifestaciones locales: 1.Dolor intenso y urente de inicio: dolor muy intenso. 2.Edema,flogosisprogresivo: acompañainmediatamente pocosminutos,notrascurren varias horas 3.Equimosis en lugar de mordedura (posteriormenteporacción hemorrágicade la toxina) 4.Vesiculasybulashemorrágicas (pordestruccióndetejidospor acción proteolítica de las toxinas) pro- 5.Necrosis(poracción coagulante de la toxina) Manifestaciones sistemicas Elvenenoseabsorbeporvia linfática y puede provocar: adistancia: epistaxis, se1.Hemorragias engingivorragia, hematuria 2.Fiebre,malestar, vomitos: nauseas Respuesta Inflamatoria Sistémica 3.Diaforesis,hipotension, shock (falla renal) 4.Oligo anuria Es una toxina muy mortal. Pasa a torrente sanguíneo produciendo manifestaciones sistémicas

18  Mordedura de serpiente.  Piernas edematizadas.  Eritema, Flogosis.  Destrucción de tejidos.

19 Flictenas hemorrágicas Necrosis de partes blandas  Áreas de Ampollas, Flictenas.  Secreción y edema

20 Bothrops pictus Bothrops roedingeri Descritos en la Costa.  EnLima,enlasLomasdeLachay abudan el Bothrops roedingeri. En las ZonasdelCono Carabayllo;enlas Norte:Comas, ZonasdelCono Sur: Villa Maria del Triunfo: Casos del Bothrops roedingeri.  EnlosVallesInterandinos: SantaEulaliase Chosica, encuentra frecuentemente Bothrops pictus. Afortunadamenteesunatoxinamas inocua, de menor peligro que el del atrox

21 Familia Viperidae: Género Bothriopsis (víboras arborícolas) B. albocarinata B. bilineata (*) B. oligolepis (*) B. peruvianus (*) B. taeniata (*) B. schelegelii  EstaesotraespeciedelGénero Bothriopsis, habitan dentro de la Selva.  La toxina es muy peligrosa, semejante a ladel atrox,peroes unaserpiente arborícora (frecuenteenTurismode aventura)

22 Familia Viperidae: Género Lachesis Lachesis muta muta : SHUSHUPE

23  Ahora veremos al Género Lachesis.  Conlaespecierepresentante:Lachesis muta muta.  Conocida por la gente de la selva como “Shushupe”, que es una serpiente propia de la llanura amazónica.  Por ser mas grande, inocula mas veneno al momento de morder. De aquí que el cuadro es mas agresivo que el de Género Botrox porque inocula mayor toxina.  Afortunadamente la frecuencia es baja.

24 Accidente lachesico El veneno tiene una acción semejante al bothropico: proteolítica, hemorrágica y coagulante. El cuadro clínico también semejante, con presencia de edemas, flogosis, vesículas y ampollas. La cantidad de veneno inoculada por este genero es mucho mas letal comparado con bothrops.

25 Familia Viperidae: Género crotalus Crotalus durissus ssp. (terrificus, colilleniatus): conocido comúnmente como Serpiente de Cascabel  Posee en la cola una estructura que es especializada en sonar(cascabel)  En el Perú se describe esta especie en el Sur: en la zona de la Selva de Puno, en la zona de Madre de Dios.  Frecuentes en Estados Unidos.  Reportes escasos en el país. Su acción del veneno es completamente diferente, este tiene repercusión en el SNC.

26 Accidente por Crotalus 1.Compromiso neurologico: por el bloqueo neuromuscular, se produce ptosis palpebral, oftalmoplejia, diplopia y falla de acomodacion, (fascie miastenica) dificultad de deglucion por paralisis palatina. Puede haber falla respiratoria 2.Compromiso muscular: mialgias intensas 3.Renal:mioglobinuria, taponamiento renal 4.Hemorragicas: menos frecuente Veneno con tres acciones 1.Neurotoxica: por la crotoxina, que actua a nivel presinaptico inhibiendo la liberacion de acetilcolina, provocando bloqueo neuromuscular y paralisis 2.Miotoxica: destruccion de las fibras musculares o mionecrosis, provocandorabdomiolisis, liberación de mioglobina y daño renal. 3.Coagulante: semejante al veneno bothropico

27 Accidente por Crotalus  Ptosis Palpebral  Hemoglobinuria

28 Familia elapidae: genero micrurus: M. annellatus M. filiformis M. hemprichii (*) M. kalrschmidt M. langsdorfi M. lemniscatus (*) CORALILLO SERPIENTE DE CORAL NACA NACA  Aspecto de Serpiente No-Venenosa:  En el Perú es mas frecuente la del género Micrurus.  Es fácil de reconocer por su aspecto de anillos de colores.  Le dicen Coralillo, Naca Naca o Serpiente de Coral.

29 Accidente por micrurus Latoxinaesfundamentalmente neurotoxica Compite con la acetilcolina por los receptores post sinapticos de la union mioneural (semejante al curare). No hay mioglobinuria es rara, pero se ha descrito en el Perú El compromiso local de la mordedura es mas discreto, pero predomina un compromiso neurológico semejante al envenenamiento crotalico.

30 Tratamiento General Objetivosdel tratamiento: 1. Disminuir absorcion veneno la del (medidas generales basicas) 2.Neutralizar la accion delveneno(por Enconclusión:segun frecuencia 1.Genero Bothrops, la especie Bothrops atrox es de lejos la mas frecuente en el Perú. 2.Genero Lachesis, el Lachesis muta muta o “shushupe”, está en segundo lugar. 3.Genero Crotalus 4.FamiliaElapidae,laespecie Elapidae micrurus mediodelantidoto: suero antiofidico)

31 Medidas generales ante accidente ofidico  No aplicar torniquetes ( empeora la isquemia ), no realizar cortes (empeora la hemorragia y la proteolisis ) no succionar veneno  No aplicar hielo, corriente electrica o emplastos Christian Almóguer

32 1. Primero debe llegar el paciente con la mordedura sospechosa. 2. Luego, identificar si fue una mordedura por una serpiente venenosa. 3. Disminuir la absorción de veneno, cuánto menos veneno se absorba es mejor para el paciente. 4. El veneno que ya se absorbió debe neutralizarse: con el suero antiofídico, de manera rápida, lo mas pronto posible. Elpuntomasimportantedelasmedidasgeneraleses:INMOVILIZARAL PACIENTE.  El paciente intranquilo y desesperado provoca mayor absorción del veneno, por la agitación, estimulación, mayor circulación, mayor drenaje linfático.  Inmovilizar el área de la mordedura: con una férula y vendaje si es posible.  Esto permite que el veneno se absorba lentamente.  Lavar la zona con agua y jabón: de ese modo es posible eliminar algo de toxina que aún no se haya absorbido. De paso se evita algún infección agregada  Llevarlo al centro de salud mas cercano para la aplicación del antídoto.  Hidrataralpaciente:podríaprovocarsehipotensiónyshock por la desesperación.

33 No se recomienda: Aplicar torniquete con el objetivo de que “el veneno no pase”: el veneno tiene acción pro-coagulante, lleva a isquemia. Al hacer el torniquete, se agrava la isquemia y se puede necrosar el brazo del paciente. Se podría recomendar en venenos de Cobras (que no hay en el Perú), ya que esas toxinas no provocan isquemia. NO Realizar cortes para extraer el área de mordedura: el veneno es hemorrágico, un corte provocaría un estado de hemorragia. Succionar el veneno: el veneno se absorbe por mucosas también. No se aplica hielo, ni emplastos, ni sangre de mono, no se aplica nada

34 SueroAntiofídico  Distribuidoprincipalmenteen las zonas de riesgo.  Es heterólogo, elaborado a través del suero del caballo  Elaborados en nuestro pais por el Instituto Nacional de Salud (INS)  Preparado a base de suero equino, conteniendo inmunoglobulina G, por lo que lleva el riesgo de reacciones alergicas a este.  Su presentacion es en frascos de 10 ml liquido y debe almacenarse entre 4 a 8 ºC.  Hay sueros distintos para cada Género

35 ADMINISTRACI ON Debe aplicarse via EV diluido en 500cc de dextrosa al 5% o ClNa9%o en 30 a 60 min ( en niños en 100cc ) Se debe aplicar de 1 a 4 viales según la magnitud del accidente: 1.La mayoria de serpientes inyecta de 30 a 40 mg de veneno por mordedura. 2.Un vial de suero neutraliza 25 a 40 mg de veneno. 3.El genero lachesis inyecta mayor cantidad de veneno que bothrops. Debe ser aplicado rapidamente en las primeras 24 h (ideal dentro de las 6h post accidente)y en una sola vez.

36 Efectos Adverso del Suero Antiofidico Reacciones pirogenas : Reaccion anafilactica: Enfermedad del suero no es necesario administrar el suero antiofidico si el accidente es secundario a una serpiente no venenosa o si no hubo ingreso de veneno.

37 Medidas complementarias Vacuna antitetanica Uso de antibioticos ¿Uso de corticoides? Tratamiento quirurgico: sindrome compartamental Trafusion sanguineas y/o factores de coagulacion Uso de dialisis en falla renal refractaria ( sobre todo en accidente por crotalos ) Uso de ventilacion mecanica y neostigmina en accidentes por crotalus y micrurus (neurotoxicidad del veneno) Lo pasó

38 Pregunta: ¿Seusaalgoadicionalaltratamientodelsuero Antiofídico? ¿Antibióticos, corticoides, antiinflamatorios? Respuesta  Sí. No solo se da el suero.  Pero la cavidad oral de la serpiente está llena de bacterias. Puede haber una infección agregada por lo cual se dan antibióticos.  Se ha descrito la presencia de Clostridium tetani, por eso se debe poner un suero antitetánico.  El uso de los corticoides es controversial, no se ha demostrado el beneficio.  Sobre el uso de Antiinflamatorios, tiene sentido, pero se puede provocar una hemorragia por su intervención en la vía de la Ciclooxigenasa. Se usan según el contexto, no está prohibido su uso.