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PERSONA ENFERMA SUPERVISADA
I. COMUNIDAD: _________________________________________________________ MÓDULO: ____________________________________________________ AUXILIAR DE SALUD: ____________________________________________________ AÑO QUE SE REGISTRA: _______________________________________ MOTIVO DE LA ATENCIÓN PERSONAS REFERIDAS EDAD (AÑOS) II. MES VISITA DOMICI- LIARIA CURA- CIÓN DE HERIDA PERSONA ENFERMA TRATADA APLICACIÓN DE: PERSONA ENFERMA SUPERVISADA TOSE- DORAS CRÓNI- CAS PROBA- BLE DIABE TES PARA CITOLO- GÍA VAGINAL MENOR DE 5 HIPERTENSA CON TOMA DE PRESIÓN HIPER- TENSAS OTRO 5 A 9 10 A 19 20 Y MÁS INYEC- CIÓN SUERO TUBER- CULOSA DIABÉ- TICA SI NO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL ANVERSO
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TEMAS DE PLÁTICAS Y NÚMERO DE ASISTENTES
EDUCACIÓN PARA LA SALUD TEMAS DE PLÁTICAS Y NÚMERO DE ASISTENTES MADRES CAPACITADAS MES PLANIFI- CACIÓN FAMILIAR ENFERMEDADES INFECCIONES RESPIRA- TORIAS AGUDAS INFECCIONES RESPIRA- TORIAS AGUDAS SANEAMIENTO BÁSICO MATERNO INFANTIL VACUNA- CIÓN ENFERME- DADES DIARREICAS NUTRICIÓN OTRO NUTRICIÓN CRÓNICAS DIARREICAS ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL III. OBSERVACIONES: REVERSO
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