DR. ARMANDO CABALLERO MR DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS OMAR TORRIJOS HERRERA.

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1 DR. ARMANDO CABALLERO MR DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS OMAR TORRIJOS HERRERA

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3 Definición  Es la invaginación de un segmento del intestino (intussusceptum) en el lumen del segmento contiguo distal del intestino (intussuscipiens) World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407-411 World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16): 1985-1989

4 Historia  1674, Barbette  Primer caso reportado en Amsterdam  1789, John Hunter  Descripción detallado de un caso  “Introsuscepción”  1871, Sir Jonathan Hutchinson  Primera cirugía en un niño con intususcepción World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407-411 World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16): 1985-1989

5 Epidemiología  Niños 95%  1m – 2 a  <1% EN <3 MESES  Benigno, primario  80% - Reducción mecánica/hidrostática  La incidencia anual promedio de intususcepción fue de 5,4 casos por 10 000 lactantes y la incidencia disminuyó de 6,1 a 3,9 por 10 000 durante el decenio  H:M 3:2  ¿Estacional? hang HG, Smith PF, Ackelsberg J, Morse DL, Glass RI. Intussusception, rotavirus diarrhea, and rotavirus vaccine use among children in New York State. Pediatrics 2001; 108 : 54–60

6 Etiología  Primario o idiopático 80%  Hiperplasia Linfoide del íleon terminal  Infección del tracto respiratorio superior (adenovirus 40%) o enterocolitis  Relación se mantiene hasta la edad cumplida  Aproximadamente el 60% de las intususcepciones en niños mayores de 5 años de edad tienen LI  Secundario: Serie 174 pacientes  Divertículo de Meckel (32,4%), quiste de duplicación (12,5%), tejido aberrante (8,5%), pólipo intestinal (8,5%), linfoma (5,7%) y púrpura de Henoch-Schönlein (3.4%) Navarro O, Daneman A. Intussusception Part 3: diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously. Pediatr. Radiol. 2004; 3

7 Localización  90% Íleo-cólicas

8 Fisiopatología Lesión en la pared o irritante en la luz intestinal Altera la actividad peristálticaPunto de fijación Prolapso “interno” del intestino proximal acompañado del mesenterio Obstrucción al paso del contenido intestinal World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407-411 World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16): 1985-1989

9 Fisiopatología Obstrucción intestinal Alteración del flujo vascular Cambios inflamatorios Edema  Necrosis World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407-411 World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16): 1985-1989

10 Presentación Clínica  No existen criterios diagnósticos clínicos para la intususcepción  La tríada clásica: 36%  Larga duración de los síntomas  En general, cuanto más temprano un niño visita una clínica, menor es el grado o severidad de los síntomas. World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407-411 World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16): 1985-1989

11 Acute intussusception in infants and children as an adverse event following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation. Bines JE, Kohl KS, Forester J et al. Acute intussusception in infants and children as an adverse event following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation. Vaccine 2014; 22: 569–74.

12 Presentación Clínica ¿Cuándo sospechamos intususcepciones? La irritabilidad y el llanto de origen desconocido en los niños en dolor abdominal, que suele ser seguida de vómitos refractarios.  Las heces sanguinolentas fueron detectables sólo en el 16% de los casos con duración de los síntomas de menos de 12 h, Y el sangrado rectal fue el signo primario en sólo el 8% de los casos  Heces sanguinolentas: Es un hallazgo tardío  También deben sospechar intususcepciones en los casos en que el primer síntoma de presentación es el letargo o el shock séptico Kaiser AD, Applegate KE, Ladd AP. Current success in the treatment of intussusception on children. Surgery 2007; 142: 469– 77.

13 Losek JD, Fiete RL. Intussusception and the diagnostic value of testing stool for occult blood. Am. J. Emerg. Med. 1991; 9

14 Diagnóstico  Prequirúrgico 40.7-50%  Típicamente, una mas "en forma de salchicha" en el cuadrante superior derecho del abdomen es palpable en 30-85% de los casos  Signo de Baile: 5%  Rx de abdomen : datos de oclusión o perforación  Estudios baritados vs MH  Ultrasonido  TAC  Sensibilidad  Precisión 58-100% World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407-411 World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16): 1985-1989

15 S. TargetS. Menisco

16 S. MeniscoS. Resorte

17  Las radiografías abdominales simples tienen un valor diagnóstico limitado, Pero son útiles para detectar el aire peritoneal libre o la obstrucción del intestino delgado  Recomendación B  La ecografía tiene casi 100% de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de intususcepción, Y es útil para examinar la condición  Recomendación A  La ecografía tiene prioridad para el diagnóstico, pero si el diagnóstico es incierto o cuando la experiencia ecográfica no está disponible en una situación de emergencia, Estudio de enema de contraste es necesario  Recomendación A

18 Sg. Hayfork

19 Ecografía

20  Considerando la exposición a la radiación, la TC no es la primera opción para el diagnóstico de la intususcepción. Pero es útil cuando no se puede descartar la sospecha de intususcepción del intestino delgado  Recomendación B

21 TAC

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23 Colonoscopía

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27 Tratamiento  Resolución operatoria vs no operatoria  Reducción Barium vs hidrostática vs neumática 80%  USG vs fluoroscopia  94mm Hg VS 120 mmHg  Tres intentos de 3 min "es el estándar Recomendación A  USG lo confirma  0.14% vs 0.37% vs 0.76% de riesgo de perforación  Menores de 6 meses  Egreso Recomendación C  Manipulación Manual Quirúrgica  ¿Antibióticos? Japanese Society of Emergency Pediatrics. Chapter 8 Treatment. In: Guideline Committee of the Japanese Society of Emergency Medicine (ed). Evidence-based Guidelines for the Management of Intussusception in Children. Herusu- shuppan, Tokyo, 2012; 38– 69

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29  17,927  14,524 Meta-analysis of Air Versus Liquid Enema for Intussusception Reduction in Children. Gelareh Sadigh, Kelly H. Zou, Seyed Amirhossein Razavi, Ramsha Khan, and Kimberly E. Applegate American Journal of Roentgenology 2015 205:5, W542-W549

30 82.7% 69.6%

31 Tasas de Perforación Meta-analysis of Air Versus Liquid Enema for Intussusception Reduction in Children. Gelareh Sadigh, Kelly H. Zou, Seyed Amirhossein Razavi, Ramsha Khan, and Kimberly E. Applegate American Journal of Roentgenology 2015 205:5, W542-W549 0.39%0.43%

32 Predictores de Isquemia Intestinal  Un mal estado general sugiere necrosis intestinal.  Duración de los síntomas más allá de 48 h, tipo ileoileocólico, Y la falta de flujo sanguíneo por Doppler color son indicadores valiosos para predecir la necrosis intestinal Yoshida F, Kamagata S, Hirobe S et al. Treatment of intussusceptions in children – do guidelines for treatment change with the use of a power Doppler? J. Abdom. Emerg. Med. 2007; 27: 721–4

33 Tratamiento  Quirúrgico  Diagnóstico  Perforación y necrosis  Malignidad  LI  Reducción fallida  Resección intestinal  Anastomosis vs derivación Stringer MD, Pablot SM, Brereton FJ. Pediatric intussusception. Br. J. Surg. 2010;

34  La operación está indicada en un choque no corregible, sospechoso de necrosis / perforación intestinal, peritonitis, invaginación irreducible, Y la presencia de LP  Recomendación A  La resección intestinal está indicada en presencia de necrosis / perforación intestinal, PLP y susceptibilidad de intus irreductible operativamente  Recomendación A  No hay evidencia para apoyar procedimientos adicionales de ileopexia, separación de la banda ileocecal, O apendicectomía para prevenir recidivas  Recomendación C Daneman A, Navaro O. Intussusception Part 2: an update on the evolution of management. Pediatr. Radiol. 2004; 34: 97–108.

35 Ventajas del abordaje Laparoscópico  Se puede esperar un inicio temprano de la ingesta oral y una hospitalización más corta después de los procedimientos laparoscópicos en comparación con los procedimientos abiertos  Recomendación C Bailey KA, Wales PW, Gerstle JT. Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: a single- institution comparative experience. J. Pediatr. Surg. 2007

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