Universidad Católica de Cuenca Sede Azogues Caso clínico de Medicina Interna Integrantes: Karolina Argudo y Mateo Ávila. Fecha: 26/03/18 Ciclo: Noveno.

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1 Universidad Católica de Cuenca Sede Azogues Caso clínico de Medicina Interna Integrantes: Karolina Argudo y Mateo Ávila. Fecha: 26/03/18 Ciclo: Noveno “A”.

2 DATOS DE FILIACIÓN Edad: 76 años. Sexo: Masculino. Fecha de nacimiento: 30 – 09 – 1944. Residencia: Biblián. Procedencia: Biblián. Estado civil: Casado. Religión: Católico. Etnia: Mestizo. Instrucción: Primaria Incompleta. Ocupación: Agricultor.

3 MOTIVO DE CONSULTA: Edema de miembros inferiores DisneaTos

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL Familiar del paciente refiere que hace un mes aproximadamente, sin causa aparente presenta tos con expectoración amarillenta de predominio nocturno, al cuadro se suma malestar general y disnea de medianos esfuerzos, al paso de los días la disnea progresa a pequeños esfuerzos hasta llegar a la ortopnea, razón por la que acude a médico particular el mismo que envía medicamentos: Sulfamicilina 375 miligramos cada 8 horas más N- acetil cisteína 300 miligramos cada 12 horas, el cuadro disneico no mejora y se exacerba con tos acompañada de expectoración, por este motivo acude al servicio de emergencia siendo valorado y deciden su ingreso al área de Medicina Interna.

5 ANTECEDENTES PERSONALES Diabetes mellitus diagnosticado hace seis años con tratamiento a base de metformina el mismo que abandonó hace un año. Hipertensión arterial hace 6 años con tratamiento que no recuerda el nombre. Fibrosis pulmonar con tratamiento de N- acetil cisteína 900mg diarios. Sulfamicilina 375mg cada 8 horas Clopidrogel 75 mg cada día

6 ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere HÁBITOS  Fuma desde los 17 años tres cigarrillos al día, deja de fumar hace dos meses.  Consume alcohol desde los 15 años 3 – 4 veces por semana hasta llegar a la embriaguez.  Cocinaba en leña desde los 50 años, durante 10 años.

7 SIGNOS VITALES TA: 130/80 mmHg FC: 96 latidos por minuto. FR: 44 rpm T axilar: 36 ºC

8 EXAMEN FISICO Apariencia general: regular. Actividad psicomotora: disminuida. Piel: tibia, hiperelástica, llenado capilar de 3 segundos. Cabeza: normocefálica, cabello entrecano de implantación normal no desprendible a la tracción. Ojos: pupilas isocóricas hiperreactivas a la luz, escleras con leve tinte icterico. Oídos: conductos auditivos externos permeables. Nariz: presencia de puntas nasales a 2 litros de oxígeno FiO2: 28. Boca: mucosas orales húmedas, lengua saburral. Cuello: simétrico no se palpan adenopatías.

9 Tórax: Inspección: elasticidad y expansibilidad disminuida. Percusión: matidez en bases pulmonares. Auscultación: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, frémito abolido, estertores crepitantes bilaterales. R1 – R2 asincrónicos con el pulso.

10 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos hidroaéreos aumentados en tono, intensidad y frecuencia. Región Inguinogenital: presencia de sonda vesical con orina amarillenta. Extremidades: enflaquecidas, simétricas, móviles, tono y fuerza muscular disminuido, miembros inferiores con edema frío que deja fóvea de +/+++. Neurológico: Paciente vigil, orientado en tiempo espacio y persona.

11 LISTA DE PROBLEMAS 10.Taquipneico. 11.escleras con leve tinte icterico 12.elasticidad y expansibilidad disminuida 13.matidez en bases pulmonares 14.murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares 15.frémito abolido 16.estertores crepitantes bilaterales 17. miembros inferiores con edema frio 1.Lista de problemas 2.tos con expectoración amarillenta de predominio nocturno 3.astenia 4. disnea de medianos esfuerzos 5.ortopnea, 6.Fibrosis pulmonar 7.Fumador 8.Alcohólico 9.Cocinaba en leña

12 DIAGNOSTICOS SINDROMICO Síndrome de dificultad respiratoria 4-5-6-10. Síndrome de condensación pulmonar 2-3-4-6-10-12-13-15-16. Síndrome de derrame pleural 4-5-10-12-13. Síndrome de obstrucción de la vía aérea inferior 2-4-5-10-16. Síndrome edematoso 17. Síndrome de insuficiencia cardíaca 10-17.

13 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Glóbulos blancos8,844,00 – 10,00 Glóbulos rojos4,303,50 – 5,00 Hemoglobina13,60 g/dl11,00 – 15,00 Hematocrito40,2037,00 – 47,00 Volumen corpuscular medio 93,50 fl80,00 – 100,00 Plaquetas120,00100,00 – 500,00

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15 Bioquímica Creatinina 2,07 mg/ dl0,70 - 1,20 Homeostasia PT15,60 seg12 – 15 Actividad de protrombina 57,00 %80,00 – 100,00 INR1,40 Tiempo de tromboplastina parcial activado 33,0025,00 – 42,00

16 Electrolitos

17 Radiografía de tórax

18 Tac de Tórax:

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20 Se realizo estudio de tomografía multicorte de tórax con adquisición volumétrica: En el mediastino no hay evidencia de masas o adenomegalias. Hay cardiomegalia global grado II con calcificación de la válvula mitral y aortica. Hay derrame pericárdico Los hilios pulmonares y la trama vascular acentuada por hipertensión pulmonar Con la ventana ampliada valorar parénquimas pulmonares se observan cambios de EPOC con engrosamiento septal y peri bronquial, en zonas de oligohemia y neumatoceles. Hay infiltrados neumónicos tipo alveolar en el segmento basal posterior del lóbulo inferior del pulmón derecho, y en el segmento medial de la lingula en el pulmón izquierdo y zonas de fibrosis en el segmento basal posterior de este pulmón. Hay derrame pleural bilateral con septos en su interior, con derrames encapsulados en las cisuras mayores de ambos pulmones. Incidentalmente se observa liquido de ascitis en cavidad abdominal.

21 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Neumonía bacteriana.  Insuficiencia cardíaca.  Bronquitis.  Absceso pulmonar.  Neumonitis alérgica.

22 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO DEFINITIVO Derrame pleural bilateral Neumonía no especificada Insuficiencia cardiaca Neumonía adquirida en la comunidad

23 Plan terapéutico Dieta hiposódica Control de signos vitales Control de diuresis horaria Solución salina al 0.9% 500 ml/24 horas Furosemida 20 mg VV Enoxaparina 40mg VSC al día Acido acetilsalicílico 100mg / día Enalapril 5mg VO dia Ceftriaxona 1g VV cada 12 horas Azitromicina 500mg VO cada 12 horas Nebulizaciones con salbutamol cada 8 horas N- acetil cisteína 300mg VV cada 8 horas Isopado faríngeo Oxigeno 2litros

24 Eficacia de altas dosis de penicilina versus amoxicilina en el tratamiento de la neumonía no complicada adquirida en la comunidad en adultos. OBJETIVOS: Evaluar si la dosis alta de penicilina V es tan efectiva como la dosis alta de amoxicilina para el tratamiento de la NAC Se realizo en pacientes de 18 a 75 años de edad con síntomas de infección del tracto respiratorio inferior y confirmación radiológica de NAC se aleatorizaron para recibir penicilina V 1,6 millones de unidades o amoxicilina 1000 mg tres veces al día durante 10 días. PRINCIPALES MEDICIONES: El resultado principal fue la curación clínica a los 14 días, y la hipótesis principal fue que la penicilina V no sería inferior a la amoxicilina con respecto a este resultado, con un margen del 15% para la diferencia en las proporciones.

25 Un total de 43 sujetos (amoxicilina: 28, penicilina: 15) fueron asignados al azar. La curación clínica se observó en 10 (90,9%) pacientes asignados a penicilina y en 25 (100%) pacientes asignados a amoxicilina con una diferencia de -9,1% (IC 95%, -41,3% a 6,4%; p = 0,951) para no inferioridad En el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), se encontró que la amoxicilina era 28.6% superior a la penicilina (IC 95%, 7.3-58.1%; p = 0.009 para superioridad). El número de eventos adversos fue similar en ambos grupos. CONCLUSIONES: Hubo una tendencia a favor de altas dosis de amoxicilina versus altas dosis de penicilina en adultos con NAC no complicada. La principal limitación de este ensayo fue la baja potencia estadística debido al bajo número de pacientes incluidos

26 La monoterapia con moxifloxacina versus la terapia de combinación en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave con ARDS. Probamos la hipótesis de que la monoterapia con moxifloxacina es igual de efectiva y segura que una terapia de combinación basada en antibióticos betalactama en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) provocado por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave se identificó que 169 pacientes bien caracterizados padecían de NAC grave. Los pacientes fueron tratados con moxifloxacina sola, moxifloxacina en combinación con antibióticos ß-lactámicos, o con otro régimen de antibióticos basado en antibióticos ß-lactámicos, a discreción del médico tratante de admisión. El punto final primario fue la supervivencia a los 30 días. Para evaluar la posible lesión hepática inducida por fármacos, también analizamos biomarcadores de la integridad de las células hepáticas.

27 RESULTADOS: Supervivencia a los 30 días (69% en total) no difirió (entre la monoterapia moxifloxacino (n = 42), la terapia de combinación de moxifloxacino (n = 44), y otros tratamientos antibióticos (n = 83). Encontramos una actividad significativamente mayor máximo de aspartato transaminasa, la alanina aminotransferasa y la concentración de bilirrubina directa en los grupos tratados con moxifloxacino durante los primeros 10-20 días. Sin embargo, estas diferencias entre grupos se desvanecieron con el tiempo, y no se mantuvieron diferencias durante los últimos 10 días de observación.

28 CONCLUSIONES: La monoterapia con moxifloxacina y la combinación de moxifloxacina no fue diferente a un régimen antibiótico basado en betalactama con respecto a la mortalidad a 30 días, y los marcadores de aumento temporal de la integridad de la célula hepática no tuvieron un impacto clínico aparente. Por lo tanto, a diferencia de las pautas actuales, la moxifloxacina también puede ser segura y efectiva incluso en pacientes con ARDS grave, al mismo tiempo que proporciona cobertura de un espectro extendido de bacterias evocadoras de neumonías graves. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos para recomendaciones definitivas.