ADRIÁN GARCÍA RON Hospital J. Ramón Jiménez Neuropediatra. Huelva.

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1 ADRIÁN GARCÍA RON Hospital J. Ramón Jiménez Neuropediatra. Huelva. JOSÉ SIERRA VAZQUEZ Psicólogo. Sevilla. XCVI Reunión Científica de la Sociedad de Pediatría de Andalucía Occidental y Extremadura

2 SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO
Dr Adrián García Ron Unidad de Neuropediatría Hospital J. Ramón Jiménez (Huelva) José Sierra Vázquez. Psicólogo. Centro Seta (Sevilla)

3 INTRODUCCIÓN El desarrollo psicomotor es la consecuencia de las múltiples transformaciones que en lo biológico, psíquico, social y del lenguaje va a experimentar el producto de la concepción hasta llegar a la edad adulta. Este proceso tiene su asiento en el SNC, que madurativamente va a aumentar en complejidad y organización hasta lograr el mejor rendimiento funcional. Esto lo consigue a través de los órganos de los sentidos y el sistema neuromotor.

4 FACTORES DE RIESGO PRENATALES:
Maternos: patología del embarazo, tóxicos… Placentarios: infecciones, patología vascular… Fetales: CIR, gemelaridad, infecciones… PERINATALES: prematuridad, sufrimiento fetal, anoxia, distocia de parto. NEONATALES: prematuridad, metabólico, infeccioso, convulsiones… POSTNATALES: TCE, infecciones, sociopatía, adopción internacional…

5 PLASTICIDAD CEREBRAL El cerebro, en los primeros años de la vida va madurando progresivamente y esto le da una cierta capacidad de reorganizarse tras una agresión. Esto va a permitir que zonas indemnes puedan tomar a su cargo funciones de las áreas lesionadas estableciendo vías suplementarias de transmisión. Con ello compensaremos parte del defecto originado.

6 IMPORTANCIA DE DETECCION DE SIGNOS DE ALERTA
Obtener el beneficio de un tratamiento precoz: - Atención temprana y estimulación precoz en el retraso psicomotor. - Fisioterapia y rehabilitación motriz en las parálisis cerebrales - Método cognitivo conductual en el autismo - Logopedia en los trastornos específicos del lenguaje

7 SEMIOLOGIA PSICONEUROLOGICA
Para detectar los signos de alerta de disfunción cerebral es preciso conocer la semiología psiconeurológica de los primeros 24 meses de vida, teniendo en cuenta: Las tablas del desarrollo nos aportan datos generales, y es posible variaciones. La maduración comienza en la cabeza y termina en las extremidades inferiores (Ley Céfalo-Caudal) La maduración se verifica primero en las raíces de los segmentos y posteriormente en regiones distales (Ley Proximo-Distal). En el desarrollo motor para alcanzar un hito madurativo, es preciso haber adquirido el anterior, no existiendo saltos entre estadios (Ley de la Escalera). En el desarrollo psicomotor es obligatorio que para alcanzar un hito madurativo desaparezcan los otros anteriores.

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9 SIGNOS DE ALERTA EN DESARROLLO PSICOMOTOR
Retraso psicomotor: “es una disfunción cerebral que se manifiesta por un retraso global y armónico en todas las áreas: motora, perceptiva-adaptativa, social y del lenguaje”. Para valorar los signos de alerta debemos tener en cuenta: Un signo de alerta aislado puede ser transitorio y no implica necesariamente una patología. Un signo de alerta a una edad concreta se expresa por la ausencia de uno de los logros madurativos, o por la presencia de uno de los signos semiológicos que debía haber desaparecido por falta de control de estructuras del SNC superiores (signos de liberación). Dos o mas signos de alerta en la misma valoración neurológica o la persistencia de uno en dos controles sucesivos, debe ser considerado como una disfunción del desarrollo psicomotor. El grado de retraso psicomotor se cuantifica en porcentaje, no en meses. Se debe completar con estudio psicológico (Test de Brunet Lezine). Ambas valoraciones se complementan y nos dan el pronóstico.

10 SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
MORFOLÓGICOS: Microcefalia Macrocefalia S. Dismórfico S. Neurocutáneo FUNCIONALES: 3 MESES No sonrisa afectiva No persecución ocular No control cefálico Irritabilidad. 6 MESES Falta de inversión fisiológica del tono Persistencia de reflejos arcaicos No prensión voluntaria No sedestación con apoyos

11 SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
FUNCIONALES: 9 MESES Ausencia de sedestación No prensión manipulación No reflejo paracaídas Ausencia de balbuceo 12 MESES Ausencia de bipedestación Persistencia de RCP extensor No interés por el medio No gestos comunicativos 18 MESES No deambulación Ausencia de palabras No comprende órdenes simples -No juego funcional 24 MESES No participa en actos cotidianos Ausencia de frases de 2 palabras No comprende órdenes dobles Ausencia de juego simbólico

12 SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR
CONCEPTO: La parálisis cerebral infantil (PCI) se define como un trastorno motor crónico que afecta al tono, postura y la movilidad, de manera persistente pero no variable, como consecuencia de una agresión cerebral no progresiva ocurrida durante el proceso de maduración cerebral del SNC (RN-3 años). PREVALENCIA: Se sitúa de forma global en alrededor de 3 por mil RN vivos. El avance en los cuidados intensivos neonatales ha mejorado la mortalidad relacionada con el parto y el periodo neonatal inmediato, pero a esta disminución no le ha seguido una mejoría de la morbilidad.

13 CLASIFICACIÓN DE PCI CLÍNICA: DISCAPACIDAD:
Espástica (70%) Distónica (10-15%) Atáxica (10-15%) Hipotónica (<5%) Mixta DISCAPACIDAD: Leve Moderada Grave GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM I II III IV V ANATÓMICA: Dipléjica-Diparética (17-33%) Hemipléjica-Hemiparética (21-33%) Tetrapléjica-Tetraparética (45%) Monoparética Tripléjica

14 SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ La PCI es la causa más frecuente de discapacidad en los países desarrollados. Aparece en 2 de cada 1000 RNT. El riesgo es entre veces mayor en <32 sem o 1500 gr. La mejora de los cuidados neonatales y obstétricos ha mejorado la mortalidad relacionada con el periodo perinatal y ha situado el límite de viabilidad cada vez a menor edad gestacional, no obteniendo los mismos beneficios en la morbilidad. Resumen: CADA VEZ MÁS FRECUENTE!!! - La identificación y el tratamiento precoz (estimulación, fisioterapia, ortesis, fármacos…), mejora el pronóstico.

15 SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR
En la valoración de los signos de alerta del desarrollo motor distinguimos tres periodos esenciales: Signos de alarma no específicos (RN-3 meses) Signos de orientación específica (4-8 meses) Signos de certeza (a partir de los 9 meses) * En los casos graves el diagnóstico es posible en cualquier etapa, pero en los moderados-leves, debemos tener precaución para evitar falsos + o -

16 SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR
9 MESES: Espasticidad en MMII Hipotonía de tronco No prensión-manipulación No paracaídas No sedestación 12 MESES: Movimientos involuntarios RCP extensor Ausencia de bipedestación 18 MESES: - Ausencia de deambulación 3 MESES: Ausencia de persecución ocular Persistencia de hipertonía marcada Decúbito ventral: no levanta cabeza Suspensión ventral o dorsal: cabeza en opistótonos No control cefálico 6 MESES: Falta de inversión fisiológica del tono Persistencia de reflejos arcaicos No prensión voluntaria Alteración de la motilidad A CUALQUIER EDAD: MOTILIDAD TONO Y POSTURA ANORMAL-ASIMÉTRICA, ROT EXALTADOS, CLONUS Y MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

17 SIGNOS DE ALERTA SOCIAL COMUNICATIVA
El autismo es un síndrome conductual de diferente etiología y pronóstico variable. El DSM-IV lo define como “un trastorno generalizado del desarrollo que tiene su origen en la infancia y se caracteriza por dificultad en la interacción social, comunicación verbal y no verbal, creatividad y marcado repertorio de actividad y motivaciones” Actualmente se consideran los Trastornos del Espectro Autista (TEA) como «trastornos neuropsiquiátricos que, son el resultado de disfunciones multifactoriales del desarrollo del sistema nervioso central». Se incluyen a los niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo descritos por Clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM IV) y a aquellos que presentan un conjunto de síntomas autistas situados en un continuo.

18 SIGNOS DE ALERTA SOCIAL COMUNICATIVA
Los TEA se reflejan en la alteración cualitativa de tres áreas fundamentales del desarrollo que se alteran con distinta gravedad y tienen una presentación clínica particular en cada individuo: 1.Alteración del desarrollo de la interacción social recíproca. 2.Alteración de la comunicación verbal y no-verbal. 3.Desarrollo de un repertorio restringido de intereses y comportamientos. 4.Aparición antes de los tres años. Estas alteraciones persisten a lo largo de la vida y se presentan con características diferentes según el momento de desarrollo. El pronostico varía en función de su asociación de otros síndromes, el grado de afectación, el nivel intelectual y desarrollo del lenguaje.

19 SIGNOS DE ALERTA SOCIAL COMUNICATIVA
SUBTIPOS DSM-IV SUBTIPOS CIE 10 Trastorno Autista Autismo infantil Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Autismo Atípico Trastorno de Asperger Síndrome de Asperger Trastorno de Rett Síndrome de Rett Trastorno desintegrativo de la niñez Otros trastornos desintegrativos de la niñez

20 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV DEL TRASTORNO AUTISTA
TRASTORNO CUALITATIVO DE LA RELACIÓN TRASTORNO CUALITATIVO DE LA COMUNICACIÓN PATRONES DE CONDUCTA, INTERESES O ACTIVIDADES RESTRICTIVOS, REPETIDOS O ESTEREOTIPADOS -Trastorno importante en conductas de relación no verbal (la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social) Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (señalar) Falta de reciprocidad social o emocional Retraso o ausencia completa del desarrollo del lenguaje oral que no se intenta compensar con medios alternativos de comunicación (gestos, mímica) En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje o uso de un lenguaje idiosincrásico Falta de juego de ficción espontáneo y variado o de juego de imitación social, adecuado al nivel evolutivo. Preocupación excesiva por un foco o varios de interés restringido y estereotipado anormal por su intensidad o contenido. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales. Estereotipias motoras repetitivas (sacudidas de manos, retorcer los dedos) Preocupación persistente por partes de objetos. Deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos de la relación, de la comunicación y de la flexibilidad. Cumpliéndose como mínimo dos elementos de la relación, uno de la comunicación y uno de la flexibilidad. Antes de los 3 años deben producir alteraciones o retrasos en estas tres áreas

21 El CHAT es un cuestionario de DETECCIÓN y no de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO PRECOZ El CHAT es un cuestionario de DETECCIÓN y no de diagnóstico. La prueba más consensuada internacionalmente para la detección de posibles casos de TEA es el Cuestionario CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) de Baron-Cohen, para determinar posibles casos de niños con autismo a partir de los 18 meses. Es realizado en 10/15 minutos por un profesional sanitario y consta de 9 preguntas al padre/madre y 4 ítems de observación directa con el niño. El objetivo es observar comportamientos significativos que, si están ausentes a los 18 meses, indican que puede existir un riesgo manifiesto de desarrollar un trastorno socio- comunicativo.

22 SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE
CHAT SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE 1 ¿Se divierte su hijo jugando con otros niños? Cuando va al parque o al jardín y hay otros niños ¿Corre hacia ellos? ¿Se pone contento? SI NO 2 ¿Disfruta su hijo al acariciarle o hacerle cosquillas? 3 ¿Disfruta su hijo jugando al escondite? (¿Juega al cucu-tras? ¿Al donde está – no está – está aquí? ¿Juega a esconderse tras una cortina y desaparecer?) 4 ¿Alguna vez su hijo juega a las comiditas? (¿haciendo como que come pero SIN comida? ¿Le da de comer a los muñecos o a sus hermanos de mentirijillas?) 5 ¿Le gusta a su hijo subirse encima de las cosas? 6 ¿Usa su hijo el dedo índice para pedir algo que quiere? (mostrarle a la madre/padre el dedo índice e insistir en que tiene que ser con el dedo) (señala para pedir algo) 7 ¿Alguna vez su hijo usa el dedo índice para señalar, para indicar interés en algo? (Si ve algo que le gusta o le sorprende, ¿lo señala con el dedo índice para que usted lo mire también? Pedirle a la madre/padre un ejemplo para ver si ha comprendido el sentido de la pregunta y si lo diferencia de señalar para pedir) (Señala para mostrar algo) 8 ¿Puede su hijo jugar apropiadamente con juguetes pequeños (coches, cubos, etc.) y no sólo metérselos en la boca, manosearlos o dejarlos caer? (¿Qué hace con los juguetitos? ¿Cómo juega? Insistir con ejemplos de cochecitos, casitas o torres de cubos) 9 ¿Alguna vez su hijo le trae cosas a usted (su padre/madre) para mostrarle algo interesante? (buscamos que nos enseñe algo para comunicarse con nosotros)

23 SECCION B: OBSERVACION DEL MG O DUE
CHAT SECCION B: OBSERVACION DEL MG O DUE 1 Durante la sesión, ¿ha mantenido el niño contacto ocular con usted? SI NO 2 Consiga la atención del niño, luego señale a través de la habitación un Objeto interesante (juguete o póster) y diga, señalando con el dedo, «¡Mira! ¡Hay un (nombre del juguete)…!» Observe la cara del niño: ¿mira lo que usted está señalando? (Asegúrese de que no mira sólo el dedo) 3 Consiga la atención del niño, luego ponga sobre la mesa un platito, una Cucharita y una tacita o un vaso de yogur vacío y dele al niño un muñeco. Pídale que le dé de comer o de beber al muñeco, a la madre o a sí mismo. ¿Simula el niño dar de comer? (No le muestre cómo hacerlo) 4 Pregunte al niño: «¿dónde está la puerta?», «¿dónde está el nene?», «¿dónde está el… (nombre del juguete)?» ¿Señala con el dedo índice el objeto por el que usted le pregunta? EN AMBOS CASOS HAY QUE REMITIR AL NIÑO A UNA UNIDAD DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Alto riesgo de TEA: si puntua en los items 4 y 7 se Sección A y en los items 2,3,4 de la Sección B. Riesgo medio de TEA: si puntua en los items 7 de A y 4 de B

24 SIGNOS DE ALERTA En los últimos años, a consecuencia de la necesidad de encontrar nuevas estrategias de intervención temprana y diagnóstico precoz, hemos establecidos unos signos de alerta, que dividimos en periodos: 1. P. de normalización aparente (RN-9ms): Los síntomas clínicos no suelen ser motivo de consulta por parte de los padres y se han puesto en evidencias por medio de videos familiares. 2. P. de dudas (9-18ms): El protagonismo de la madre (apego) se va a alternar con objetos y personas en la medida en que el desarrollo psicomotor lo permita. La ausencia de comunicación intencionada es el primer síntoma que preocupa a los padres. 3. P. de sospecha (18-24ms): Conjunto de signos que se han ido agrupando en éste periodo de tiempo y que se caracteriza por problemas en la interacción social, en la comunicación y en la conducta, lo cual va a preocupar a los padres y han de ser considerado como riesgo manifiesto de desarrollar un trastorno autista (Cuestionario Chat).

25 NORMALIZACIÓN APARENTE 0-9 meses
INTERACCIÓN SOCIO-AFECTIVA (Madre-hijo) APEGO: -Preferencia de la voz y rostro materno -Alteración del desarrollo de las pautas de apego IMITACIÓN: -Retraso en las habilidades de imitación -Juegos básicos LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE EXPRESIVIDAD EN SU HIJO

26 PERIODO DE DUDAS: 9-18 meses
INTERACCIÓN MADRE-NIÑO-OBJETO: -Atención conjunta -Conductas de referencia social -Conductas de acción conjunta (inicio de imitación) LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE RESPUESTA SOCIAL Y AUSENCIA DE COMUNICACIÓN DE LENGUAJE

27 PERIODO DE SOSPECHA Lenguaje: -Retraso -Siempre afectado
Juego simbólico: -No aparece -Limitado y superficial Social Conducta: -Rituales -Esterotipias -Inflexibilidad

28 SIGNOS DE ALERTA 3 MESES: 9 MESES: 12 MESES: 6 MESES:
Ausencia de sonrisa afectiva-social Ausencia de contacto visual Fija la mirada ante estímulos luminosos Trastornos del sueño 9 MESES: Indiferencia ante los padres No echa los brazos hacia la madre No llora ante extraños Esterotipias 12 MESES: No señala con interés de pedir o compartir No comparte atención ni interés con los demás Reacciones emocionales inapropiadas No interés por juguetes ofrecidos 6 MESES: Prensión palmar sin mirar el objeto Fascinación por sus manos o pies No balbuceo Llanto inmotivado

29 SIGNOS DE ALERTA 18 MESES: 24 MESES:
No se interesa por los niños de su edad No reciprocidad emocional No lenguaje expresivo ni comprensivo, ecolalia No juego de ficción 24 MESES: Conductas inflexibles o estereotipadas Rabietas frecuentes Ausencia de juego simbólico Uso de juguetes de manera peculiar (girar, alinear, tirar)

30 SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE
Trastorno específico del desarrollo del lenguaje (TEL) Concepto: el DSM-IV lo define como todo inicio retrasado y desarrollo enlentecido del lenguaje que no puede ser puesto en relación con: déficit auditivo, motor, intelectual, trastorno psicopatológico (TGD en particular), privación psicoafectiva, o con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes (Rapin, 1992) Clasificación de los TEL (Rapin y Allen) EXPRESIVOS: Dispraxia verbal Déficit de programación fonológica MIXTOS: Déficit fonológico-sintáctico Agnosia auditiva Trastornos del proceso central: Déficit pragmático-semántico Déficit léxico-sintáctico

31 DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE
PERIODO PRELINGÜISTICO (RN-12 meses) Mímica (placer, disgusto), mirada… Balbuceo Balbuceo imitativo Gestos (índice para señalar y compartir) PERIODO LINGÜISTICO >12 meses: Bisílabos (papá, mamá). 18 meses: utiliza 10 palabras diferentes y comprende órdenes simples (dame la mano). > 24 meses: utiliza entre palabras, hace frases de 2 palabras y comprende órdenes dobles (ve al cuarto y trae la pelota).

32 SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE
10 meses: ausencia o pobreza del balbuceo. 18 meses: Emisión de menos de 10 palabras No comprende órdenes simples 24 meses: Ausencia de frases de 2 palabras No comprende órdenes dobles

33 CONCLUSIONES El desarrollo psicomotor es un proceso madurativo individual. Sigue unas etapas evolutivas. El conocimiento de los signos de alerta por el pediatra es fundamental. El diagnóstico precoz de la disfunción en el desarrollo es importante para beneficiarse de un tratamiento precoz.

34 BIBLIOGRAFÍA Gassier, Jaqueline. Manual del desarrollo psicomotor. Ed. Toray-Masson Gessell A. El niño de 1 a 4 años. Ed. Paidos Educador Nieto Barrera M, Correa A, Gonzalez B, Herrera MG, Rufo M, Candau R. Signos de alerta en el primer año de vida. Rev Esp pediatr. 1982; 38: Montilla Bono J, Nieto Barrera M, Párraga de las Marinas E. El niño con parálisis cerebral. Ed Asociación de personas con trastornos psicomotores “Montilla Bono” Trastorno del Espectro Autista. Guía para su detección precoz. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Narbona J, Chevrie Muller C. El Lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastorno. Ed Masson (2ª Edición)