FARMACOS EN TVM AGUDO Trujillo Higinio Rosario. DEFINICION DE TVM Dentro de su definición contemplamos todos los traumatismos de las estructuras como.

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1 FARMACOS EN TVM AGUDO Trujillo Higinio Rosario

2 DEFINICION DE TVM Dentro de su definición contemplamos todos los traumatismos de las estructuras como hueso, cartílago, ligamentos, musculo, vasos, nervios, tejidos y la medula. Usualmente tras este tipo de lesiones suele haber compromiso de la medula, por tal los efectos secundarios, respecto al compromiso motor y sensitivo, suelen estar presentes siempre respecto al nivel en donde se haya dado la lesión.

3 ETIOLOGÍA La principal causa de muerte de personas menores de 40 es por trauma. La enfermedad mas devastadora en los sobrevi- vientes es el trauma vertebro medular.

4 Epidemiologia Losaccidentesdetránsitoson aproximadamente la causa del 50% de los TVM. lesiones completas con cuadriplejía y de traumatismos múltiples asociados, por lo tanto con alta morbilidad y mortalidad. Altavelocidadenel momento del impacto No uso de sistemas de seguridad Consumo de alcohol y drogas. Los Traumatismos Vertebro-Medulares son claramente más frecuentes en varones, entre 25 y 35 años. la región cervical baja con 39% (C5-C7) seguida en segundo lugar por la charnela toracolumbar (D10-L2) existiendo en ellas mayor frecuencia de lesiones completas, 35% dorsal (T4 - T5),10% dorso lumbar (T12-L1),16% lumbar.

5 „ Signos motores SIGNOS Y SINTOMAS Debilidadoparálisisdelas extremidades Signos sensitivos Signos superficiales Ausencia o alteración dela sensibilidad del tronco o de las extremidades. Laceraciones o deformidades de la columna,cabeza,cuello. Incontinencia Dolor.- A la palpación o por el movimiento de la columna o del cuello. Notable disminución de la presión arterial por desaparición de la resistencia vascular periférica.

6 MANEJO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTEEN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Consideración inicial es el reconocimiento del paciente con trauma vertebral o vertebromedular:  Signos motores. Debilidad o parálisis de las extremidades Signos sensitivos. Ausencia o alteración de la sensibilidad del tronco o extremidades Incontinencia.Pérdidadelcontroldelos esfínteres anal y/o vesical Signossuperficiales.Laceracioneso deformidades de la columna, cuello o cabeza Dolor. Defensa a la palpación o al movimiento de la columna o del cuello Todopacienteinconscientedebeser manejadocomosituvierauntraumade columna       Eltrauma enmascarar viceversa deotrossistemaspuede untraumadecolumnay

7 PRIORIDADES Función Respiratoria. Se presenta insuficiencia respiratoria, debe ini- ciarse inmediatamente respiración asistida con Ambú. Esto ocurre co- múnmente por la parálisis de los músculos intercostales y/o diafrag- ma, o por trauma directo del tórax. Función Cardiovascular. Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con vendajes compresivos. Shock es el hipovolémico debido a pérdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de f luídos. ShockneurogénicoShockneurogénicodebidoala pérdida del control simpático del tonovascularperiféricodelasdelas extremidades, de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazón. El más rápido y efectivo tratamiento es elevar las extremidades inferiores del paciente. Si ésto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg de atropina intramuscular. si la tensión arterial no responde no debe continuarse la reposición de líquidos por el riesgo de aparición de un edema pulmonar o una sobrecarga renal o cardiaca: en estos casos, si la tensión arterial sigue bajando, se procederá a la administración de vasopresores, como la dopamina.

8 PRIORIDADES Inmovilizacion. El paciente debe ser colocado en posi- ci n supina, con la cabeza y el cuello en posicion neutra. Se requiere una inmovilizaci n completa; las fracturas cervicales pueden asociarse con fracturas a otros niveles. Es sencillo y efectivo es colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pueden evitarse con bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, t orax, rodillas y tobillos. Transporte. Todo paciente debe transportarse, despues de ser inmovilizado, sobre una superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiracion o shock; debe transportarse en posicion de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinacion.

9 MANEJO TERAPEUTICO Lugar del Accidente Extricación ABC Vía Venosa Oxigenoterapia Inmovilización Servicio de Urgencia MOVILIZAR EN BLOQUE,02, PA, VENTILACIÓN, SNG,ANTI-H2,FOLLEY. ABC DE Ex. Neurológico (ASIA) Rx Col. Cervical * CORTICOIDES Tabla Espinal Collar Traslado Centro de Especialidad Collar, HALO CIRUGÍA Tratamiento Definitivo

10 TRAT AMIENTO MEDICO Losagentes loscorticoides. queseempleanac- Se inicialintra-inicialintra- tualmenteson recomiendauna 30 dosis mg/kgdemetilpred- venosade nisolona,administradadurante30 minutos Pausa de 45 minutos Luegocolocar54mg/kpceninfu-sión Estetratamientoeseficazsiempreque se atienda en las primeras 8 continuadurantelassiguien-tes23 horas. horas de la lesión. MANITOL. Disminuye el edema medular. Dosis: 0.25g/k de peso c/4h EV. Se recom ienda aranitidina 1mg/kg/dosis cada ocho horas Inmovilizacion Liquidos intravenosos – Monitoreo de PVC Cateter urinario Sonda NG – – ANTIBIOTICO: los mas usados cloxacilina, cefalosporinas, diversos carbapenems.

11 INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA PARA TVM Esteroides: Los mecanismos precisos por los cuales los esteroides tienen efecto neuroprotector, no están completamente esclarecidos. Sin embargo, se ha propuesto que inhiben la peroxidación de lípidos y las citoquinas inflamatorias, modulan la respuesta celular inmune- -inflamatoria, mejoran la perfusión vascular y previenen la entrada y acumulación de calcio en las células. La metil- prednisolona (MP) parece ser la más eficaz comparada con otros glucocorticoides20.

12 En el primero se aleatorizaron 330 pacientes a recibir un esquema de dosis alta (1000 mg/día) o dosis baja (100 mg/día) de MP en las primeras 48 horas de evolución después del trauma. No se encontraron diferencias significativas en la recuperación neurológica al sexto mes de seguimiento. En el segundo, se utilizó una dosis intermedia (bolo inicial de 30 mg/K seguido por una infusión continua de 5.4 mg/K /h durante 23 hs) comparada con Naloxona y placebo en 487 pacientes en las primeras 12 horas de evolución después del trauma. Este estudio tampoco detectó diferencias en la recuperación neurológica a los seis meses de seguimiento entre los tres grupos,sin embargo, en un análisis post hoc se observó que los pacientes a los que les iniciaron la terapia con MP en las primeras 8 horas después del trauma, presentaron una significativa recuperación neurológica motora y sensitiva a los seis meses y el año de seguimiento. Finalmente, el tercer estudio, basado en los hallazgos del segundo, comparó la duración del tratamiento con MP entre 24 y 48 horas en 499 pacientes. Este trabajo no contó con grupo placebo por considerarlo anti-ético. La recuperación neurológica fue similar entre los grupos de estudio. Nuevamente se realizó un análisis post hoc de los resultados encontrando que en los pacientes que se inició la terapia entre las tres y las ocho horas después del trauma y se mantuvo por 48 horas, hubo recuperación neurológica significativamente superior. El uso generalizado que actualmente tiene la MP esta basado en los Estudios del Trauma Espinal Agudo Nacional (NASCIS) I, II y III.

13 Dado que los resultados primarios de los estudios NASCIS fueron negativos y las diferencias encontradas se basaron en análisis post hoc, ha habido numerosos cuestionamientos al respecto de la interpretación de sus resultados e inclusive, en algunos centros de referencia, se ha descontinuado el uso de la MP. Adicionalmente se debe reconocer que el posible efecto benéfico de la MP estuvo atenuado por el aumento de la incidencia de complicaciones como infecciones de la herida quirúrgica, neumonía severa, sepsis y embolismo pulmonar, especialmente en el régimen de 48 horas del NASCIS III. A pesar de estas críticas y de la publicación de una revisión sistemática en el 2000 en la que se afirma que la literatura disponible no soporta el uso de altas dosis de MP en el tratamiento del TRM agudo y que la evidencia no descarta su efecto deletéreo manifestado en posibles complicaciones26, la última actualización del grupo Cochrane al respecto del tema, sigue realizando las recomendaciones de tratamiento con MP en TRM basada en los resultados de los estudios NASCIS, específicamente con el esquema NASCIS II

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