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ESTILOS DE VIDA SALUDABLES: LA PREVENCION CARDIOVASCULAR

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Presentación del tema: "ESTILOS DE VIDA SALUDABLES: LA PREVENCION CARDIOVASCULAR"— Transcripción de la presentación:

1 ESTILOS DE VIDA SALUDABLES: LA PREVENCION CARDIOVASCULAR
Dra. Pilar Riobo

2 Diabetes Mellitus tipo II
afecta sobre todo a personas maduras o ancianas y obesas, Por resistencia a la acción de la misma,

3 Evolución del número de diabéticos
DM millones DM millones

4 Patofisiología de la Diabetes tipo 2
Peripheral Tissues (Muscle) Receptor + postreceptor defects Insulin resistance Glucose Liver Increased glucose production Pancreas Impaired insulin secretion Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45: 1 1

5 Insulin Resistencia Diabetes tipo 2 Otras condiciones asociadas Edad
Genetica Otras enfermedades acromegalia Cushing’s disease lipodystrofia anti-insulin receptors Obesidad/ vida sedentaria Olefsky JM. In: Endocrinology. 2nd ed. 1989: Reaven GM. Clinical Diabetes. 1994;12: Seely BL, Olefsky JM. In: Insulin Resistance. 1993: 2 2

6 Insulin Resistencia: Definición
Condición en la que se requieren cantidades mayores de lo normal de insulina para producir una respuesta biológica normal Olefsky JM. In: Ellenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitus. 5th ed. 1997:

7 Fases en la evolución de la diabetes tipo 2
Glucemia basal entre mg/dl TNG GBA ITG La DM2 es una enfermedad evolutiva que se inicia como una alteración de la homeostasis de la glucosa, bien en forma de glucemia basal alterada (definida como una glucemia basal entre mg/dl) o como ITG (definida como una glucemia postprandial a las dos horas de una sobrecarga de glucosa de 75 g entre mg/dl). Glucemia postprandial a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 g de glucosa entre mg/dl

8 Fases en la evolución de la diabetes tipo 2
Glucemia basal entre mg/dl TNG D I A B E T E S GBA Fase precoz ITG Finalmente al cabo de los años, esta alteración evoluciona hasta debutar como diabetes, la cual seguirá evolucionando con los años si no recibe un tratamiento adecuado orientado a la fisiopatología de la enfermedad. Glucemia postprandial a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 g de glucosa entre mg/dl

9 Fases en la evolución de la diabetes tipo 2
Glucemia basal entre mg/dl TNG D I A B E T E S GBA Fase precoz ITG Del mismo modo que evoluciona la alteración de la homeostasis a la glucosa hasta desarrollar la DM2 también aumenta el riesgo de complicaciones, iniciándose las complicaciones macroangiopáticas ya en la etapa de ITG (glucosa postprandial) y progresando con el tiempo si el tratamiento no es el adecuado. La complicaciones microangiopáticas se inician en las fases más precoces de la diabetes y progresan del mismo modo que las macrovasculares. Glucemia postprandial a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 g de glucosa entre mg/dl MACROANGIOPATÍA MICROANGIOPATÍA COMPLICACIONES

10 Lorenzo et al: Diabetes Care 2001
GAA % DM % Intolerancia HC % Normal % Según IMC: < % > %

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13 DIABETES en España Afecta al 6% de la población El 50% lo desconocen
50% al diagnóstico ya con complicaciones Primera causa de ceguera Primera causa de IRT (50%) Primera causa de amputación no traumática Sexta causa de muerte (>70% por enf cardiovascular)

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15 Diabetes Mellitus: Impacto de la enfermedad
Sexta causa de muerte Insuficiencia Renal Disminución de la esperanza de vida en 5 a 10 años Ceguera Diabetes Enfermedad Cardiovascular ­ 2X -4X Neuropatía en 60%- 70% de los pacientes Amputación* *Diabetes es la primera causa de dialisis, ceguera y amputación no traumática Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

16 Cardiopatía isquémica
Incidencia anual de complicaciones asociadas a diabetes en pacientes estadounidenses (NHANES II) Complicación Casos anuales Riesgo (%)* Cardiopatía isquémica 1,58 Amputación 47.000 0,73 Ictus 27.000 0,42 Muestra la incidencia de la aparición de complicaciones del sistema vascular asociadas a diabetes (de reciente diagnóstico) en pacientes varones en la población estadounidense. Observamos que la complicación vascular más importante y con más incidencia es la cardiopatía isquémica (más de muertes anuales). Ceguera 6.900 0,11 Insuficiencia renal 5.900 0,09 * Riesgo anual de desarrollar complicaciones, calculado sobre la base de 6,4 millones de pacientes diabéticos Adaptado de: McMillan D.E. Vasc Med 2 (2): , 1997.

17 Diabetes Mellitus: Mayor mortalidad
Riesgo Relativo* Grupo de edad hombres Mujeres 45-64 65-74 ³75 3.4 2.0 1.6 4.6 3.1 2.0 * tipo1 o 2 vs no diabeticos Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:

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19 Sin embargo, no todos los aspectos son negativos
el riesgo de estas complicaciones disminuye cuando se obtiene la “casi normoglucemia” es decir, cuando mediante el tratamiento dietético y medicamentoso se logra que las cifras de glucosa sean lo más cercanas posibles a los valores normales

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21 Years from randomisation Conventional
6 7 8 9 3 12 15 HbA 1c (%) Years from randomisation Conventional Intensive 6.2% upper limit of normal range

22 Haffner, JAMA 99 La DM tiene la misma categoría de riesgo que la enfermedad coronaria establecida La diabetes (específicamente el tipo 2) se ha descrito como: “Una enfermedad predominantemente vascular, pero frecuentemente con clara hiperglucemia”

23 Glucosa postprandial en individuos normales, intolerantes y diabéticos
220 Diabetes 200 180 ITG 160 Glucosa plasmática (mg/dl) 140 120 La intolerancia a la glucosa (ITG) consiste en un trastorno metabólico intermedio entre la normoglucemia y la diabetes. Esta definición conlleva el que se haya definido como un marcador predictivo de desarrollo de la enfermedad. A su vez, tal y como se observa en la gráfica, la hiperglucemia postprandial no sólo se manifiesta en los pacientes con DM2, sino también en las personas con ITG. Ello demuestra que la hiperglucemia postprandial, una de las alteraciones más precoces de la homeostasis de la glucosa, ya se detecta en la ITG. Normoglucemia 100 1 2 3 Tiempo tras las comidas (horas) Harris, M.I. Diabetes Care 16: , 1993.

24 Mortalidad cardiovascular en sujetos con ITG y diabetes
n = adultos (30 y 74 años) 30 25 TNG 20 ITG % 15 Diabetes no diagnosticada La gráfica muestra la incidencia de mortalidad cardiovascular en sujetos con ITG y diabéticos en el estudio NHANES II (Second National Health and Nutrition Survey). Este ensayo consiste en un estudio prospectivo en adultos, de edades comprendidas entre 30 y 74 años, a los cuales al inicio del estudio se les practicó un TTOG y que fueron seguidos hasta el momento de su muerte. En este estudio se demuestra la asociación entre estados subclínicos de diabetes y mortalidad. Podemos observar la existencia de un gradiente de mortalidad asociada a la respuesta anormal al TTOG, aumentado el porcentaje de mortalidad cardiovascular en un 40% en sujetos intolerantes y en un 417% en diabéticos respecto al grupo control (TNG). 10 Diabetes tipo 2 5 Saydah, S.H. et al. Diabetes Care 24 (3): , 2001.

25 ITG y complicaciones macrovasculares
La ITG, tal como se define en las directrices de la OMS, es un indicador de riesgo de complicaciones macrovasculares per se 2 1,75 Diabetes conocida Relación de riesgo 1,5 ITG Esta gráfica muestra el impacto de la ITG en la mortalidad cardiovascular. El estudio DECODE es un metaanálisis de 10 estudios prospectivos europeos, basado en hombres y mujeres de edades comprendidas entre años, con un seguimiento de 8,8 años. Los resultados mostraron que la ITG es un predictor de riesgo de mortalidad en general y por enfermedad cardiovascular. En cambio, la glucemia basal alterada (GBA) no mostró una asociación con dicho aumento de riesgo. La ITG tiene valor predictivo independiente del de la GBA en la incidencia de las complicaciones macrovasculares. Además, en este estudio también se demuestra que la ITG es mejor marcador predictivo que la GBA y que su asociación con GBA no implica un mayor riesgo de mortalidad. GBA 1,25 1 ECV EC Ictus Todas las causas Adaptado de: DECODE Study Group, Arch Intern Med 161: , 2001.

26 Dieta, estilo de vida y riesgo de diabetes
Hu et al. NEJM, 2001 85000 enfermeras, ; Seguimiento del 97% Evaluacion : dieta (cuestionario de frecuencia semicuantitativo de 61 preguntas) Tabaquismo (cada 2 años) Menopausia y THS Peso Antecedentes familiares e diabetes

27 Resultados. I 3300 nuevos casos de diabetes (criterios de la NDDG)
Predictores (ajustados al BMI): obesidad o sobrepeso RR 38 si BMI > 35 RR 20 si BMI >30 Falta de ejercicio Dieta incorrecta Abstinencia del alcohol

28 Resultados. II Grupo de bajo riesgo de diabetes
BMI < 25 Dieta rica en fibra y grasa PUFA; baja en grasa satrurada, trans-FA y carga glucémica Actividad física moderada 30 min/día No tabaquismo Consumo de al menos media bebida alcohólica al día Riesgo relativo bajo: 0.09%

29 Conversión de ITG a diabetes Promedio anual de conversión (%)
Bedford, Reino Unido 1,5 Tokio, Japón 2 Whitehall, Reino Unido 2,9 Baltimore, EE.UU. (de raza blanca) 3,6 Texas, EE.UU. (americanos de origen mejicano) 4,3 Osaka, Japón 5,6 Nauru 5,6 Arizona, EE.UU. (indios Pima) La gráfica representa el porcentaje anual de progresión de ITG a diabetes en grupos de población y estilos de vida diferentes. Se pudo comprobar que el índice anual de conversión de ITG a diabetes era muy variable obteniendo valores que oscilaban entre el 1,5% observado en los estudios del Reino Unido y el 7,3% observado en la población americana de origen mejicano de Colorado (EE.UU.). Se observó asimismo que la prevalencia de ITG aumentaba con la edad, sin relación aparente con el sexo. 6,1 California, EE.UU. (hombres americanos de origen japonés) 7 Colorado, EE.UU. (americanos de origen mejicano) 7,3 1 2 3 4 5 6 7 8 Promedio anual de conversión (%) Adaptado de: Harris, M.I. Diabetic Med 13:S9-S11, 1996.

30 ¿Podemos prevenir la diabetes tipo 2?
El problema La prevalencia de la diabetes tipo 2 ha alcanzado proporciones epidémicas en el mundo. Entre el 30 y el 50% no está diagnosticado. Además, más del 50% de los diagnosticados ya tiene complicaciones en el momento del diagnóstico. El UKPDS nos ha enseñado que es muy difícil obtener un buen control glucémico en la diabetes tipo 2. Finalmente, existe una alta prevalencia de ITG, una población con un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. La presente diapositiva expone los conceptos, conocidos hasta la fecha, que nos permiten justificar la prevención de la diabetes.

31 Estudios de prevención
Malmo Preventive Trial withDiet&Exercise DaQuing IGT Orlistat SOS (Swedish Obese Subjects) Finnish Diabetes Prevention Diabetes Prevention Program TRIPOD STOP-NIDDM

32 Prevención de diabetes con cambios en el estilo de vida en IG
Finnish Diabetes Prevention Study Tuomileto et al (NEJM 2001; 344:1343) Metodos: 522 obesos con intolerancia en 2 grupos: control Intervención: consejos individualizados para disminuir la obesidad, consumo de grasa total y saturada, aumento consumo de fibra y Aumento de actividad física Duración media 3.2 años

33 RESULTADOS Pérdida de peso
4.2 Kg y 3.2 Kg a 1 y 2 años, en grupo intervención (vs 0.8 y 0.8 en grupo control) Incidencia acumulada de diabetes a los 4 años: 11% en grupo intervención vs. 23% grupo control (27 sujetos vs 59 sujetos) Reducción del 58% NNT: 4

34 Diabetes Prevention Program
Reducción en la incidencia de diabetes tipo 2 con cambios del estilo de vida o metformina 3234 obesos con Intolerancia (ADA 97), randomizados a 3 grupos: Placebo Metformina (850 mg/12 h) Cambios en el estilo de vida: pérdida de peso del 7% y 150 min de ejercicio/sem Seguimiento 2.8 años

35 Resultados: Incidencia de DM: 11.0, 7.8 y 4.8 casos/100.000/año
Reducción de la incidencia: Con cambio de hábitos: reducción del 58%. Metformina: 31% Prevención en 1/7 personas con cambios del estilo de vida 1/14 con metformina

36 DPP: Incidencia acumulada de diabetes en cada grupo del estudio
Placebo Metformina Estilo de vida 40 - 58% 30 20 Incidencia acumulada de diabetes (%) p<0.001 para cada comparación 10 Estos son los resultados del U.S. Diabetes Prevention Program donde se estudiaron 3234 pacientes no diabéticos, se aleatorizaron en 3 ramas una con placebo más intervención estandar de estilo de vida, otra con metformina e intervención estandar y la otra con una intervención intensiva de estilo de vida con una reducción de peso del 7%, 150min semanales y modificación de la conducta. La disminución del peso fue mayor en el grupo 3 (4Kg) que en el 2(1Kg) y en el 1(0Kg) a los 4 años. La reducción en la incidencia de diabetes entre el grupo 1 y el 3 fue del 58%. La reducción intensa de peso 7%, el aumento de actividad física y la modificación de la conducta ha sido eficaz para prevenir la aparición de diabetes. Tiempo (meses) 6 12 18 24 30 36 42 48 Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:

37 Desarrollo de diabetes tipo 2 Días después de la aleatorización
STOP-NIDM ITT Duración media del tratamiento 100 95 90 Acarbosa 85 80 % libre de diabetes 75 Placebo En este gráfico se observa la diferencia entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a la aparición de diabetes a lo largo del tiempo, la disminución del número de sujetos libres de enfermedad (diabetes tipo 2) es mayor en el grupo placebo (línea gris) comparado al grupo Acarbosa (línea roja). Para estudiar la conversión de ITG a diabetes, cada año se practicaba un TTOG a todos lo sujetos aleatorizados en el estudio que coincide con los puntos en los cuales se producen las bajadas en el gráfico. Como se observa, la diferencia entre los dos grupos aparece ya en el primer año y este efecto perdura durante todos los años del estudio. 70 65 60 55 TTOG después del primer año TTOG después del segundo año TTOG después del tercer año 50 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1.000 1.100 1.200 1.300 1.400 Días después de la aleatorización

38 Acarbosa: progresión / regresión de la enfermedad
ITT 24,8% Reducción de la incidencia de diabetes tipo 2* (p = 0,0015) Aumento de retorno a una situación de tolerancia normal a la glucosa* (p < 0,0001) 29,5% Como se ha mencionado en la anterior diapositiva, Acarbosa no sólo redujo la incidencia de diabetes tipo 2 sino que también aumentó el paso de ITG a normotolerancia (TNG) de forma significativa. * Modelo proporcional de riesgo de cox: tiempo para un TTOG > 200 o < 140 mg/dl: Acarbosa vs placebo

39 SÍ ¿Es posible prevenir la diabetes tipo 2?
Los estudios han demostrado que Por ello, podemos concluir diciendo que el estudio STOP-NIDDM ha demostrado que con Acarbosa SÍ que es posible retrasar la progresión de ITG a diabetes y además aumentar el retorno de ITG a TNG. reducir la progresión de ITG a diabetes aumentar el retorno de ITG a TNG

40 Diagnóstico precoz: población de riesgo
Se debería hacer un cribado en: Personas > 45 años cada 3 años A cualquier edad si: Teniendo en cuenta la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la diabetes, la ADA/OMS definió un perfil de sujetos candidatos a ser estudiados por ser población de riesgo. Deben presentar por lo menos 3 de las siguientes condiciones: personas con antecedentes familiares de DM2 de primer grado (padres y/o hermanos), mujeres que hayan padecido diabetes gestacional o hayan tenido un hijo macrosómico (peso al nacer > 4,5 kg), que presenten un IMC > 27 kg/m2, que tengan unos niveles de tensión arterial ³ 140/90 mmHg o sean hipertensos conocidos, un HDL < 35 mg/dl o unos triglicéridos > 250 mg/dl o que hayan sido diagnosticados previamente de ITG o GBA. Por otro lado se debería hacer un cribado cada 3 años a todas las personas con una edad > 45 años. Antecedentes DM en familiares de primer grado Macrosomia y/o DM gestacional previa IMC > 27 kg/m2 HTA ³ 140/90 mmHg HDL < 35 y/o TG > 250 mg/dl Diagnóstico previo de ITG o GBA ADA/OMS modificada

41 Pérdida de Peso y Diabetes Mellitus de tipo 2
20 Mejor control metabólico 10 Glucosa sérica en ayunas (mmol/L) tras tres meses de dieta Los datos del UKPDS demuestran que existe una correlación significativa entre la cantidad de peso perdida durante tres meses con dieta tras el diagnóstico y el descenso en la glucemia. Además de un mejor control metabólico, la pérdida moderada de peso se asocia a una disminución en el empleo de medicación antidiabética y a una mejoría en las comorbilidades asociadas a la enfermedad. UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients. Metabolism 1990; 39: 3 10 20 30 40 Pérdida de peso (% peso total) durante 3 meses con dieta UKPDS 7, Metabolism 1990;39:905-12


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