03/08/ ABORTOABORTO INTERNO: LÓPEZ GRANDEZ LUIS.

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1 03/08/2019 1 ABORTOABORTO INTERNO: LÓPEZ GRANDEZ LUIS

2 ABORTOABORTO JAHHJAHH DEFINICIÓN Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación, con un feto < de 500 g, con una medida total de 20 cm o con una medida de la coronilla al coxis de 16.5 cm. (OMS)

3 ABORTOABORTO JAHHJAHH DEFINICIÓN MÉDICO LEGAL OJURÍDICO Todos los casos en que el producto de la concepción sea expulsado violenta y prematuramente del claustro materno, independientemente de su edad, sexo, vitalidad y grado de desarrollo, suceda en el primero o en el último mes del embarazo.

4 CLASIFICACIÓN DEL ABORTO SEGÚN VIABILIDAD AMENAZA DE ABORTO ABORTO EN CURSO 03/08/2019 4

5 CLASIFICACIÓN CLÍNICA Según el tiempo de gestación Aborto temprano: < 12 semanas Aborto tardío: > 12 semanas Forma de presentación del aborto Espontáneo Inducido Aborto terapéutico CLASIFICACIÓN DEL ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014..

6 AMENAZA DE ABORTO Sangrado vaginal + cuello cervical cerrado Etiología del sangrado frecuentemente no es determinada Frecuente atribuida a separación marginal de placenta Sangrado vaginal en primer trimestre puede estar asociado a: Aborto Nacimiento pretérmino RPM Restricción del crecimiento Sangrado pre parto CLASIFICACIÓN DEL ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014..

7 ABORTO EN CURSO Dolor pélvico incrementado en intensidad y sangrado genital ABORTO INEVITABLE Orificio cervical interno permeable, membranas íntegras ABORTO INEVITABLE Aumento de actividad uterina Cambios cervicales mayores con borramiento y dilatación Ruptura de membranas CLASIFICACIÓN DEL ABORTO SEGÚN VIABILIDAD GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014..

8 ABORTO RETENIDO Embrión o feto muere o se desprende, queda retenido y sin expulsión de restos ovulares Útero no aumenta de tamaño, signos y síntomas de embrazo disminuyen o desaparecen ABORTO FRUSTRO Retención del embrión o feto después de su muerte durante un periodo de cuatro semanas CLASIFICACIÓN DEL ABORTO SEGÚN VIABILIDAD GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014..

9 ABORTO INCOMPLETO Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, con sangrado ABORTO COMPLETO Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares CLASIFICACIÓN DEL ABORTO SEGÚN RETENCIÓN DE PARTES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014..

10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. Diagnóstico diferencial de dolor o sangrado en embarazo temprano: Fisiológico Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional Patología uterina, cervical o vaginal Hematoma subcoriónico Am Fam Physician 2005;72:1243-50.

11 SIGNOS DE ALARMA DEL ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. Fiebre materna Hemorragia aguda con taquicardia Sospecha de abdomen agudo Compromiso del sensorio Leucocitosis con desviación izquierda Función hepática, renal y coagulación alteradas

12 COMPLICACIONES DEL ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. Anemia aguda Hemorragia y shock hipovolémico Septicemia Perforación uterina, laceración cervical, remoción incompleta del feto o restos Muerte materna

13 MANEJO DEL ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. PLAN DE TRABAJO Tratamiento oportuno del aborto Preservar la fertilidad futura Prevenir el deterioro materno Si hay complicaciones, convocar manejo mediante Junta Médica Consentimiento informado a paciente y/o familiares Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas

14 MANEJO DEL ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. PLAN DE TRABAJO Tratamiento oportuno del aborto Preservar la fertilidad futura Prevenir el deterioro materno Si hay complicaciones, convocar manejo mediante Junta Médica Consentimiento informado a paciente y/o familiares Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas

15 MANEJO: AMENAZA DE ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO 1. ECO: viabilidad ovular, HCB-B cuantitativa normal y no sangrado activo Manejo ambulatorio y control 72 horas Reposo absoluto Precisar si existen causas infecciosas, metabólicas, etc 2. ECO: viabilidad ovular, HCB-B cuantitativa cierto déficit y desprendimiento placentario Hospitalizar para control y evaluación Reposo absoluto Progestágenos: 100mg/12h Alta tras 24 o 48 horas sin sangrado

16 MANEJO: AMENAZA DE ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO 3. ECO: no placa embrionaria, desfase edad gestacional real y ecográfica, HCG-B positiva Solicitar nueva ecografía en dos semanas Reposo sin medicación

17 MANEJO: ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. MEDIDAS GENERALES 1. Pacientes hemodinámicamente estables Aborto no complicado AMEU: ≤ 12 semanas Legrado uterino: > 12 semanas El manejo post AMEU puede ser ambulatorio Si es aborto frustro o retenido > 12 semanas considerar manejo hospitalario y LU en centro quirúrgico

18 MANEJO: ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. MEDIDAS GENERALES 2. Paciente hemodinámicamente descompensada: por hemorragia o infección Hospitalización Canalizar vía EV con caténer N° 18 Reanimación con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro luego 60got/min y evaluar necesidad de transfusión sanguínea Oxigenoterapia 3L/min con cánula binasal Sonda Foley Solicitar: Hb, hemograma, pruebas hepáticas y renales, perfil de coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía transvaginal o pélvica Evacuación uterina mediante legrado uterino en centro quirúrgico Abdomen agudo: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA Leucocitosis o fiebre: ABORTO SÉPTICO

19 MANEJO: ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. TRATAMIENTO MÉDICO MISOPROSTOL Aborto Frustro, Inevitable, Retenido, Óbito Fetal Reservado (Maduración Cervical Pre Qx)

20 MANEJO: ABORTO MANEJO MÉDICO  MISOPROSTOL (análogo de PG E1)  Su seguridad y eficacia ha sido establecida en múltiples estudios  Ventajas sobre otras drogas, incluyendo PG E2  Es de bajo costo, baja incidencia de efectos adversos  Otros agentes: metotrexate, mifepristona, tamoxifeno ACOG Committee Opinion No. 427: Misoprostol for postabortion care. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 1):465-8. doi: 10.1097/AOG.0b013e31819930f9.Obstet Gynecol.

21 MANEJO: ABORTO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INMP 2014.. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Dilatación y legrado: aborto mayor de 12 semanas Aspiración manual endouterina: ≤ 12 semanas CRITERIOS DE ALTA Después de AMEU, paciente estable y no complicaciones se indicará alta después de 2 horas de observación Post LU, alta según criterio clínico

22 MANEJO: ABORTO MANEJO QUIRÚRGICO  Indicado en pacientes con hemorragia, inestabilidad hemodinámica, signos de infección. Comorbilidades como anemia severa, trastornos cardiovasculares.  AMEU  Legrado uterino  Se sugiere antibióticos profilácticos Early Pregnancy Loss, ACOG PRACTICE BULLETIN. Number 150, May 2015

23 MANEJO: ABORTO OPCIONES DE TRATAMIENTO (aborto incompleto, inevitable o frustro) Durante el primer trimestre: Quirúrgico AMEU LU Médico Misoprostol Expectante Esperar evacuación==

24 MANEJO: ABORTO MANEJO EXPECTANTE  Alternativa para mujeres con gestación < 14 semanas  Estable hemodinámicamente  No evidencia de infección Si es insatisfactoria luego de 4 semanas, se sugiere evacuación quirúrgica La mayoría de expulsiones ocurre en primeras 2 semanas Aborto incompleto: ◦ 2 semanas (RR 3.98; 95%CI 2.94 to 5.38; cuatro CT, 1263 mujeres) ◦ 6-8 semanas (RR 2.56; 95%CI 1.15 to 5.69; tres CT, 430 mujeres) Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD003518. DOI: 10.1002/14651858.CD003518.pub3.

25 Medical Management of First Trimester Abortion. ACOG PRACTICE BULLETIN. Number 143, March 2014 MANEJO: ABORTO CONSIDERACIONES Efectividad: ◦ Quirúrgico: 99% ◦ Médico: anembrionaria (81%), embrionaria o muerte fetal (88%), aborto incompleto o inevitable (93%) Infección pélvica: menor frecuencia en manejo expectante vs Qx (RR 0.29, 95% IC, 0.09- 0.97) ◦ En general la tasa de infección es baja (1-2%)

26 Medical Management of First Trimester Abortion. ACOG PRACTICE BULLETIN. Number 143, March 2014 MANEJO: ABORTO CONSIDERACIONES ¿Se debe usar ATB profiláctico en manejo médico? No existe información suficiente para avalar su uso profiláctico. ¿Qué métodos puede usar para confirmar la expulsión completa? Seguimiento, evaluación a las 2 semanas de inicio de tto médico, US a la primera semana de inicio, B-hCG seriada (reducir 80% a los 6-7 días de iniciado el tto)

27 Medical Management of First Trimester Abortion. ACOG PRACTICE BULLETIN. Number 143, March 2014 MANEJO: ABORTO ANTICONCEPCIÓN ¿Cuándo iniciar anticonceptivos? Hormonales: Inmediatamente después de la terminación. DIU: solo contraindicado en aborto séptico o sospecha Si es Rh (-): adm 50ug de Rh (D) –IG luego de manejo qx o en las primeras 72 hrs del dx de aborto

28 Medical Management of First Trimester Abortion. ACOG PRACTICE BULLETIN. Number 143, March 2014 MANEJO: ABORTO ABORTO COMPLETO Observación Confirmación ecográfica Seguimiento B-HCG Si el caso requiere, se debe complementar con AMEU Control ambulatorio

29 CONCLUSIONES El aborto tiene múltiples factores de riesgo siendo el más importante la edad materna avanzada La etiología más frecuente del aborto son las alteraciones cromosómicas El diagnóstico del aborto está principalmente guiado por ecografía El tratamiento del aborto puede ser quirúrgico o médico y está determinado principalmente por la estabilidad hemodinámica del paciente. 03/08/2019 29