Maduración Cervical Inducción y Conducción del Parto

Presentación del tema: "Maduración Cervical Inducción y Conducción del Parto"— Transcripción de la presentación:

1 Maduración Cervical Inducción y Conducción del Parto
Warren Jiménez Gutiérrez Ginecoobstetricia Hospital de las Mujeres Jefe Clínica. Serv Emergencias

2 Anatomía y Fisiología del cuello uterino
Cuello uterino: formado por tejido conectivo con 5 % a 15 % de músculo liso. Estas fibras musculares son dependientes de ¨ambientes¨ hormonales más que del estiramiento ( Ley de Starling ) para presentar fuerza contráctil.

3 Composición del cuello uterino
El cuello uterino es la única válvula que se encarga de mantener la gestación dentro del útero. Cualquier alteración de dicha válvula dará problemas en la gestación. Su longitud es de 3 – 5 cm, y de 2 – 3 cm al término del embarazo.

4 Componentes del cuello uterino
1. Matriz extracelular Colágeno: Principal componente de la matriz extracelular y principal responsable de la rigidez del cuello uterino. 70 % colágeno tipo I 30 % colágeno tipo II Forman una triple hélice de colágeno con lisina oxidasa, cobre y vitamina C. Diferentes colagenasas destruyen las fibras de colágeno en la labor de parto. Elastina: Componente de la matriz extracelular encargado de la elasticida del cérvix. Su metabolización corre a cargo de elastasas.

5 Componentes del cuello uterino
Matriz extracelular Decorin: Proteingluconato sintetizado por lo fibroblastos, cuya concentración aumenta con la edad gestacional y que parece ejercer papel fundamental en la dispersión de fibras de colágena. Acido Hialurónico: Glucosaminoglicano Que aumenta su concentración en el embarazo. Absorbe agua y ayuda a reblandecer el cuello uterino.

6 Componentes del cuello uterino
2. Componente Celular. Fibroblastos: Encargados de la síntesis de la matriz extracelular y células inflamatorias, macrófagos y neutrófilos, que sintetizan mediadores de inflamación

7 Historia Existe el conocimiento de que ya en la era hipocrática se practicaba dilatación artificial del cuello uterino con el uso de un instrumento que funcionaba por medio de un tornillo. Celso en el Siglo I ( d.c ), introduce el uso de la dilatación digital Soranos, en el siglo II (d.C.), utiliza esponjas o papiros. Vuillet, utiliza gasa iodofórmica Sloan, en 1836, inicia la dilatación higroscópica del cuello uterino mediante el uso del tallo de laminaria.

8 Otros métodos descritos:
Uso de electricidad. Acupuntura. Masaje de mamas. Masaje uterino. Agua caliente. Duchas vaginales con agua carbonatada. Inserción de bujías, sondas y balones entre las membranas ovulares y pared uterina. Inyecciones intramnióticas de soluciones hiperosmolares o hipertónicas. Utilización de purgantes con aceite de ricino. Administración de quinina y calcioquina. Inyección de extracto de pituitaria.

9 Criterios a cumplir Método cómodo. Barato. Indoloro.
Sin efectos secundarios. Sin alteraciones fetales. Eficaz. Predecible.

10 Definiciones Trabajo de parto: El parto sucede cuando interactúan factores maternos y fetales que tienen en común aumentar la contractibilidad del útero dada, por el aumento de la sensibilidad a la oxitocina y prostagladinas que afectan al tejido conectivo del cérvix permitiendo su dilatación. Conducción del TDP: intervención designada para acelerar el TDP.

11 Definiciones Maduración Cervical
La Maduración Cervical, es el procedimiento dirigido a facilitar el proceso de reblandecimiento, borramiento y dilatación del cuello uterino.

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13 Requisitos para una maduración cervical
Test de Bishop menor de 6 puntos. Tener una causa adecuada para maduración. Revisar adecuadamente Historia Clínica. ( EG-Paridad-Antec de cesárea previa- contraindicaciones de parto vaginal. ) Evaluar pelvis- tamaño fetal. Valorar presentación fetal y condiciones cervicales. Evaluar estado de membranas. ( íntegra o rotas ) Hacer monitoreo fetal previo para ver bienestar fetal. Dinámica uterina. Informar a la paciente y firmar consentimiento informado.

14 Métodos para maduración cervical
Métodos NO Farmacológicos o mecánicos Métodos Farmacológicos

15 Métodos NO Farmacológicos o mecánicos
Los métodos no farmacológicos para la maduración cervical consisten en la maduración y dilatación del cuello uterino a través de la presión mecánica y el aumento de la producción endógena de prostaglandinas.

16 Métodos NO Farmacológicos
Colocación de catéter endocervical. ( Sonda Foley ) Colocación de espéculo y pinza de Pean. Introducción de Sonda Foley # 16 a través de canal cervical. Inflar el balón con 30 cc de solución fisiológica. Fijar sonda en muslo de la paciente a tracción. Monitorizar F.C.F y Dinámica uterina cada minutos. Cada 2 – 4 hrs se realiza suave tracción de sonda y se fija otra vez.

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20 DILATADORES HIGROSCOPICOS

21 Entre los dilatadores osmóticos sintéticos: l
Lamicel, que es una esponja polimérica de alcohol polivinílico distensible, humedecida en 450 g de sulfato de magnesio, que actúa principalmente por fuerza osmótica. Dilapan, compuesto por un copolímero de poliacrilonitrilo hidrópico, que logra mayor dilatación cervical en menor tiempo.

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23 Maniobra de Hamilton Introducción de un dedo a nivel del Orificio Cervical Interno. Movimiento del dedo a 360 ° , para despegar el polo inferior de la bolsa. Liberación de prostaglandinas.

24 Separación de las membranas. Maniobra de Hamilton:
Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48 horas. Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros métodos de inducción del parto. No se asocia a infección materna ni neonatal. Molesta a la madre durante la realización.

25 Métodos Farmacológicos
( Prostaglandinas ) Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico: Prostaglandinas E1 ( PGE1 )– Misoprostol-Cytotec-Misofar. Prostaglandinas E2 ( PGE2 ) Dinoprostona-Propess-Prepidil Gel. Cambios histológicos en el tejido conectivo cervical Disolución de las haces de colágeno. Aumento del contenido hídrico en cérvix

26 Complicaciones y efectos adversos de las prostaglandinas
Frecuentes Poco frecuentes Raros Hipertonía uterina. Taquisistolia. Hiperestimulación uterina. Hipotensión. Taquicardia. Náusea. Vómitos. Diarrea. Pérdida de bienestar fetal. Ruptura uterina. Cuagulación intravascular Diseminada.

27 Contraindicciones para el uso de prostaglandinas
Trabajo de parto instaurado. Administración simultanea de oxitócicos. Multiparidad ( => 4 partos ) Contraindicación de parto vaginal. Antecedente de hipersensibilidad a prostaglandinas. Cardiopatía moderada o grave.

28 Precauciones para el uso de prostaglandinas
Hemorragia uterina de causa desconocida. Glaucoma. Asma. Patología pulmonar, renal o hepática. Epilepsia. Cesárea anterior. Sobredistención uterina. ( polihidramnios, macrosomía y embarazo múltiple

29 Prostaglandina E1- ( Misoprostol-Cytotec )
Administrado por V.O. ( 50 mcg c/4 hrs ) es tan eficaz como la dinoprostona ( PGE2 ) para inducir el parto. Las tasas de hiperestimulación son similares a las mujeres en que se usa la PGE2. Paciente debe firmar consentimiento informdo.

30 Prostaglandina E1- ( Misoprostol-Cytotec )
Dosis: 50 mcg V.O. c/4 hrs. o 25 mcg V.V. c/4 hrs. Dosis máxima: 4 dosis. Monitorización Basal: Antes de dar medicación monitoreo fetal. Monitorización posterior: Después de primera dosis se monitoriza F.C.F. y Dinámica Uterina durante 30 – 60 minutos.

31 Misoprostol (Cytotec / Searle)
Análogo sintético de las prostaglandinas E1. Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas. Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino. FDA – 2002: Aprueba el uso de misoprostol para inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

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33 Generalidades Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg.
Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y fiebre. No se ha determinado las dosis tóxicas Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulación uterina. Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y el parto.

34 Uso en muerte fetal Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre. Dosis: 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%. Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: Dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.

35 Misoprostol (Cytotec / Searle)
NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas. Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina. Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuación de su uso.

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37 Prostaglandina E2- ( Propess - Dinoprostona )
Método de maduración cervical de elección. Consta de una base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona. Se liberan 0.3 mg/h en mujeres con bolsa íntegra y 0.4 mg/h en bolsa rota. Se conserva medicamento en congelador. Dosis máxima: 10 mg/ horas.

38 Prostaglandina E2- ( Propess - Dinoprostona )
Monitorización basal: Antes de aplicación se debe monitorizar la F.C.F., la actividad uterina y valorar Bishop. Monitorización posterior: Después de aplicación de dosis se monitoriza F.C.F. y Dinámica Uterina durante 30 – 60 minutos y luego cada 6 – 8 horas

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41 Retiro de la Prostaglandina E2
Se extraerá el dispositivo vaginal de dinoprostona ( PGE2 ): Si hay dinámica uterina importante. Taquisistolia. ( más de 5 contracciones en 10 minutos ) Hiperestimulación uterina. Hipertonía. ( contracción uterina mantenida por más de 2 minutos ) Sospecha de pérdida de bienestar fetal. Evidencia de efectos sistémicos en la madre.

42 Beneficios uso de PGE2 Parto vaginal en menos de 24 horas.
Reducción en la frecuencia de cesáreas. Reducción en el uso de analgesia peridural. Menor cantidad de cesáreas. Menor incidencia de hemorragias. Menor cantidad de transfusiones. Menor cantidad de monitoreos. Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado.

43 Reacciones adversas de las PGE2
Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas, vómitos. Broncospasmo: Por su efecto en la musculatura lisa Fiebre: Por acción en los centros hipotalámico termorregulatorios. Alteraciones de la Presión Arterial. Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o taquicardia.

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48 Inducción Definición. La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, antes del comienzo del parto espontáneo, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal, cuando hay indicación de finalizar la gestación. Producirá borramiento y dilatación. El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontáneo.

49 Cambios del cuello al final de la gestación:
Sufre degradación y disgregación de las fibras de colágeno Aumento del contenido de agua convirtiendo al cérvix blando capaz de ser estirado por las fibras musculares del útero provocando el borramiento y dilatación.

50 Indicaciones de la inducción
Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es preferible la terminación del embarazo vía vaginal que su continuación. Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna. Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad fetal tardía. Indicaciones: Maternas, fetales, ovulares, que lo indiquen.

51 Indicaciones ABSOLUTAS RELATIVAS MATERNAS FETALES OVULARES
Trastornos hipertensivos del embarazo. HTA crónica más Preeclampsia. Diabetes gestacional. Enfermedades crónicas. Isoinmunización. Embarazo de 41 sms o más. RCIU. Óbito fetal. PBF alterado RPM. Oligohidramnios inexplicable. Corioamnionitis. HTA crónica. Macrosomia fetal. Malformaciones congénitas >.

52 Contraindicaciones ABSOLUTAS RELATIVAS MATERNAS FETALES
Herpes genital activo. DCP. Enfermedades crónicas severas. Carcinoma cervical. Gran multípara. Sobredistensión uterina. FETALES Presentaciones distócicas SFA. Macrosomia fetal. Gastrosquisis. RELACIONADAS CON EL ÚTERO O LA PLACENTA Prolapso del cordón. Placenta previa. Insuficiencia uteroplacentaria. Cesárea previa con índice de Bishop desfavorable. Placenta de inserción baja. Sangrado vaginal no explicado. Miomectomia.

53 Riesgos de la inducción
Aumento de cesáreas Hiperdinamia Hipertono uterino Aspiración de meconio Ruptura uterina Intoxicación Hídrica Prolapso de cordón por amniorrexis.

54 Riesgos de la inducción
Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la inducción, es el descrito por Bishop. ( ) Hay que puntuar: La dilatación, el borramiento, la altura de la presentación, la consistencia y la posición del cérvix. Así, si el Test de Bishop es:  7, la cifra de éxitos se sitúa entre el 95 % - 99 %. Si es de 5 a 6, el éxito se sitúa entre un 80 % -85 % y Si es  de 4 en el 50 %.

55 Sistema de calificación cervical de Bishop
Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto. Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.

56 Métodos para inducción

57 El objetivo de la inducción del parto:
Conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre segundos y una intensidad de mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20mm Hg.

58 Métodos no farmacológicos como Inductores del Trabajo de Parto
Provenientes herboláricos: Cornezuelo del centeno 600 a.C. Actualmente la hoja de zarzamora, ruda, comino molido. Coito: Esta ¨técnica¨ es basada en estimulación de los senos, con liberación de oxitocina, el orgasmo femenino que produce contracciones uterinas y el semen que incrementa las prostaglandinas de 10 a 50 veces en el moco cervical y que se encuentra de 2 a 4 horas pos eyaculado hasta 12 horas.

59 Métodos Médicos Oxitocina.
Tiene validez estadística para la inducción de maduración cervical. Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis máxima. NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación de prostaglandinas. No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotomía.

60 Oxitocina Polipéptido de 9 aminoácidos.
Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett. Producción: Núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. Secreción: Hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la circulación sanguínea. Presentación: Ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.

61 Factores de liberación de oxitocina
Distensión uterina: Reflejo de Ferguson. Estimulación mecánica del útero y vagina. Estimulación mecánica de los pezones. Estímulos emocionales. Estímulos osmóticos y químicos. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.

62 Propiedades oxitocina
Musculatura uterina: Facilita la transmisión nerviosa. Glándula mamaria: Contribuye en la galactopoyesis. Efecto vasoconstrictor: Disminuye el flujo sanguíneo. Efecto Renal : Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y electrolitos. Fecundación: Inhibe la ovulación.

63 Propiedades oxitocina
Receptores de oxitocina: Se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario. Excreción: Hígado y riñón. Metabolizada por la oxitocinasa. Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 4 ó más. Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)

64 Esquema de tratamiento
Comenzar con 1 – 2 mU/ minuto y aumentar cada 30 minutos. Usar la dosis mínima posible: 1 mU/ minuto c/ 30 minutos. Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto. Dosis máxima: 40 mU/ min – No exceder de 32 mU/ minuto.

65 Oxitocina en la Actualidad
Dosis altas de inicio con tiempos cortos de incremento dan como resultado un mayor número de distocias y cesáreas. No existe un medicamento que pueda utilizarse con absoluta seguridad, pero esta hormona utilizada de forma racional y con análisis de cada caso, llega a ser segura y muy confiable. Inducción con Oxitócica Dosis inicial Incremento (mU/min) Tiempo (min). Dosis baja a a 40 1 a Dosis alta L L * 3, a 40

66 Esquema de tratamiento
Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas. Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina. Altas dosis: trabajo de parto precipitado. Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

67 Uso de oxitocina Administración en infusión intravenosa continua. ( bomba de infusión) Se debe iniciar con dosis mínimas. El incremento debe hacerse en forma aritmética. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.

68 Beneficios Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado. Reducción de uso de anestesia epidural. Mayor el número de pacientes que paren en menos de 24 horas. Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: Menor cantidad de cesáreas. Menor incidencia de hemorragias. Menor cantidad de transfusiones. Menor cantidad de monitoreos.

69 Reacciones adversas Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas, vómitos. Broncospasmo: Por su efecto en la musculatura lisa Fiebre: Por acción en los centros hipotalámico termorregulatorios. Alteraciones de la Presión Arterial. Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o taquicardia.

70 El objetivo de la inducción del parto:
Conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre segundos y una intensidad de mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20mm Hg.

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73 Gestaciones múltiples
No hay pautas específicas sobre la inducción del parto en gestaciones múltiples. Precauciones similares a gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de rotura uterina. Se utilizará como método de elección para maduración cervical la dinoprostona de liberación controlada. ( Propess ) ® Si existe antecedente de cesárea previa, está contraindicada la maduración cervical con prostaglandina. Se valorará maduración cervical con Sonda Foley y posterior inducción con oxitocina I.V.

74 Test de Bishop Puntuación 1 2 3 Posición del cérvix Posterior Media Centrado ------ Consistencia Dura Blanda Longitud borrado 3 cm 0 a 30 % 2 cm 40 % - 50 % 1 cm 60 % - 70 % Borrado > 70 % Dilatación 0 cm 1 – 2 cm 3 -4 cm > 4 cm Plano de Hodge Libre I-II III IV

75 Dosificación de Oxitocina
Siempre en bomba de infusión y diluida en solución fisiológica o Lactato de Ringer: 5 UL en 500 cc o 10 UL en cc. ( Concentración 10 mU/ml Dosis inicial Aumento de dosis Intervalo de dosis Dosis máxima 1 mU/min ( 6 ml/h Doblar dosis hasta conseguir D.U. eficaz o alcanzar 48 ml/h 20 minutos 30 mU/min ( 180 ml/h

76 La dosis máxima será de 30 mU/min ( 180 ml/h )
La dosis máxima será de 30 mU/min ( 180 ml/h ). Si se emplean dosis más elevadas el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusión, siempre con bomba y con una monitorización externa de la F.C.F. y dinámica uterina con el fin de evitar hiperestimulación 1 mU/min 6 ml/h 2 “ “ 12 ml/h 4 “ “ “ 8 “ “ “ 10 “ “ “ 12 “ “ “ 14 “ “ “ 16 “ “ “ 18 “ “ “ 20 “ “ “ 22 “ “ “ 24 “ “ “ 26 “ “ “ 28 “ “ “ 30 “ “ “

77 Conducción Definición.
Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal. Objetivo: Lograr el parto. En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya se había iniciado.

78 Muchas Gracias Muchas Gracias