July 2017 Volume 45 Number 7 Critical Care Medicine.

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1 July 2017 Volume 45 Number 7 Critical Care Medicine

2 Objetivo Evaluar la efectividad de la ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica sin hipercapnia, sin relación con exacerbación de EPOC y edema pulmonar cardiogénico.

3 Introducción VMNI, en exacerbación de EPOC y edema agudo de pulmón Evidencia 1A. En 2004, Keenan et al, Revision sitematica: incluyo pacientes que tenían compromiso hipercapnico. Fracaso General de la VMNI en un 16 – 30 %. Interfaz de mascara, y modo o ajustes de la Ventilación.

4 Orígenes de datos PubMed, EMBASE, Biblioteca Cochrane, Web of Science, y bibliografías de artículos fueron recuperados hasta junio de 2016.

5 Selección del estudio Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que comparaban la aplicación de la ventilación no invasiva con la oxigenoterapia estándar en adultos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxemica no hipercapnica. Los pacientes con EPOC y edema cardiogénico fueron excluidos. El resultado primario fue evaluar la tasa de intubación; La mortalidad en la UCI y la mortalidad hospitalaria fueron resultados secundarios.

6 Criterios de inclusión 1)Ensayos clinicos que compararon la VMNI con la terapia de oxígeno estándar en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda no hipercapnica. “Frecuencia respiratoria de más de 25 respiraciones/min, PaO2 menor de 60 mm Hg a O2 ambiente, o una relación de la PaO2 /fiO2 de 300 mm Hg o menos mientras los pacientes respiraban oxígeno a 10 l/min durante al menos 15 minutos; PaCO2 menor o igual a 50 mm Hg; presencia de disnea en reposo”

7 Se emplearon ECA; tasa de intubación, la mortalidad en la UCI o la mortalidad hospitalaria estaban disponibles; y se proporcionó el número de pacientes en la VMNI y los grupos de oxigenoterapia.

8 Criterios de exclusión 1) los participantes fueran niños o adolescentes (< 14 años); 2) pacientes con CPE o una exacerbación de la EPOC; 3) pacientes con hipercapnia (PACO ) > 50 mm hg); 4) aplicación de la VMNI para destete de ventilación mecánica por > 48 – 72 h. 5) el ensayo no haya utilizado la terapia de oxígeno como control; 6) el estudio fue una revisión, reporte de caso, u otro tipo de publicación no basada en la investigación original. 7) empleo de modelos animales.

9 7) el estudio no incluyó resultados extraíbles 8) el texto completo no estaba disponible.

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12 Síntesis y Análisis de los Datos El metanálisis de los estudios incluidos se realizó utilizando Review Manager 5,3; que proporcionó la relación de riesgo (RR) con el 95% de IC para los resultados primarios y secundarios. La heterogeneidad entre los ensayos se cuantificó mediante la prueba de Chi 2. Relevante si era mayor de 30%. Se considero un valor de p ˂ 0.05 para que fuera estadísticamente significativo.

13 RESULTADOS Identificamos 1.066 citaciones; se recuperaron 40 estudios para su evaluación detallada; y 11 ECA cumplieron con los criterios de inclusión. Estos 11 ECA incluyeron un total de 1.480 pacientes adultos (NVI, 753 [50,9%]; control, 727 [49,1%]). Todos se realizaron en Europa, excepto uno, que se llevó a cabo en Asia La edad media de los pacientes oscilaba entre 46,5 y 65,5 Años.

14 VMNI disminuyo la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxemica no hipercapnica RR, 0,59; (IC 95%, 0.44 – 0.65;) p = 0,0004

15 RR: 0,73 (IC 95%, 0.51 – 1.03;) p = 0,08 VMNI no disminuyo la mortalidad en UCI en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxemica no hipercapnica

16 RR: 0,46; (IC 95% CI, 0, 0.87;) p = 0,02 VMNI disminuyo la mortalidad hospitalaria en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxemica no hipercapnica

17 Análisis de Subgrupo El análisis de subgrupos de las interfaces VMNI sugirió que el casco podría reducir la tasa de intubación y la mortalidad hospitalaria, mientras que la cara/mascarilla nasal no pudo. (165 vs 588 pctes) BiPAP podía reducir la mortalidad de la UCI, mientras que el CPAP no. (221 vs 532 pctes).

18 Fortalezas de este estudio Buena Selección de Artículos. Evaluación se realizo de manera independiente y duplicada. Utilización de método Cochrane para evaluación de calidad metodológica. Debilidades de este estudio El ciego y la aleatorización de pacientes no se puede corroborar en todos los artículos. No se analizo los factores de riesgo para el fracaso de VMNI. No evaluación de las diferencias de la aplicación de la VMNI.

19 Conclusiones La VMNI se asoció con tasas de intubación endotraqueal disminuidas y mortalidad hospitalaria en IRA hipoxemica sin hipercapniay sin CPE. No existe evidencia suficiente para recomendar el BiPAP o el casco debido al número limitado de ensayos disponibles. Se necesitan ensayos aleatorios rigurosos grandes para responder a estas preguntas definitivamente.