Introducción El Dengue es actualmente una de los más frecuentes arbovirosis queafectan al hombre y constituye un severo problema de Salud Pública en.

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3 Introducción El Dengue es actualmente una de los más frecuentes arbovirosis queafectan al hombre y constituye un severo problema de Salud Pública en el mundo, especialmente en la mayoría de los países tropicales. Se presenta en más de 100 países y territorios y constituye una amenaza para la salud de más de 2.500 millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales. Unos 500.000 pacientes son hospitalizados con dengue grave o SSD cada año; 90% de ellos son menores de 15 años de edad.

4 Enfermedad viral, de carácter endémico- epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes. Aedes aegypti en la región de las Américas constituye la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

5 ÁREA ENDÉMICA: área específica donde existen condiciones eco epidemiológicas adecuadas para que persista la transmisión de la enfermedad - presencia del vector - circulación viral - huéspedes susceptibles. HUÉSPED: persona o animal vivo que en circunstancias naturales permiten el alojamiento,subsistencia o reproducción de agentes infecciosos

6 VECTOR Organismo que transmite un agente infeccioso desde los individuos afectados a susceptibles. Los mosquitos de la familia culicidae son vectores de diversos virus y protistas patógenos. VIREMIA Es la fase de la enfermedad donde el virus se encuentra en el torrente sanguíneo. En dengue la fase de viremia es desde el primer día de síntomas hasta el quinto día siendo el pico máximo el tercer día.

7 patologías infecciosas con mayor impacto constituye un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública. comportamiento epidemiológico de la enfermedad en las últimas décadas ha sido ascendente caracterizado por aumento exponencial de las áreas endémicas en las diferentes décadas comportamiento cíclico con picos epidémicos cada tres o cuatro años, por el reingreso de nuevos serotipos al país.

8  La primera descripción del dengue  CHINA: año 265 (Dinastia Jin )  el primer reorte del caso (1779) atribuido a Benjamin Rush, acuña “fiebre rompe huesos”

9 Historia Isla de Java en 1779 y Filadelfia (E.U.A.) en 1780 En el siglo 20 la primera epidemia de Dengue Clásico en América, comprobada por laboratorio, ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela en 1963-64 asociándose al serotipo Den-3. En 1953-54 en Trinidad se aisló por primera vez el agente causal de tipo 2 a partir de casos no epidémicos. En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América por Jamaica el que se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias. El serotipo Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1,2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países dondeAedesaegypti estápresente.

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12 Fuente: Reporte de los países a OPS/OMS 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 1.200.000 198019821984198619881990199219941996199820002002200420062008 Cases Década del 70 Década del 90 hasta 2008 Década del 80

13 DENGUEGRAVEMUERTES NORTEAMERICA 57600 AMERICA CENTRAL 391675697872 ZONA ANDINA 1948741633131 CONO SUR 17036701582868 CARIBE 26559103 SITUACION ENERO 2015-2016

14 Domingo-Carrasco C y Gascón-Bustrenga J. Dengue y otras fiebres hemorrágicas virales

15 En relación al Huesped Preexistencia de anticuerpos para Dengue Niños Mujeres Raza blanca Buen estado nutricional Diabetes Epidemiológicos Población susceptible Presencia del vector Alta densidad de infestación Período de tres meses a cinco años entre las dos infecciones por serotipos diferentes Secuencia habitual de Den-2 secundario a otro serotipo En relación al virus Cepa de alta virulencia

16 Rx a 25 millones de personas habitantes en zonas urbanas o periurbanas con transmisión de esta. El comportamiento de ciclos epidémicos cada vez más cortos el aumento en la frecuencia de brotes de dengue grave de la enfermedad la infestación por Aedes aegypti del más del 90% de las poblaciones del territorio nacional situadas por debajo de los 2.200 m.s.n.m la circulación simultánea de los cuatro serotipos la urbanización de la población por problemas de violencia en el país

17 Culicidae CulicinaeAnophelinae AedesCulex A. AegyptiA. Albopictus

18 DENV-1DENV-2DENV-3 DENV-4 -Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo). -Inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos producen: - infección asintomática - enfermedad febril -cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte. Dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener

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21 DENGUE SER 3 AC 3 COMPLEJO AG-AC NEUTRALIZANTE DENGUE SER 1 A C3 INMUNIZADO PARA SEROTIPO 3 COMPLEJO AG-AC NO NEUTRALIZANTE AUMENTO FNT DAÑO PLAQUETAS DAÑO ENDOTELIO EXTRAVASACION DENGUE GRAVE SINDROME CHOQUE POR DENGUE 1RA PICADURA MOSQUITO INFECTADO 2DA PICADURA MOSQUITO INFECTADO

22 INGRESO VIRUS PICADURA MOSQUITO GANGLIOSRESTO TEJIDOS MONOCITOS-LT- LB INFECTADOS SUPRESION POYESIS VASCULITIS DERMICA APOPTOSIS HEPATOCITOS INVASION SNC SHOCK! FNT IL8 MUERTE CELULAR ENDOTELIAL APOPTOTICA EXTRAVASACION SUBITA PLASMA

23  No existe inmunidad cruzada de serotipos.  Acsubneutralizantes pueden dar ADA (amplificación dependiente de anticuerpos) dando elevada replicación viral predisponiendo a la forma grave de la enfermedad.  Activación de LT CD4 y LT CD8 con liberación de citoquinas las que en caso de disregulación aumentan desmedidamente (aumento permeabilidad vascular) cambia respuesta TH1 a TH2 e inversión CD4/CD8

24  Trombocitopenia por destrucción plaquetas (inmunomediación patológica)  Los sangramientos se debe a múltiples factores. Vasculares, reacción cruzada ac antivirales con plasminógeno así como disbalance coagulación/fibrinolisis

25 La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos estrechamente relacionada con la calidad en la atención del paciente la identificación precoz de los casos con signos de alarma evita la mortalidad. En los últimos 10 años se presentaron en promedio 29 muertes por año letalidad promedio de 1,17% no sobrepasa lo tolerable (2%) por un sobreregistro en el sistema de casos de dengue grave.

26 Dengue clásico (DC) Dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas (DCMH) Dengue hemorrágico (DH) con diversos niveles de gravedad (I,II,III y IV) ESTUDIO DENCO: Definición caso rígida Dependiente de laboratorios No incluye todas las formas de gravedad. No es útil para el manejo clínico del paciente

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29 FASE FEBRIL Deshidratación Convulsiones febriles FASE CRÍTICA Choque por extravasación Hemorragia severa Daño de órganos FASE CONVALECENCIA: Hipervolemia por volúmenes altos de líquidos

30 GRUPO A Paciente sin signos de alarma Tolera la vía oral Orina al menos una vez / 6 horas Tienen Hcto estable NO tiene condiciones asociadas

31 AINES y Salicilatos encuentre fuera del período crítico No se debe utilizar ningún medicamento por vía intramuscular valorado cada 48 horas busca de signos de alarmaencuentre fuera del período crítico Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue) no hay hemorragia No deshidratación No signos de alarma o choque. PRIMER NIVEL Paciente sin signos de alarma Tolera la vía oral Orina al menos una vez / 6 horas Tienen Hcto estable NO tiene condiciones asociadas

32 Reposo en cama Ingesta de líquidos: - Adultos 2 lts -Niños líquidos abundantes (2 - 6 onzas) Acetami nofén Explicar signos de alarma Control diario desde la caída de la fiebre

33 GRUPO B Tiene signos de alarma Pacientes embarazadas Enfermedades crónicas mayores de 65 años Menores de 5 años Pacientes con riesgo social SEGUNDO NIVEL

34 GRUPO B (II NIVEL) deterioro de SV o el Hcto > LEV son requeridos por 24- 48 horas Ingesta de vía oral Manejar como SHOCK DIURESIS NORMAL < DE Hcto x debajo de la línea base

35 GRUPO B (II NIVEL) Hematocrito antes de hidratar (No retrasar LEV) Solución salina o Lactato de Ringer: –Iniciar 10 cc/kg/hora por 1-2 horas –Si mejora, continuar 5-7 cc/kg/hr x 2-4 hr –Si persiste estable: 3-5 cc/kg/hr x 1-2 hr –Si el Hcto es estable: continuar igual infusión por 2-4 horas

36 GRUPO B (II NIVEL) Monitoreo por médico hasta fin de fase critica Balance hídrico estricto Evaluar SV y perfusión distal C/H por 1-4 horas después de finalizar la etapa crítica Vigilar posible hipotensión

37 Laboratorio hemático completo (Trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito) transaminasas (ALT, AST) Tiempos de coagulación (PT, PTT) IgM dengue pruebas de confirmación de serotipo viral Electrocardiograma

38 Atención en UCI Seguimiento estrictoNotificación de casos Balance Hídrico Líquidos que recibe y pierdeCorreción HEL Requieren tratamiento de emergencia SHOCK monitorizar hasta resolución Cese del periodo de peligro GRUPO C

39 GRUPO C (III NIVEL): TRATAMIENTO DE URGENCIA CRISTALOIDE 20cc/Kg bolo en 20-30 min continúa inestable, segundo bolo o tercero a misma dosis y velocidad (máx. 3 bolos) Tomar nuevo Hcto está = o >, evalúe si continúa con cristaloides. Coloides Si disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado: TRANSFUNDIR glóbulos rojos 5-10 cc/kg o sangre fresca a 10-20 cc/kg UCI

40 GRUPO C Fuga plasmática importante-Shock PA diferencial <20 mmHg PAM< 70 en adultos Extremidades frías, cianosis Pulso rápido Llenado capilar >2 seg Sangrado importante Distrés respiratorio Daño de órganos

41 GRUPOS GRUPO A: Tratamiento ambulatorio, vigilar signos de alarma y control diario desde el primer día sin fiebre GRUPO B: Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico. GRUPO C: Tratamiento intensivo urgente IMPORTANTE HACER NOTIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

42 Es variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). la evolución hacia la curación pasa por la caída de la fiebre durante la misma presenta sudoración, astenia o decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria - fiebre de intensidad variable, antecedida por pródromos. - cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias que es el cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los niños, es frecuente que sea la única manifestación clínica o que este asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. eritema faríngeo, aunque otros síntomas y signos del aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes. La fiebre puede durar de 2 a 7 días y asociarse a trastornos del gusto bastante característicos. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, más frecuente en los pacientes < 2ª y en los adultos.

43 Entre el 3º y 6º día para los niños el 4º y 6º día para los adultos período + frecuente pero no exclusivo que evolucionan al dengue grave fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido se observa derrame pleural o ascitis, los vómitos aumentan en frecuencia.

44 Momento de mayor frecuencia de instalación del choque. RX De tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. se hace evidente la hepatomegalia. El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo signos de alarma es característico del transito a esta etapa. anuncian complicaciones como el choque

45 descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque RP Después ascender rápidamente, se normaliza en pocos días. RP se presenta 4 ó 5 veces + en el momento de la caída de la fiebre 24 horas de la desaparición de esta. SHOCK

46 Indican el momento en el cual el pcte Puede ser salvado si recibe tratamiento con SHE Para reponer las perdidas por la Extravasación del plasma y las del exterior Pérdida de líquidos hacia el EEV Volumen exagerado Producirse de manera súbita el pcte. Difícilmente podrá o no podrá compensar por sí solo. Sx de Alarma inminentes para el shock Dolor abd. Intenso y continuo Vómitos frecuentes Somnolencia /irritabilidad Caída brusca de la T° (Hipotermia/lipotimia)

47 -Extravasación severa del plasma -Acúmulo de líquidos con Dif. Resp. Hemorragias Severas Según Criterio Clínico Daño grave de Organos -hígado -SNC(alt.de concencia, convulsiones) -corazón (miocarditis o mocardiopatía)

48 Caso Probable de Dengue Fiebre aguda de hasta 7 días, de origen no aparente 2 o +(cefalea, dolor retroocular,mialgias, artralgias, postración, exantema) Hemorragias Hemograma sugestivo de Enf. Viral. Viaje o residencia en área endémica de Dengue. Caso probable con signos de alarma Lo anterior Sx de Alarma:( dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad,hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa> 2cm, <de la diuresis, caída de la T°, hemorragias en mucosas, leucopenia (<100.000) Caso Probable de Dengue Grave Pcte con ant. Previo de fiebre Manifestaciones: -Extravasación Severa del plasma -hemorragias Severas según Criterio clínico o Daño Grave de Órganos.

49 Caso Confirmado de Dengue Caso probable de dengue Dengue Grave Mortalidad por dengue confirmado por Lab. (serológica IgM dengue o pruebas virológicas; aislmiento viral o RT- PCR) Caso probable de muerte por dengue Muerte de un caso probable de dengue grave. Caso confirmado de muerte por dengue. Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por aislamiento viral o por histopatología.

50 Anamnesis La historia clínica del paciente probable de dengue debe ser lo más detallada posible se deben registrar los ítem evaluados en la historia clínica. Enf.actual Precisar el día y hora de inicio de la fiebre cronología de los signos y síntomas Sx de alarma búsqueda de signos de alarma búsqueda de manifestaciones hemorrágicas como hematemesis, melenas, epitaxis. Niños En niños los sítms. son inespecíficos ;pérdida de apetito, y síntomas gastrointestinales (vómito, dolor abdominal y distención abdominal)

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52 Dolor abdominal intenso y continuo Acumulación de líquidos: ascitis, edema, derrame pleural. Vómitos persistentes, diarrea Hipotensión postural /lipotimias Hepatomegalia dolorosa Aumento del hematocrito Somnolencia o irritabilidad Disminución repentina de la temperatura /hipotermia Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis Disminución de la diuresis Caída abrupta de plaquetas

53 Rx Socialcomorbilidad Enf.Cronicas(HTA,DM2.EPOC,ERC) enfermedades hematológicas crónicas Niños 65ª Embarazo, Enf. Card grave, enfermedad ácido péptica y enfermedades autoinmunes Dificil acceso a servicio de saludPcts. Que vivan SolosPobreza Extrema

54 Examen físico general Edema(palebral, pared abdominal y extremidades) Verificar llenado capilar Hidratación manf. Hemorragicas (piel, mucosas,escleras) Signos vitales PA(en 2 posiciones) FC PULSO FR T° PESO

55 1. ¿Tiene dengue? 2. ¿Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? EMBARAZO, VIH 3. ¿Está en choque? TIENE ALGUNA COMPLICACIÒN? Grupo C: Tratamiento intensivo urgente. Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con indicaciones, de consulta médica urgente ante signos de alarma y control el primer día sin fiebre. Grupo B: Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico.

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