Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica HISTORIA CLINICA EN PSICOPATOLOGIA.

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1 Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica HISTORIA CLINICA EN PSICOPATOLOGIA LA EVALUACION DIAGNOSTICA

2 ANAMNESIS Anamnesis (del griego αναμ νησις, anámnesis = traer a la memoria) significa 'recolección', 'reminiscencia', 'rememoración'. La anamnesis en general apunta a traer al presente los recuerdos del pasado, recuperar la información registrada en épocas pretéritas.griego

3 Buena anamnesis, DEPENDE de capacidad de percepción. Desde los tiempos de Hipócrates a los médicos se les enseña a comenzar las historias clínicas preguntando al paciente:Hipócrateshistorias clínicas ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Como, cuando, donde, con quien … ectc.

4 I d e n t i ficación del paciente

5 Nombre completo E d a d R a z a Orígenes nacionales/étnicos Filiación religiosa Estado civil y número de hijos. Empleo actual (empleo anterior si el paciente esta en paro) Situación de vida Antecedente genético respecto al trastorno GENEALOGIA Número total de hospitalizaciones (en cada caso el nombre del hospital) incluidas las hospitalizaciones no psiquiátricas.

6 HISTORIA CLINICA LA ENTREVISTA : En una entrevista adecuada, el profesional debe de transmitir empatía, respeto, profesionalidad e interés hacia el paciente

7 ENTREVISTA GENERAL EN PSICOPATOLOGIA Objetivos: Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles desencadenantes Realizar el examen mental del paciente Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica. Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un plan terapeútico.

8 ETIOLOGIA: Es la ciencia que estudia las causas de las cosas. En medicina (patogénesis) puede referirse al origen de la enfermedad. La palabra se usa en Filosofía, Biología, Física, y Psicología, Psiquiatría para referirse a las causas de los fenómenos.medicinapatogénesisFilosofíaBiología, FísicaPsicologíafenómenos

9 FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Inicio Motivo de consulta Enfermedades actuales Sentimientos sobre acontecimientos importantes Desarrollo El paciente como persona Historia familiar multigeneracional Situación en la vida cotidiana Ocupación Pasatiempos Educación Escala de valores Entorno cultural y religioso

10 Historia militar Historia social Historia médica Historia de desarrollo Historia sexual Aspectos cotidianos Cualidades y defectos Conclusión Control del tiempo Temas importantes no tratados Preguntas del paciente Compartir las impresiones clínicas Permiso para obtener grabaciones Permiso para hablar con otras personas Plan de tratamiento y reacción del paciente

11 El control del tiempo: La primera ENTREVISTA dura de 45 min a una hora según las circunstancias. Las entrevistas a pacientes psicóticos ó medicamente enfermos son más breves por la tensión excesiva que pueden suponer para el paciente. DE TODA FORMA RECOGER DATOS DE FUENTES FAMILIARES. El control del tiempo:

12 El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia si el psiquiatra no maneja la entrevista con la familia de manera adecuada, la relación médico – paciente puede llegar a romperse. La entrevista a los familiares Confidencialidad Los exploradores mentales están obligados, por principios éticos médicos, a no divulgar sin el consentimiento del paciente ninguna información que se les revele.

13 Uno de los aspectos más importantes que afectan al trato con la familia del paciente es el relacionado con la confidencialidad. Si se traiciona la confianza del paciente, es probable que sea imposible seguir tratándolo

14 Preguntas abiertas Reflexiones Facilitación Refuerzo positivo. Silencio Interpretación Lista de preguntas Reorientación de la entrevista Transiciones Mensajes facilitadores: El componente básico de la relación psicólogo-paciente es el interés que el psicólogo muestra hacia su paciente. El elemento más importante de la entrevista psicológica, es que el psicólogo a permita al paciente relatar su historia de forma ininterrumpida. Adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas que puedan interrumpir el curso de la entrevista. Preguntas abiertas tornándose en una conversación sin perder el objetivo y no dejarse llevar por la fantasía del paciente.

15 Mensajes facilitadores: Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...” Reflexiones “ Porque crees que te pasa esto” Facilitación “ajá” Refuerzo positivo.”Bien..! esto me ayuda a entenderle y así poder ayudarle” Silencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal

16 Técnicas de entrevista Mensajes facilitadores: Interpretación “Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado, intenta hacer algo para agradar” Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso, ¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago?

17 Técnicas de entrevista Reorientación de la entrevista ” Deberíamos a explorar otras áreas además de su depresión. Hábleme de su familia” Transiciones” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme cómo es un día cualquiera”

18 Técnicas de entrevista Mensajes Obstructivos : Preguntas excesivamente directas Preguntas consecutivas Recursos tópicos anticipados Consejo prematuro

19 Técnicas de entrevista Mensajes Obstructivos :

20 Técnicas de entrevista Mensajes Obstructivos : Falsas afirmaciones Actuar sin dar explicaciones Preguntas despectivas

21 FILIACION Datos de filiación.- Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Profesión Situación laboral

22 MOTIVO DE CONSULTA Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientos

23 Enfermedad actual Adquirir referencia de paciente al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución. Así también de los familiares También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron. A que atribuyen tanto paciente Y su entorno familiar la causa Del trastorno.

24 Enfermedad actual En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales ¿Qué le pasa?, precisar ¿Desde cuando está usted enfermo? ¿ Estaba usted bien, completamente bien, antes de esta fecha? ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?

25 Enfermedad actual ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? ¿ Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? ¿Qué hizo entonces ¿Cómo siguió? ¿Qué es lo que usted siente ahora?

26 ANTECEDENTES

27 Personales: 1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfínteres, deambulación, locución, enfermedades, etc. Relaciones emocionales: Entre la madre,el padre y el bebé, entre hermanos. Psicopatología infantil: Aislamiento, enuresis, terrores nocturnos, timidez, sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc

28 ANTECEDENTES 2DA INFANCIA Vida escolar El rendimiento escolar Relaciones con compañero y maestros Actividades sexuales precoces

29 ANTECEDENTES LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA Socialización y el grado de adaptación al medio social Cambios corporales. Menarquia, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades laborales, etc.

30 ANTECEDENTES MADUREZ Actividad laboral Las relaciones sentimentales El matrimonio Hijos Relaciones sociales antecedentes somáticos enfermedades físicas relevantes

31 ANTECEDENTES MADUREZ Los trastornos físicos Las enfermedades mentales El abuso de drogas Los síntomas premórbidos Los trastornos del carácter, etc

32 ANTECEDENTES Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su salario? Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia?

33 ANTECEDENTES Hábitos e intereses. ¿Qué hace usted cuando no trabaja? ¿ Tiene usted amigos?¿ Participa en la Iglesia?¿Bebe usted?¿Fuma ?¿Otros vicios ?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones filosóficas?

34 ANTECEDENTES Actitud para con la familia: Con quién vive usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué hacen sus hijos? Actitud frente a la enfermedad.- ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?¿Cómo cree usted que podría curarse? ¿Qué hará usted cuando se cure?

35 ANTECEDENTES Antecedentes familiares son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas ó médicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.

36 Examen físico y neurológico. Examen físico general Volumen peso. Talla Examen físico regional : Cabeza, cuello, tórax, Abdomen, Genitales, sistema musculoesquelético, piel y faneras

37 Examen físico y neurológico Examen neurológico. Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, función cerebelosa. Otros signos.

38 Exploración psicopatológica 1.- Descripción general a.- aspecto físico B.- Conducta motora c.- Habla d.- Actitud 2.- Emociones: a.- Estado de ánimo b.- Expresión afectiva c.- Adecuación 3.- Alteraciones perceptivas a.-Alucinaciones b.- ilusiones c.- despersonalización d.- desrrealización

39 Exploración psicopatológica 4.- Proceso del pensamiento.- a.- Curso del pensamiento b.-Contenido del pensamiento c.-pensamiento abstracto d.-Escolarización e inteligencia e.- Concentración 5.- Orientación 6.- Memoria a.- Memoria remota. b.- Memoria reciente c.- Memoria inmediata 7.-Control de impulsos 8.- Capacidad de juicio 9.- Introspección

40 MUCHAS GRACIAS… Lic. Pablina Rodriguez

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44 Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría CIE 10 : Consta de 3 ejes. Eje I.- Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca el paciente Eje Ia. Diagnósticos clínicos ( Sindromes mentales ) Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89, F70-79) Eje I c. Condiciones médicas no psiquiátricas ( A50- S 06) Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 103,104. 2000

45 Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría Eje II.- Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de discapacidades de la OMS ) 0.- Ninguna disfunción 1.- Disfunción mínima 2.- Disfunción obvia 3.- Disfunción severa 4.- Disfunción muy severa. 5.- Disfunción máxima 6.- No aplicable. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104. 2000

46 Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría Eje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00- Z99) Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104. 2000

47 Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría DSM- IV-TR Sistema de múltiples ejes :Incluye 5 ejes: Eje I Trastornos clínicos, Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Eje II Trastornos de personalidad Retraso mental. Eje III Enfermedades médicas Eje IV Problemas psicosociales y ambientales DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 31. 2 002

48 Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 32. 2 002

49 Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 33. 2 002

50 Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002

51 Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 35. 2 002

52 Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 37. 2 002

53 Evaluación multiaxial Eje V : Evaluación de la actividad global. Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicológicos, sociales ó laborales. Se califica del 1 al 100: mejor nivel el año anterior y en el momento d la evaluación actual ( al entrar y egresar del hospital ) Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 105. 2000

54 Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 100-91 Actividad satisfactoria. Sin síntomas 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida. 80-71 si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 105. 2000

55 Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 70-61 Algunos síntomas leves ( pe humor depresivo e insomnio ligero) 60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral ó escolar 50-41 Síntomas graves ( pe. Ideación suicida) cualquier alteración grave de la actividad social, laboral ó escolar Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106. 2000

56 Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, pensamiento ó estado de ánimo. 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106. 2000

57 Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 20 -11 Algún peligro de acusar lesiones a otros ó a sí mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima alteración importante en la comunicación. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 107. 2000

58 Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo ó a los demás ó incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima ó intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte. 0 Información inadecuada. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 107. 2000

59 Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos (269.23) F10.1 Abuso de alcohol (305.00) DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

60 Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV Eje II F60.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.6) Frecuente uso de la negación Eje III : Ninguno Eje IV Amenaza de pérdida de empleo Eje V EEAG = 35 (actual ) DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

61 Escalas de evaluación en psiquiatría Escalas para evaluar trastornos del estado de ánimo Escalas para evaluar trastornos de ansiedad Escalas para evaluar trastornos psicóticos consultoras@sinectis.com.ar http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo

62 Escalas de evaluación en psiquiatría Escalas para evaluar trastornos varios (sueño y psicosomática) Escalas para evaluar delirios y trastornos orgánicos Escalas para evaluar trastornos alimentarios. consultoras@sinectis.com.ar http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo

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