Sociedad Argentina Hipertensión Arterial

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de Hipertensión Arterial Área de Educación Médica Contínua Casa Museo Bernardo Houssay Unidades Académicas de Cardiología y Medicina Interna

Día de la Hipertensión Arterial
Año del Bicentenario Día de la Hipertensión Arterial Rosario - Mayo de 2010 Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Presidente I. UBA Dr. Hernán Gomez Llambí Área de Educación Médica Continua Director Prof. Dr. Luis A. Colonna Unidad Académica de Medicina Interna Director Prof. Dr. Fernando Filippini

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA “E” Prof. Titular Dr. Jorge Guillermo Martínez Prof. Ad. Dr. Luis Alberto Colonna 2010 FACULTAD de CIENCIAS MEDICAS Universidad Nacional de La Plata

Ancianos y muy Ancianos Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
Evaluar la necesidad del tratamiento de la HTA en las poblaciones ancianas y muy ancianas, fue un objetivo que desde 1980 se llevó adelante por numerosas sociedades científicas y grupos de investigadores, que en forma general y desde el punto de vista epidemiológico, demostraron su conveniencia. Bajo este influjo, otros grupos de investigadores trabajaron en la fisiopatología de esta problemática, escalón imprescindible para la determinación de las conductas terapéuticas, que la epidemiología no pudo aclarar.

Entre 1985 y el 2000, se desarrollaron varios trabajos destinados a evaluar los beneficios del control y tratamiento de la HTA en ancianos y muy ancianos, y los resultados fueron concluyentes: Todos mostraron la disminución de la morbi-mortalidad con cifras de TA < 140/80, con una advertencia de no bajar la mínima por debajo de 60 de diastólica. La disminución del Ictus en forma global disminuyó en un 37%, de la EAC en un 32%, de la IC un 60%, y de la mortalidad cardiovascular global en un 23%. Estos datos fueron confirmados por el estudio HYVETT recientemente .

Sin embargo, en este análisis hay que tener en cuenta que el complejo mecanismo de envejecimiento está acompañado de fenómenos ambientales tales como los hábitos de vida que se ha llevado: tabaquismo alcoholismo sedentarismo obesidad Además de las co-morbilidades que suelen acompañar a la ancianidad: Polimedicaciones AINES, etc

Los fenómenos biológicos que acompañan al envejecimiento marcan características estructurales difíciles de diferenciar de algunos cambios producidos por la HTA, a pesar de ser ésta, un acelerador del reloj de la historia. Sin embargo, podremos ver algunos cambios independientes, ligados a la edad y que influyen en el Impacto HTA.

La presencia de HTA determina un fenómeno de adaptación de las estructuras cardiovasculares, estando esta determinada por la carga genética de la que se es portador. Este fenómeno de adaptación se denomina: Geometría ventrículo/vascular donde cada geometría se acompaña de un comportamiento vascular periférico específico, y en los Ancianos y muy ancianos, lo mas frecuente es que sea un fenómeno que se arrastra desde muchos años previos, acorde al tiempo de evolución de su HTA.

Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación Diam Vol VI MVI GP TP DIST PHCG PEF TFG FFG Imp Ao Imp. S TPAo/m RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

De esta manera determinamos las geometrías ventriculares acorde al método descrito por Devereux et al, en la década de los 90.

Remodelado concétrico
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Remodelado concétrico R. DEVEREAUX / E. FROLICH HVI-Co 043 GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43 Geometrías normales HVI-EX GN-a GN-b <120cc >120cc 104/116 Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 =

Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35)
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35) 150 a 200grs. HVIZQ. ADAPTATIVA VI>250 grs. HIPERPLASIA LINZBACH 201 a 250grs. MASA CRÍTICA MESSERLI Hasta 150grs. NORMAL

El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares
El control de la circulación Renal PHCG: 47.3 Fl-ar-Af: >0.72 PEF: 12 HTA Arteriola Eferente Arteriola Aferente Ra2-A/D 70% AT-1 y 30% AT-2 RM-C-Ca+ 70% AT-2 y 30% AT-1 Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)

ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación cerebral Diam Vol VI MVI GP TP DIST PAM Tp P-HTA HTA - S PA B-Bloq ARA-II RPT VRAA ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

Habíamos dicho que existían variables propias del envejecimiento que podían influir en el impacto HTA, siendo estas:

Peso>80 65,40 74,54 Peso>70 70,71 80,7 Peso>60 72,44 86,67 Adultos Vs. Ancianos

Sup.Corp>80 1,72 1,84 Sup.Corp>70 1,78 1,91 Sup.Corp>60 1,81 1,98

Las cuales influyen de manera directa sobre el cálculo de masa ventricular, y como veremos, en la cuantía del crecimiento ventricular.

IMVI>80 99,56 134,94 IMVI>70 118,28 156,35 IMVI >60 132,58 169,35

Nuestro Grupo de trabajo, analizó 60 pacientes ancianos, 31 mujeres y 29 varones, a los que ordenamos por grupos etareos de >80 años y >70 años y los comparamos con el grupo de pacientes adultos de >60 años

A su ves, los agrupamos acorde a la geometría ventricular, pero aunamos en un solo grupo a las Geometrías con cámara chicas, es decir las GN-a, Rco, e HVIZQ-Co por un lado, y por el otro a las Geometrías con cámaras grandes, es decir a las GN-b y a las HVIZQ-Ex, con el objetivo de simplificar el criterio de conducta terapéutica, dado las similitudes del perfil de comportamiento hemodinamico y de mecánica arterial periférica.

Remodelado concétrico
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Remodelado concétrico R. DEVEREAUX / E. FROLICH HVI-Co 043 GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43 Geometrías normales HVI-EX GN-a GN-b <120cc >120cc 104/116 Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 =

De esta manera pudimos observar que:

Y que el volumen eyectado contra la compliance Aó / Impedancia Aó
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Y que el volumen eyectado contra la compliance Aó / Impedancia Aó

O la relación entre el VM y las RPT:
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA O la relación entre el VM y las RPT:

* Ar. A Imp. Aórtica SPAó-s VOP RPT Ar. A VFD + PFD Imp. Aó. Compliance Aó > PPEy VS + PS RPT VpFAo SMS

Acople Ventrículo/ Aórtico Compliance Aó 19.7 Elevación precóz de incisura VR-Arm. Art Aumentada: 7.53 Imp. Aó 240.43 DAó-s PAS 160 VOP 10.4 GPAo 0.31 RPT 1881.8 SPAó-m 371 VS 72.3 VpFAó 0.96

Aspectos renales ligados al comportamiento hemodinámico de las geometrías ventriculo / vasculares

“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Flujo F = 4.Q h/p. r3 Tension transmural T = P. r/h PAM RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares
El control de la circulación Renal PHCG: 47.3 Fl-ar-Af: >0.72 PEF: 12 HTA Arteriola Eferente Arteriola Aferente Ra2-A/D 70% AT-1 y 30% AT-2 RM-C-Ca+ 70% AT-2 y 30% AT-1 Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)

“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.

“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Diam Vol VI MVI GP TP DIST PHCG PEF TFG FFG Imp Ao Imp. S TPAo/m RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

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“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Diam Vol VI MVI GP TP DIST PAM Tp P-HTA HTA - S PA B-Bloq ARA-II RPT VRAA ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Flujo F = 4.Q h/p. r3 Tension transmural T = P. r/h PAM RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA
GRUPO CON CAMARAS CHICAS, VOLUMENES BAJOS CON CARGAS VENTRICULARES COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT + Cos-PP/VS ALTOS, QUE SUELEN PRESENTAR MAYOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA CON IMPACTO CEREBRO/VASCULAR Y LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA ASOCIADO A IMPACTO GLOMERULAR CON AUMENTO DE LA PHCG Y DISMINUCIÓN DEL FAAf, SE BENEFICIAN DE:

FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES DE: ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJO I) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C: Ip3/DAG IECA ARA-II CARVEDILOL ALFALITICOS Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN: a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e NEBIVOLOL b) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – c Agonistas Parciales B1- B2 : Pindolol - Pembutolol b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+: Antagonistas cálcicos tipo A III) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-c CARDIACOS Y RENAL Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes

“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Diam Vol VI MVI GP TP DIST PHCG PEF TFG FFG Imp Ao Imp. S TPAo/m RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA
GRUPO CON CAMARAS GRANDES, VOLUMENES ALTOS CON CARGAS VENTRICULARES NO COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT PSEUDO-NORMALES y C-PP/VS BAJOS, QUE SUELEN PRESENTAR MENOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA E IMPACTO CEREBRO/VASCULAR CON LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA Y PHCG CON FAAF AUMENTADOS SE BENEFICIAN DE:

ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Diam Vol VI MVI GP TP DIST PAM Tp P-HTA HTA - S PA B-Bloq ARA-II RPT VRAA ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

ORGANO-PROTECCIÓN RENAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Tension transmural T = P. r/h Flujo F = 4.Q h/p. r3 PAM RPT VRAA ORGANO-PROTECCIÓN RENAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES DE ALTO VOLUMEN / ALTO FLUJO:
I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE: DIURETICOS TIAZIDICOS IECA ARA- II II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO: a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e: NEVIBOLOL b) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO A DIHIDROPIRIDINAS TIAZEPINAS FENILALQUILAMINAS c) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPc AGONISTAS PARCIALES B 1 - B2 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Área de Educación Médica Continua Los ARA-II, la zona de penumbras y la protección cerebral del paciente hipertenso Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

La EVH y el Impacto cerebro-vascular
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA La EVH y el Impacto cerebro-vascular

En el cerebro: La HTA multiplica por 6 el riesgo de sufrir un ictus, de forma que se estima que el 50 % de los infartos isquémicos o hemorrágicos tienen como base la HTA: Además, la segunda clase en frecuencia de demencia, la vascular, tiene una estrecha correlación con la HTA.

El cerebro es un órgano con una gran actividad metabólica, y a pesar de: representar solamente el 2 % del peso corporal consume el 20 % del oxígeno sanguíneo, para lo que recibe aproximadamente un 15 a 20 % del gasto cardíaco, unos 900 a 1000cc por minuto.

En condiciones normales el flujo arteriolar cerebral es aproximadamente de: 50-60 ml/100 g/ min. El flujo arteriolar viene determinado por la siguiente fórmula: F. Ar-C = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias vasculares cerebrales (RVC) (((TAM / RPT)*FSC) / 100) Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a las RVC.

El flujo sanguíneo cerebral (FSC):está regulado por diversos mecanismos: El más importante, el de autorregulación, asegura un FSC constante aunque haya diferencias en la presión arterial. También juegan un papel importante: el SNS (sistema nervioso simpático) el SRAA (sistema renina-angiotensina).

En el hipertenso la curva de autorregulación cerebral está desplazada a la derecha, de forma que en condiciones de elevación crónica de la presión arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad de las cifras de presión elevadas: la reducción de las mismas de forma brusca podrá provocar síntomas de hipotensión y en determinadas circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por disminución de la PPC. en reducciones paulatinas el cerebro va autorregulando y no se produce este cuadro.

Curva de Flujo / TAM Cerebral
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Curva de Flujo / TAM Cerebral Flujo 100 90 80 70 60 50 * TAM

A pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, la HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias que provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se producen lesiones cerebrales como Leucoaraiósis y Lesiones Lacunares.

A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación, generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV.

De esta manera: · La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un flujo cerebral constante. · Sin embargo, frente a una elevación brusca e intensa de la PAM se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral. · Como consecuencia se produce un incremento brusco del flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema cerebral, pudiendo aparecer: 1. Oclusión de vasos de pequeño calibre 2. Microinfartos y 3. Hemorragias petequiales.

Fracazo de la Autorregulación
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Fracazo de la Autorregulación VASO-DILATACIÓN FORZADA HTA VASOCONSTRICCIÓN

Zona de Penumbra Isquémica
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Zona de Penumbra Isquémica

Zona de Penumbra Isquémica
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Zona de Penumbra Isquémica La estabilidad neuronal está afectada en las áreas que rodean la zona isquémica, creándose una: zona de penumbra isquémica que es potencialmente salvable, pero también potencialmente irrecuperable. Esta zona de penumbra se define como: Un área con un flujo sanguíneo reducido, con una elevada tasa de extracción de oxígeno y una tasa metabólica preservada.

Por ello un descenso de la PAM podría reducir el flujo sanguíneo colateral, que se dirige al área de penumbra isquémica a: niveles inferiores a 20 ml/100g/min, con pérdida de la función neuronal o incluso menores de 12 ml/ 100 g/min, produciendo la muerte neuronal y, por tanto, aumentando potencialmente el infarto y empeorando la evolución.

Estas observaciones proporcionan una orientación racional en contra de un descenso desmedido de la PA sistémica y de la PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral de viabilidad (< 90 de PAM en Pacientes HTA) Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico. Por otra parte, la autorregulación está afectada no sólo alrededor de la zona isquémica, sino también en regiones alejadas de la lesión original. La gravedad de esta afectación se relaciona con: la edad avanzada, la severidad de la HTA, la presencia de diabetes y de hipotensión ortostática.

LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA

ARA-II Grupos químicos Bifeniltetrazoles Losartan Valsartan Irbesartan Candesartan Olmesartan No Bifeniltetrazoles Telmisartan Eprosartan Los ARA –II en la HTA Pro-farmacos Candesartan cilexetil Olmesartan medoxomil

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ARA-II LOS ARA-II Globalmente Producen Vasodilatación Reducen las RPT Reducen la Impedancia Aórtica Normalizan el tono simpático Normalizan Endotelio Vasodilatación Aferente/Eferente En pacientes con impacto orgánico Reducen la Hipertrofia/Fibrosis Reducen el Remodelado Concéntrico/Fibrosis Normalizan la Hiperplacia Vascular/Fibrosis Mejoran la circulación coronaria Mejoran la zona de penumbra isq. cerebral Aumentan los valores de: Renina Plasmática A-I y A-II Aldosterona (levemente) Reduce los valores de: Vasopresina Los ARA-II No Producen/Modifican Perfil lipídico Glucosa, K+, Creatinina Retención Hidrosalina Depresión Alteraciones del sueño Impotencia Sexual

IMPACTO CEREBRAL La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el control de la PA tanto por acción directa como por el aumento de la ingesta de agua y sal. Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal, pero desplazan toda la curva hacia valores inferiores. Área postrema Órgano sub-fornical Eminencia Media Órgano vaculorum de la Lamina Terminalis Núcleo Paraventricular

Curva de Flujo / TAM Cerebral
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Curva de Flujo / TAM Cerebral Flujo 100 90 80 70 60 50 TAM

Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA IMPACTO CEREBRAL Los ARA-II reducen La reincidencia de Ictus fatal o no fatal Entre un 25 y 42%

Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA IMPACTO CEREBRAL Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada reduciendo así: La isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infarto El tamaño del infarto, El edema del hemisferio ipsolateral ARA-II

Los ARA-II mejoran la recuperación de la actividad cognitiva
Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA IMPACTO CEREBRAL Los ARA-II mejoran la recuperación de la actividad cognitiva Los ARA-II aumentan la Supervivencia de las neuronas CA1 de hipocampo y disminuyen la producción de radical sub-peroxido. Los ARA-II inhiben el aumento de la expresión de proteínas c-fos/c-jun en la corteza/hipocampo que regulan la expresión de proteínas B1c-2 que contribuyen a la Apoptosis Neuronal de las áreas isquémicas. El pasaje de la barrera Hematoencefálica noes Igual para los ARA-II Siendo: Candesartan Telmisartan Irbesartan Losartan El orden de pasaje.

Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA Conclusión Es posible que el efecto restaurador de parte de la circulación colateral al área isquémica, esté determinado por que: Al perderse la capacidad de autorregulación en la zona de penumbra, sean los mecanismos Gq-a / Gi, a través del SRA los responsable de la regulación mediata. Ante un exceso de vasoconstricción A-II depediente, los ARA-II logren una vasodilatación faborable a las necesidades de la demanda cerebral de oxígeno.

En nombre del AEMC de la SAHA MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

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