DEMENCIA Y AGITACIÓN: S.O.S

Presentación del tema: "DEMENCIA Y AGITACIÓN: S.O.S"— Transcripción de la presentación:

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2 DEMENCIA Y AGITACIÓN: S.O.S
María del Mar Magariños Losada Servicio de Geriatría Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo)

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4 DEMENCIA Una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre los adultos mayores, con un gran impacto físico, psicológico, social y económico. Afecta a 50 millones de personas en todo el mundo y cada año se registran cerca de 10 millones de nuevos casos (OMS). Entre un 5% y un 8% de la población general de 60 años o más y hasta un 50% en mayores de 85 años. Se prevé que el número total de personas con demencia alcance los 82 millones en 2030 y 152 millones en 2050. Una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre los adultos mayores, con un impacto físico, psicológico, social y económico no solo en las personas que la padecen, sino también en sus cuidadores, sus familias y la sociedad en general.

5 SPCD Además de la afectación cognitiva, del 60-90% de los paciente con demencia presentan síntomas psicológicos y conductuales (SPCD), aumentando esta prevalencia según aumenta la severidad de la demencia. SPCD: trastornos de la percepción, del contenido del pensamiento, del humor o de la conducta que frecuentemente ocurren en pacientes con demencia. SPCAD: síntomas no cognitivos Int Psychogeriatr 1996; 8 (suppl 3)

6 INVENTARIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI) Cummings, 1994
04/09/2019 INVENTARIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI) Cummings, 1994 DELIRIOS ALUCINACIONES AGITACIÓN / AGRESIÓN DEPRESIÓN / DISFORIA ANSIEDAD EUFORIA APATÍA / INDIFERENCIA DESINHIBICIÓN IRRITABILIDAD / LABILIDAD ACTIVIDAD MOTORA ABERRANTE TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Escala para valorar la presencia de los síntomas y ver respuesta a los tratamientos 6

7 SPCD: CLUSTERS NEUROPSIQUIÁTRICOS
Modificado de Maeshane R. Int Psychogeriatr 1998

8 AGITACIÓN T. Vegetativos Delirios Alucinaciones Falsos reconocimientos
S. psicótico S. afectivo En la práctica clínica resulta útil realizar una visión sindrómica de los SPCD. Podemos clasificarlos según afecten a 3 esferas distintas: afectiva, conductual o motora (que incluye trastornos de actividad y síntomas neurovegetativos) y psicótica. (REVISTA ALZHEIMER MARTINEZ) Trastornos: - del sueño - del apetito Depresión Ansiedad Euforia AGITACIÓN T. Vegetativos Apatía Irritabilidad Desinhibición Agresividad Vagabundeo Alt. conductual 8

9 AGITACIÓN Que ocurre en pacientes con deterioro cognitivo o demencia.
Comportamiento con gran distrés emocional. Actividad motora excesiva, agresividad verbal o física. Conductas que causan exceso de discapacidad y que no son atribuibles únicamente a otro trastorno (psiquiátrico, médico o relacionado con sustancias). La mayoría de los encuestados calificaron a todos los elementos de la definición encuestados como "muy de acuerdo" o "algo de acuerdo" (68–88%) a través de los elementos). La mayoría de los encuestados estuvo de acuerdo en que la definición es apropiada para aplicaciones de investigación. Conclusiones: Se ha desarrollado una definición de consenso provisional de agitación. Esta definición puede ser utilizada para avanzar en la investigación intervencionista y no intervencionista de la agitación en pacientes con deterioro cognitivo Cummings J. Int Psychogeriatr 2015;27(1): 7-17

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11 ETIOLOGÍA Síntomas cognitivos Lesión anátomo-funcional
04/09/2019 ETIOLOGÍA Síntomas cognitivos Desde la perspectiva biológica la Etiología SPCAD es una combinación de: -Factores anatómicos: daño o disfunción a nivel cortico-cortical o combinadas con cortico-subcortical en regiónes frontales y temporales -Factores bioquímicos: déficit colinérgico (también en procesos cognitivos), serotonina, NA. Cambios en sistema DA y del glutamato -Factores genéticos (menos conocidos) DCL: alucinaciones visuales, delirio y depresión; Demencia vascular; depresión y apatía, DFT: conductas desinhibidas, compulsivas e impulsos; EA: leve: apatía, depresión, moderada:agresividad, agitación, vagabundeo y alucinaciones, avanzadas: alt ritmo sueño-vigilia y ansiedad. Lesión anátomo-funcional Factores ambientales y cuidador Síntomas no cognitivos Rasgos premórbidos de personalidad Enfermedades asociadas y yatrogenia 11

12 Fact. ambientales y cuidador
Factores ambientales: cambios de hábitos, hiperestimulación, ambientes ruidosos, alta o baja temperatura, excesiva o insuficiente iluminación, … Cuidador: cuidadores desconocidos, relaciones previas entre paciente y cuidador, mala comunicación entre cuidador y paciente, …

13 Rasgos de personalidad
Olazarán-Rodriguez J. Rev Neurol. 2012;55(10):

14 Enf. asociadas y yatrogenia
S. confusional agudo (delirium) Dolor Otra patología médica concomitante Déficits sensoriales Yatrogenia: efectos 2º de algunos F (anticolinérgicos, extrapiramidales) Explicar dolor Otra patología médica concomitante: ITU, RAO, Neumonia, deshidratación, estreñimiento, …

15 Diagnóstico diferencial delirium
Causas comunes de delirium: enfermedades (ITU, neumonia), F, aleraciones metabólicas Olazarán-Rodriguez J. Rev Neurol. 2012;55(10):

16 Schafirovits-Morillo L.
Dement Neuropsychol. 2010;4(3):

17 TMTO NO FARMACOLÓGICO De elección.
Musicoterapia, Estimulación sensorial, Terapia con animales: efectivos durante las sesiones. Modificaciones ambientales. Sujección mecánica: si riesgo físico hasta intervención eficaz, desaconsejada largo tiempo. Programas de educación y apoyo a cuidadores: efectivos a largo plazo. Musicoterapia, Estimulación sensorial, Terapia con animales: efectivos: agitación, agresividad y depresión Sujección mecánica; aumento de UPP, atrofia y rigidez, trombosis y emperoamiento de agitación

18 EDUCACIÓN A CUIDADORES
Establecer una rutina de actividades. Separar de la persona hacia la que se muestra molesto/a. No llevar la contraria. Interacción física: mantener contacto visual, mantenerse a su altura y respetar su espacio vital. Hablar despacio y calmado, con un tono normal de voz. Evitar señalar con el dedo, regañar o amenazar.

19 EDUCACIÓN A CUIDADORES
Redirigirlos para que participen en actividades entretenidas o ofrecer comida que reconozcan y que les guste. Si somos la causa del problema abandonar la habitación un rato. Darse cuenta que está molesto/a y asegurarle que le vas a ayudar y que le quieres. Evitar pedirle que haga aquello que parece desencadenar la agitación o agresividad.

20 Schafirovits-Morillo L.
Dement Neuropsychol. 2010;4(3):

21 ANTIDEPRESIVOS Venlafaxina: 75-150 mg/día Duloxetina: 60-90 mg/día
Citalopram: mg/día Escitalopram: 5-10 mg/día Sertralina: mg/día Fluoxetina: 20 mg/día Paroxetina: 20 mg/día Fluvoxamina: mg/día Mirtazapina: mg/día Venlafaxina: mg/día Duloxetina: mg/día Trazodona: mg/día Elección ISRS Vocalizaciones repetidas: Sertralina Insomnio: trazodona, zolpidem, BZD vida corta Aumento de apetito: Fluoxetina Citalopram y Escitalopram corregidas dosis máximas por alerta AEM por prolongación QT Libido: Paroxetina, antiandrógenos y acetato de ciproterona Trazodona para irritabilidad e insomnio Paroxetina controversia ISRS: 1º elección (menor cardiotoxicidad y toxicidad cognitiva). Metabolización hepática. Excretados por el riñón. Efectos adversos: GI, agitación, disminución peso, disfunción sexual, efectos parkinsonianos (sobre todo fluvoxamina), hiponatremia, SIADH. Evitar si hay importante anorexia y pérdida de peso, en especial fluoxetina. Los distintos ISRS presentan una eficacia similar, pero citalopram, escitalopram y sertralina tienen un potencial de interacción farmacológica menor. La falta de respuesta de uno no implica falta de respuesta de los demás.

22 IACES Y MEMANTINA DONEPEZILO (ARICEPT) 5 mg/d: 4-6sem 10mg/d RIVASTIGMINA (PROMETAX/EXELON) Parches 4.6 mg/d: 4 sem Parches 9.5 mg/d Parches 13.3mg/d GALANTAMINA (REMINYL) 4 mgx2/d (con comida) >4mgx2/d cada 4 s hasta máx 12mgx2/d Dosis min efectiva 16 mg Resultados positivos en la disminución de síntomas conductuales a largo plazo. Mejoría en alucinaciones, ansiedad, apatía y conducta motora aberrante (IACES) y agresividad y agitación (memantina). Podría disminuir la necesidad de tto con antipsicóticos. MEMANTINA (EBIXA/AXURA) 5 mg por la mañana Aumentar 5 mg semanalmente hasta 20 mg (dosis efectiva)

23 ANTIPSICÓTICOS Risperidona: 0,5 – 2 mg/día (1-3 dosis)
Quetiapina: 25 – 200 mg/día (1-3 dosis) Olanzapina: 2, mg/día (1 dosis noche) Haloperidol: 0,5-6 mg (1-3 dosis) Preferiblemente antipsicóticos atípicos, DE ELECCIÓN EN DEMENCIA RISPERIDONA. Haloperidol gotas 2 mg/ml: 20 gotas= 2 mg 5 gotas = 0.5 mg. Nosostros no solemos usar más de 3 mg por riesgo SNM Menos efectos anticolinérgicos, sedantes e hipotensores. Alargamiento QT, efectos extrapiramidales, s. neuroléptico maligno (>3mg/d) RISPERIDONA: No efecto anticolinérgico. OMS: Elección en ancianos (con demencia). Único atípico aprobado en tmto SPCAD. Menos efectos extrapiramidales. Warning en 2008: aumento de mortalidad por eventos cardiovasculares Clozapina (leponex): menos usado por sus efectos hematológicos (agranulocitosis) que precisa de controles Olanzapina (zyprexa): aumento peso y mejora ánimo Escasa respuesta en: ancianos, antecedentes de demencia y/o delirium hipoactivo. Dosis: 2,5-5 mg noche. Máx 20 mg Quetiapina (seroquel): de elección en enfermedad de Parkinson. Somnolencia e hipotensión. Dosis mg/12h. Max 200 mg/día Ziprasidona (zeldox): acción proadrenérgica, no beneficioso en hiperactivo. Pocos datos en ancianos WARNING 2005: aumento mortalidad neurolèpticos atípicos, En 2008 tb los típicos. En 2015 aumento de riesgo de caias ANTIPSICÓTICOS; Eficacia poco mejor que el placebo. Efectivos a corto plazo (<3 meses). No datos de eficacia y seguridad > 6 meses. Discinesias tardías y caídas aumentan con el tiempo. Empeoran la función cognitiva. Los antipsicóticos típicos han demostrado un riesgo de muerte en ancianos similar al de los atípicos (Wang et al. N Engl J Med, 2005; 353 (22): ). Los AA tienen la mejor evidencia de eficacia. Elección en demencia: Risperidona (0.5-2 mg/día) DCL hipersensibilidad a NL típicos. Elección: Quetiapina (25-400/día mg)

24 Ansiedad que provoca agitación:
ANTIEPILÉPTICOS Ansiedad que provoca agitación: Impulsividad: Pregabalina: mg/día (1-2 dosis) Gabapentina: mg/día (1-3 dosis) Topiramato: mg/día (2 dosis) Carbamacepina: mg/día (2-3 dosis)

25 BENZODIACEPINAS OTROS
Lorazepam: 0,5-2 mg/día (1-3 dosis) Lormetazepam: 0,5-2 mg/día (1-3 dosis) BZD de vida media corta Efectos 2º BZD: sedación, fatiga, confusión, vértigo, enlentecimiento cognitivo y motor, caídas… Metifenidato para apatía OTROS Zolpidem: 5-10 mg/día Clometiazol: mg/día Metilfenidato: mg/día (1-2 dosis)

26 IMPACTO SPCD SPCD

27 Muchas gracias

28 NPI Cummings 1994 28 Total: frecuencia x gravedad
El rendimiento psicométrico del Inventario Neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory, NPI) es muyelevado para la valoración de los síntomas no cognitivos en los pacientes con demencia, y permite realizar un seguimiento de la eficacia de los tratamientos sobre esos aspectos. 28 Cummings 1994

29 DIFICULTADES EN LA EVALUACIÓN
Heterogeneidad Carácter episódico Diferencias entre las diferentes enfermedades Dificultad de evaluación por parte de los cuidadores Interpretación subjetiva de los síntomas Transferencia Tolerancia Influencia de características premórbidas de personalidad Posible etiología multifactorial del síntoma

30 SPCD y tipos de demencia
Enfermedad de Alzheimer: Leve: apatía, depresión y cambios de personalidad. Moderada: cambios de personalidad, agitación, agresividad, vagabundeo y alucinaciones. Severa: trastornos de conducta motora, alteraciones ritmo sueño- vigila y ansiedad. Demencia vascular: depresión y apatía. Demencia por cuerpos de Lewy: alucinaciones visuales, delirio y depresión.

31 Etiología delirium D: Drogas (fármacos) E: Emociones (depresión)
L: Low O2 (hipoxemia) I: Infecciones R: RAO y fecal I: Ictal U: Uncontrolled pain (dolor incontrolado) M: Metabólicas S: Subdural Fármacos: la adición de más de 3 F en menos de 24 h aumenta el riesgo X4 Fármacos: tanto prescripción (opioides, hipnóticos, antipsicóticos, litio, relajantes musculares, poliF) como deprescripción (antihistamínicos), drogas de abuso (etanol, heroína, halucinógenos), efectos 2º de medicamentos (hiperamoniemia por valproico, confusión por quinolonas, sindrome serotoninérgico), venenos Metabólicas: electrolitos (calcio, sodio, magnesio, fosfato), alt endocrina (tiroides, paratiroides, pancreas, pituitaria, adrenal), glucosa, alteraciones osmolaridad, alt nutricionales Flaherty, JH. The evaluation and management of delirium among older persons. Med Clin N Am 2011; 95:

32 Fármacos delirium Fisiopatología delirium: F efecto anticolinérgico
Alprazolan Codeína Oxacepam Amitriptilina Digoxina Fenobarbital Captopril Diltiazem Piperacilina Clortalidona Furosemida Ranitidina Clindamicina Flurazepam Teofilina Clorazepato Gentamicina Tioridazina Corticoides Hidroclorotiazida Tobramicina Ciclosporina Mnitrato de isosorbide Valproato sódico Fisiopatología delirium: F efecto anticolinérgico Antón M, Giner A, Villalba E. Delirium o sindrome confusional agudo. Tratado de geriatría para residentes. Cap

33 ANTES DE ELEGIR UN FÁRMACO…
¿Justifican los síntomas el tratamiento farmacológico? ¿Es un síntoma que responde al tto. farmacológico? ¿Qué síntomas debemos tratar? ¿Se ha intentado un tratamiento no farmacológico? ¿Cuál es la causa de esos síntomas? ¿Es un t. de conducta en demencia o un delirium? ¿Cuáles son las enfermedades asociadas? ¿Ha tenido el paciente otros episodios? ¿Cómo se trataron esos episodios pasados? ¿Qué medicamentos esta recibiendo el paciente? ¿Debemos trasladar el paciente al hospital? ¿Vamos a poder controlar estrechamente al paciente? ¿Qué grupo de fármacos es el más adecuado? ¿Cuáles son los efectos adversos? ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento? ANTES DE ELEGIR UN FÁRMACO…

34 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
1. Definir los síntomas diana. 2. Establecer o revisar los diagnósticos médicos. 3. Establecer o revisar los diagnósticos psquiátricos. 4. Valorar y revertir factores agravantes o déficit sensoriales 5. Adaptarse a los déficit cognitivos específicos. 6. Identificar factores psicosociales relevantes. 7. Educar a los cuidadores. 8. Emplear los principios del manejo conductual 9. Utilizar fármacos psicotropos para síndromes psiquiátricos específicos. 10. Para los problemas que persistan, valorar farmacoterpia sintomática. Tariot PN. Clinics in Geriatric Medicine, 2001; 2:

35 BENZODIACEPINAS: ansiedad, alteración del sueño.
ANTIPSICÓTICOS: ilusiones, alucinaciones, delirios, agresividad, agitación, depresión delirante, desinhibición, alteraciones del sueño. ANTIDEPRESIVOS: depresión, ansiedad, desinhibición, irritabilidad, vocalizaciones repetidas, alteración del sueño, aumento del apetito, disminución del apetito. BENZODIACEPINAS: ansiedad, alteración del sueño. ANTICOMICIALES: agresividad, ansiedad. IACE: alteraciones del pensamiento, ilusiones, alucinaciones, apatía. MEMANTINA: agresividad y agitación. Antipsicoticos alt del sueño: quetiapina Antidepresivos alt sueño: trazodona y mirtazapina Antidepresivos aumento apetito: fluoxetina Otros fármacos desinhibición: acetato de ciproterona y antiandrogénicos 35

36 Efect. antihistamínicos: sedación, ganancia de peso.
Efect. anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, RAO, cardiotoxicidad, delírium o empeoramiento de det. cognitivo. Efect. antihistamínicos: sedación, ganancia de peso. Efect. adrenérgico: hipotensión postural. Efect. serotoninérgicos: nauseas, diarrea, insomnio, ansiedad y agitación, cefalea y pérdida de peso. Lozano R, Dominguez MA, Herasme A, Lopez AB. Depresión y Ansiedad. Manual del Residente en Geriatría. Cap

37 EFECTOS ADVERSOS NRL

38 AGITACIÓN Depresión Manía Ansiedad Psicosis No específicos Anticon-
vulsivantes AD Anticonv. Ansiolít. Antipsic. Tt. empírico AD Anticonvul- sivantes

39 DELIRIOS ¿Cree el paciente que está en peligro?
¿Cree que alguien le está robando? ¿Cree que su cónyuge tiene una relación extra-marital? ¿Cree que personas extrañas están viviendo en su casa? ¿Cree que su cónyuge u otra persona no son quienes dicen ser? ¿Cree que su casa no es su casa? ¿Cree que miembros de su familia están planeando abandonarlo? ¿Cree que los personajes de la TV están presentes en su casa? ¿Cree alguna otra cosa poco usual que no le haya preguntado?

40 ALUCINACIONES ¿El paciente menciona escuchar voces?
¿Habla con personas que no están presentes? ¿Describe que ve cosas que nadie más puede ver o se comporta como si estuviera viéndolas? ¿Reporta oler cosas que los demás no pueden oler? ¿Describe sentir cosas en la piel o aparenta sentir cosas que se arrastran o que le tocan? ¿Describe sabores que no tienen causa aparente? ¿Describe algún otro tipo de experiencia sensorial poco común?

41 AGITACIÓN / AGRESIÓN ¿El paciente se molesta con sus cuidadores o se resiste a llevar a cabo actividades tales como bañarse o cambiarse de ropa? ¿Se empeña en que las cosas se hagan a su modo? ¿Se muestra poco cooperador, se resiste a recibir ayuda de otros? ¿Presenta alguna otra conducta que lo torne difícil de manejar? ¿Grita o insulta con enojo? ¿Azota puertas, golpea muebles o avienta cosas? ¿Presenta otro tipo de conductas de agresividad o agitación?

42 DEPRESIÓN / DISFORIA ¿El paciente tiene periodos de llanto que parecen indicar tristeza? ¿Se devalúa o dice sentirse fracasado? ¿Se muestra poco cooperador, se resiste a recibir ayuda de otros? ¿Dice ser una mala persona que merece ser castigada? ¿Parece sentirse desesperanzado o dice no tener futuro alguno? ¿Expresa deseos de morir o habla de quitarse la vida? ¿Presenta otros signos de depresión o tristeza?

43 ANSIEDAD ¿El paciente dice estar preocupado acerca de eventos planeados? ¿Tiene periodos en los que se siente tembloroso, incapaz de relajarse o se siente excesivamente tenso? ¿Se queja o presenta falta de aire, jadea o suspira sin motivo aparente? ¿Se queja de sentirse muy inquieto? ¿Evita ciertos lugares o situaciones que lo hacen sentir más nervioso como subirse a un automóvil, reunirse con amigos o estar en multitudes? ¿Se pone nervioso o inquieto cuando está separado de su cuidador? ¿Muestra otros signos de ansiedad?

44 EUFORIA ¿El paciente parece sentirse demasiado bien o estar demasiado contento, diferente a como es en general? ¿Encuentra gracioso o se ríe de cosas que otros no encuentran graciosas? ¿Parece tener un sentido del humor infantil con risa tonta o se ríe inapropiadamente? ¿Cuenta chistes o hace comentarios que no parecen graciosos a los demás? ¿Lleva a cabo travesuras infantiles tales como pellizcar por el placer de hacerlo? ¿Tiende a hacerse el importante o dice tener más habilidades o riquezas de las que en realidad tiene? ¿Muestra otros signos de sentirse demasiado bien o demasiado feliz?

45 APATÍA / INDIFERENCIA ¿El paciente parece menos espontáneo y menos activo que de costumbre? ¿Es difícil que el paciente inicie una conversación? ¿Es menos afectuoso o falto de emociones cuando se le compara con su forma de ser habitual? ¿Contribuye menos a las labores del hogar? ¿Parece estar menos interesado en las actividades y los planes de los demás? ¿Ha perdido el interés en sus familiares y amigos? ¿Se muestra menos entusiasta acerca de sus intereses comunes? ¿Muestra cualquier otra señal de que no está interesado en llevar a cabo cosas nuevas?

46 DESINHIBICIÓN ¿El paciente actúa impulsivamente sin considerar las consecuencias? ¿Habla con extraños como si los conociera? ¿Dice cosas que pueden herir los sentimientos de los demás? ¿Se expresa con crudeza o hace comentarios sexuales que generalmente no hubiera hecho? ¿Habla abiertamente acerca de cuestiones personales o privadas que generalmente no se discuten en público? ¿Se toma ciertas libertades, toca o abraza a los demás en forma que no van de acuerdo con su carácter? ¿Presenta otros signos de pérdida de control de impulsos?

47 IRRITABILIDAD / LABILIDAD
¿Tiene el paciente temperamento difícil, se torna muy irritable, enojándose a la menor provocación, sobre cosas sin importancia? ¿Tiene cambios súbitos en el estado de ánimo? ¿Tiene arranques súbitos de enojo? ¿Se muestra impaciente, incapaz de manejar retrasos o esperar actividades ya planeadas? ¿Está irritable y de mal humor? ¿Es difícil llevarse bien con él? ¿Muestra otros signos de irritabilidad?

48 AGITACIÓN / AGRESIÓN ¿El paciente se molesta con sus cuidadores o se resiste a llevar a cabo actividades tales como bañarse o cambiarse de ropa? ¿Se empeña en que las cosas se hagan a su modo? ¿Se muestra poco cooperador, se resiste a recibir ayuda de otros? ¿Presenta alguna otra conducta que lo torne difícil de manejar? ¿Grita o insulta con enojo? ¿Azota puertas, golpea muebles o avienta cosas? ¿Presenta otro tipo de conductas de agresividad o agitación?

49 ACITIVDAD MOTORA ABERRANTE
¿El paciente se pasea por la casa sin motivo aparente? ¿Rebusca cosas abriendo y desempacando cajones ? ¿Se pone o se quita la ropa repetidamente? ¿Mantiene actividades repetitivas que lleva a cabo una y otra vez? ¿Lleva a cabo actividades repetitivas como jugar con los botones, enredar hilo, etc.? ¿Se mueve en forma nerviosa y excesiva, parece incapaz de estarse quieto, se levanta o se truena mucho los dedos? ¿Lleva a cabo cualquier otra actividad una y otra vez?

50 Press D, Alexander M. UpToDate 2019

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