Análisis de necesidades de salud y de protección financiera

Presentación del tema: "Análisis de necesidades de salud y de protección financiera"— Transcripción de la presentación:

1 Diseño de productos innovadores de aseguramiento en colaboración público-privada.
Análisis de necesidades de salud y de protección financiera Presentación a Asociación Latinoamericana de Seguros Privados de Salud 16 de marzo de 2017

2 Las instituciones de salud están alineadas hacia objetivos de gobiernos pasados, no hacia las políticas de bienestar social Cobertura financiera del sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales

3 Gasto de en salud de bolsillo como porcentaje del gasto total
Con 44% del total, el gasto de bolsillo de México –$443 mil millones de pesos– es de los más altos del mundo, por arriba de lo esperado para su nivel de desarrollo Gasto de en salud de bolsillo como porcentaje del gasto total <20 20-40 >40 Elaboración propia de información de la Base de Datos de la OMS, 2013.

4 Elaboración propia de información de la Base de Datos de la OMS, 2013.
El gasto privado es principalmente de bolsillo, muy por arriba de los países de la OCDE Proporción del gasto de salud privado de bolsillo respecto de países de la OCDE y en el mundo, 2012 Elaboración propia de información de la Base de Datos de la OMS, 2013. 4

5 Gasto de bolsillo en salud, 44% del total
El gasto inapropiado de bolsillo en salud asciende a $252,000 millones de pesos (US$ 14,000 millones) Gasto de bolsillo en salud, 44% del total $443,000 millones Gasto de bolsillo apropiado 19% del total en salud al promedio OCDE Gasto de bolsillo inapropiado, 25% del total, brecha ante la cobertura universal $190k millones $252k millones, déficit de la cobertura universal 43% del gasto de bolsillo 57% del gasto de bolsillo

6 El 45% del gasto de bolsillo –$199 mil millones– incide en los estratos sociales más pobres
Distribución porcentual del gasto de bolsillo en salud vinculado a atención médica ambulatoria según quintil de ingresos 32.3% 32.4% 44.7% Sin protección 28% 23% Población sin protección financiera % 23% 17.7% Con protección financiera 72% Población con protección financiera 17.7% 14% 13% 13% Quintil de ingresos Elaboración propia con información de ENSANUT 2012 e información de costos de atención del IMSS y de la medicina privada.

7 Con protección financiera 72%
El gasto de bolsillo representa un aporte muy importante de la población asegurada Distribución del gasto de bolsillo total vinculado a atención médica de primer nivel, según condición de protección financiera. ENSANUT 2012 El gasto de bolsillo de los derechohabientes del IMSS vinculado a atención médica primaria y hospitalaria asciende a 22% del Seguro de Enfermedad y Maternidad* Sin protección 28% Con protección financiera 72% 13% * Funsalud. Propuesta de paquetes de decisión para el Presupuesto Base Cero en preparación del Ejercicio Fiscal 2016, de los principales programas presupuestarios en salud. México, Funsalud, mayo de 2015.

8 Retos a la cobertura universal de la protección financiera
Colombia abatió el gasto de bolsillo asignando una cápita fija de financiamiento público a las aseguradoras bajo libre elección Gasto de bolsillo como porcentaje del total del gasto en salud de Colombia % Barón (2007) para la serie y MSPS (2014) para la serie Citado en González Block y Martínez (Coords). Hacia la cobertura universal de la protección financiera en salud. AMIS, Funsalud 2015

9 AVISA perdidos por 100 habitantes
El peso de las enfermedades crónicas podría incrementar en México en 51% entre 2015 y 2030 Tasa de años de vida saludables perdidos (AVISA) por enfermedades crónicas no transmisibles* y proyección a México y promedio OCDE 9.21 OCDE AVISA perdidos por 100 habitantes 7.11 México 2030 * Cáncer, Cirrosis, Desórdenes mentales y de la conducta, Desórdenes musculoesqueléticos, Desórdenes neurológicos; Diabetes, urogenitales, sangre, endocrinas; Enfermedad respiratoria crónica, Enfermedades cardiacas y circulatorias, Otras no transmisibles. Fuente: Procesamiento propio de Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2017.

10 Egresos hospitalarios por 100 personas
Los egresos hospitalarios habrían de incrementar 118% para cubrir las necesidades de hoy y 136% para 2030 Egresos hospitalarios por 100 personas Tasas de AVISAs por enfermedades crónicas y de egresos hospitalarios en los países de la OCDE* para 2015 y proyecciones de egresos para México en 2016, 2020 y 2030 Requerimientos México 14 16.3 14.6 2016 2020 2030 .1 .6 .2 Esperado con tendencia México Alemania Czech Hungría Estonia Islandia México Tasa de AVISAs por enfermedades crónicas por 100 habitantes * Se excluyeron por ser outliers: Israel (egresos 5; AVISAS 16) Austria (egresos 26, AVISAS 9) y PORTUGAL (egresos 856 y AVISAs 8.6). Datos de 2015 del Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, Datos de servicios de OCDE Health Statistics 2016.

11 Priorización de productos de aseguramiento de colaboración público-privada*
CARACTERÍSTICAS (F+O)/(D+A) 6. Gestión de enfermedades crónicas para la cobertura efectiva Cualquier institución pública. Suplementación de servicios y de procesos para el manejo integral del paciente, bajo modelo de administración financiera o toma de riesgos enfocados a resultados. 5.77 7. Indemnización ante eventos de hospitalización Cualquier persona con capacidad de pago. Complementación de cuotas mediante el pago fijo de suma cubierta. Cobertura implícita de riesgo de gasto hospitalario, pérdida de ingresos, gastos de traslado, compra de medicamentos o servicios no cubiertos 2.08 5. Protección financiera para trabajadores independientes (microempresarios) Personas sin seguridad social o RIF con capacidad de pago. Afiliación al Seguro Popular más complementación de intervenciones y suplementación de servicios. 1.84 4. Seguro Popular integral Afiliados al Seguro Popular con capacidad de pago. Complementación de servicios. 1.65 2. Eficiencia para la alta especialidad Cualquier institución pública. Suplementación de servcios y procesos. 1.34 3. Seguro Popular para la clase media Personas sin seguridad social pero con capacidad de pago. Cobertura complementaria de intervenciones del Seguro Popular y suplementaria de los servicios públicos designados. 1.08 * Se excluyó del ejercicio el modelo 1. Seguro Popular competitivo dado que sus atributos están cubiertos en los modelos 4 y 5

12 Modelos de relación público-privada en el aseguramiento
Beneficios a los afiliados públicos Modelo Beneficios al sistema de salud Eliminar la duplicación de pagos por seguros públicos y privados Incentivos al aseguramiento privado Inversión en servicios de salud Venta de servicios públicos de alta especialidad Coordinación de la red nacional de prestadores de servicios de salud Financiamiento privado para prestaciones de interés público Incentivos a la afiliación voluntaria Alivio a la presión de prestadores públicos Incentivos a la afiliación obligatoria Utilización de capacidad ociosa hospitalaria Satisfacción de los beneficiarios de seguros públicos Mayores ingresos a prestadores públicos Reducción del gasto de bolsillo Eficiencia en un mercado nacional Transfieren toda o una parte del riesgo a las aseguradoras privadas Substitución Complementación de servicios Protegen su riesgo no cubierto Utilizan servicios subrogados privados con un copago asegurado privadamente Complementación de cuotas Acceden más rápidamente a la infraestructura pública en horarios extendidos Suplementación Escogen entre un asegurador público o privado para la gestión del total del riesgo cubierto con fondos públicos Universalidad González Block y Martínez (Coords). Hacia la cobertura universal de la protección financiera en salud. AMIS, Funsalud 2015

13 Seis escenarios para sinergia entre aseguradoras privadas y públicas
1. SP compe_ titivo 2. Eficiencia para la alta especialidad 3. SP para la clase media 4. SP integral 5. Protección para micro-empresa_ rios 6. Cobertura efectiva para crónicas Cobertura voluntaria Sujeta a pólizas con límites contratados con las aseguradoras privadas y servicios prestados por redes de prestadores de contrato privado CAUSES FPGC SMSXXI Cobertura comple_ mentaria Cobertura voluntaria Sujeta a tabuladores por la CNPSS y a subsidios públicos, con servicios de prestadores públicos y privados Seguridad social Cobertura obligatoria Sujeta al presupuesto institucional y con servicios otorgados por prestadores propios Alcance poblacional González Block y Martínez (Coords). Hacia la cobertura universal de la protección financiera en salud. AMIS, Funsalud 2015

14 Objetivos del proyecto
Definir las oportunidades de modelos innovadores de aseguramiento público-privado en salud priorizados con el mayor potencial para la cobertura universal del Sistema Nacional de Salud Apoyar la formulación de productos y estrategias de implementación de parte de actores clave en ambos sectores 14

15 Protección para trabajadores independientes
Modelo 5 Protección para trabajadores independientes

16 Trabajadores independientes. México 2015
Condiciones socioeconómicas Trabajadores independientes. México 2015 % Independientes 31.9%, millones % Trabajadores: 11.4 millones 2.3 millones Con sus familiares: 39.1 millones 7.0 millones Total: 46.1millones Elaboración propia con datos de ENOE 2015 16

17 Protección financiera
Del total de trabajadores independientes, 77% no tiene acceso a la seguridad social Protección financiera de los trabajadores independientes (Todos los estratos) % de cobertura Sin seguridad social Con seguridad social Entre 7.9 millones deindependientes C/AB 56% carecen de seguridad social Elaboración propia con datos de ENSANUT 2012 17

18 *basado en egresos de hospitales públicos
Pérdida de productividad Ingresos laborales perdidos por trabajadores independientes por estancia hospitalaria y recuperación* Grupo etario Región Pesos 2016 *basado en egresos de hospitales públicos Elaboración propia con datos de SAEH-DGIS-SS, ENOE-INEGI 18

19 Situación de salud No cubiertos 576, 278 Total 1.4 millones Cubiertos
Hasta 41% de los egresos hospitalarios de afiliados al Seguro Popular quedan sin protección financiera por exclusiones No cubiertos 576, 278 Total 1.4 millones Cubiertos 835,996 Hombres Mujeres Elaboración propia con datos de SAEH-DGIS-SS 2014 19

20 Beneficios del modelo de protección de trabajadores independientes
70% de las causas de egresos no cubiertos por el Seguro Popular afectan a 1.5 millones de personas y 33% de la hospitalización en la Ssa (2014). El 31.3% son causas maternas y perinatales Afección % % Acum. Insuficiencia renal Crónica 8 Diabetes mellitus no especificada 0.6 52.3 Embarazo múltiple .3 63.5 Atención materna por anormalidades conocidas 4.6 12.7 Tumor de comportamiento incierto o desconocido de otros sitios y de los no especificados 52.8 Otros transtornos de los líquidos de los electrolitos y del equilibrio ácido-básico 63.8 Atención materna por desproporción 4.2 16.9 Otras anemias 0.5 53.4 Gonartrosis 64.2 Ruptura prematura de las membranas 3.4 20.3 Otros traumatismos y los no especificados de cabeza 53.8 Quiste folicular de la piel y del tejido subcutáneo 64.5 Cuidados relativos a diálisis 2.7 22.9 Fiebre del dengue 0.4 54.3 Diabetes mellitus en el embarazo 64.8 Transtornos de líquido amniótico 2.4 25.3 Hipertensión gestacional 54.7 Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte. 65.0 Diabetes mellitus no insulinodependiente 2.3 27.7 Esquizofrenia 5 Supervisión del embarazo normal 65.3 Parto complicado por sufrimiento fetal 29.9 Traumatismos superficiales que afectan a múltiples regiones del cuerpo 55.6 Infarto agudo de miocardio en mayores de 59 años 65.6 Atención materna por otros problemas fetales 2.2 32.2 Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordón umbilical 56 Fisura del paladar con labio leporino 65.9 Infecciones de las vías genitourinarias en el embarazo 1.9 34.1 Celulitis 56.4 Otros transtornos de la secreción interna del páncreas 66.1 Apendicitis no especificada 1.8 35.9 Estado asmático 56.8 Púrpura y otras afecciones hemorrágicas .2 66.4 Parto prematuro 1.6 37.5 Otras obstrucciones del trabajo de parto 57.2 Complicaciones del puerperio no clasificadas en otra parte 66.6 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 1.4 38.9 Hipertensión materna no especificada 57.6 Supervisión del embarazo de alto riesgo 66.8 Otras enfermedades maternas clasificadas en otra parte que complican el embarazo 1.3 40.2 Enfermedad isquémica crónica del corazón 58 Feto y recién nacido afectados por complicaciones maternas del embarazo 67.1 Atención materna por presentación anormal del feto 1.2 41.3 Nefritis tubulointersticial 58.4 Otras infecciones especificadas del periodo perinatal 67.3 Anormalidades de la dinámica del trabajo de parto 0.9 42.3 Otros cuidados posteriores a la ortopedia 58.7 Trastorno afectivo bipolar 67.5 Otra atención médica 43.2 Fibrosis y cirrosis del hígado 59.1 Enfermedad por VIH 67.8 Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la pelvis materna 44.1 Tumor benigno de la mama 59.5 Hemorragia intraencefálica 68.0 Trabajo de parto prolongado 0.8 44.9 Gastritis y duodenitis 59.8 Tuberculosis respiratoria (hospitalización) 68.2 Otras enfermedades cerebrovasculares 45.7 Fracaso de la inducción del trabajo de parto 60.2 Tumor de comportamiento incierto de los órganos genitales femeninos 68.4 Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales 46.4 Tumores benignos lipomatosos 60.5 Fiebre de origen desconocido 68.6 Trabajo de parto obstruido debido a mala posición y presentación anormal del feto 0.7 47.2 Otros trastornos de la nariz y de los senos paranasales 0.3 60.9 Traumatismos múltiples no especificados 68.8 Epilepsia 47.9 Otro aborto 61.2 Episodio depresivo 69.0 Falso trabajo de parto 48.5 Complicaciones de procedimientos no clasificadas en otra parte 61.6 Otros trastornos respiratorios 69.2 Otros productos anormales de la concepción 49.2 Fractura de huesos del cráneo y de la cara 61.9 Enfermedad del reflujo gastroesofágico 69.5 Otras complicaciones del trabajo de parto 49.9 Persona en contacto con los servicios de salud por otras circunstancias 62.2 Otros trastornos no inflamatorios del útero 69.7 Insuficiencia hepática no clasificada en otra parte 50.5 Enfermedad alcohólica del hígado 62.6 Neumonía congénita 69.9 Dolor abdominal y pélvico 51.1 Atención para la anticoncepción 62.9 Otras colitis y gastroenteritis no infecciosas 70.0 Asma 51.7 Desgarro perineal durante el parto 63.2 20

21 Egresos hospitalarios 141,113
. Beneficios del modelo de protección de trabajadores independientes Los trabajadores independientes de NSE C/AB podrían asegurar hasta $1,115 millones de pesos de gastos de bolsillo por hospitalización con todos los prestadores Egresos hospitalarios y gasto de bolsillo de 7.9 millones de trabajadores independientes de nivel socioeconómico C o superior para todos los motivos y prestadores. México, 2014 Egresos hospitalarios 141,113 Gasto de bolsillo en hospitalización (millones de pesos) $1,115 Media del gasto de bolsillo $7,904 34,009 egresos en la Ssa 24% del total $125 millones Hay una gran oportunidad para pólizas suplementarias de servicios que atraigan la afiliación al Seguro Popular 21

22 Hay tres tipos de pólizas según complementación y suplementación
Escenarios de colaboración: Modelo de trabajadores independientes Hay tres tipos de pólizas según complementación y suplementación Combinación de la complementación de intervenciones y suplementación de prestadores 22

23 Líneas de diseño para el Seguro Popular “Plus”
Escenarios de colaboración: Modelo de trabajadores independientes Líneas de diseño para el Seguro Popular “Plus” Afiliación al Seguro Popular Apoyo al acceso Coordinación de prestadores Comercialización compartida Promoción de pólizas y convenios Asignación de prestadores Póliza complementaria de intervenciones REPSS / prestadores privados Gestión de convenios Comercialización compartida Póliza suplementaria de servicios Libre elección Prestador público Prestador privado Información personalizada Atención ambulatoria Continuidad Intercambio de información clínica Hospitalización

24 Protección financiera de enfermedades crónicas
Modelo 6 Protección financiera de enfermedades crónicas

25 % del gasto institucional
Carga financiera institucional Hasta 48% de la carga financiera del Seguro de Enfermedades y Maternidad ddel IMSS se debe a seis enfermedades crónicas % del gasto institucional Elaboración propia con datos de Figueroa-Lara y colaboradores y ENSANUT 2012 25

26 Carga del gasto de bolsillo en salud sobre el ingreso por enfermo
Carga financiera individual El cáncer obliga a un gasto de bolsillo de hasta 18% del ingreso entre pacientes atendidos por la Secretaría de Salud Carga del gasto de bolsillo en salud sobre el ingreso por enfermo Pesos de 2016 26

27 Beneficios del modelo de gestión de enfermedades crónicas
Cambios en el consumo anual de servicios de salud esperados de los programas de gestión de enfermedades 27

28 Beneficios del modelo de gestión de enfermedades crónicas
La gestión de enfermedades puede reducir hasta 33% de los costos de hospitalización por diabetes Cambio porcentual del gasto en enfermedades crónicas en SSA e IMSS, suponiendo 80% de cobertura de los PGE en el primer año* *Los PGE suponen el mismo impacto presupuestal, salvo por ligeros cambios en el caso de tratamiento sustitutivo de la función renal (TSFR)

29 Componentes de los programas de gestión de enfermedades
Escenarios de colaboración: Modelo de gestión de enfermedades Componentes de los programas de gestión de enfermedades Priorización de las enfermedades crónicas Regulación de garantías explícitas de cobertura y calidad Definición de indicadores claves de desempeño I. Identificación de objetivos Planeación local y regional Diseño e implementación de herramientas de gestión Gestión de rutas II. Gestión de rutas de prevención y atención Elaboración de cohortes de seguimiento según riesgos Definición de estrategias de administración de riesgos Análisis de la gestión de riesgos III. Gestión de riesgos Fondeo nacional o institucional de los estímulos Medición del alcance de indicadores clave de desempeño Pago de estímulos IV. Estímulos por resultado 29

30 Gestión de enfermedades bajo rectoría federal
Escenarios de colaboración: Modelo de gestión de enfermedades Gestión de enfermedades bajo rectoría federal Programa sectorial de enfermedades crónicas Prioridades Indicadores de desempeño Reglas de operación propias Participación voluntaria Cápita ajustada por riesgo de enfermo inscrito Fondo federal de estímulos Gestión de rutas de atención Gestión de riesgos en salud Gestión del estímulo Gestores de enfermedades privados Gestores de enfermedades públicos Convenios Convenios Red de servicios privada Red de servicios pública Atención médica Activación de pacientes Inscripción voluntaria Inscripción voluntaria Expuestos y enfermos

31 Conclusiones

32 Principal riesgo a cubrir Condición de afiliación
Conclusiones Población potencial, principales riesgos protegidos y beneficios de cada uno de los modelos de colaboración público-privada Modelo Población Principal riesgo a cubrir Beneficios Potencial Condición de afiliación Siniestros Tipo Monto (millones de pesos de 2016) Institucionales Personales Protección de trabajadores independientes 7.9 m en NSE C/AB SP y sin protección Según póliza Gasto de bolsillo 3,568 Afiliación al Seguro Popular Reembolso Reducción de gasto de bolsillo Protección a empresas Gestión de enfermedades crónicas 11.3 m de adultos enfermos IMSS Complica_ ciones Gasto institucional 373,218 Control del gasto Integración de redes Incremento en productividad Seguro Popular (SP) 6,584 32

33 Conclusiones La colaboración público privada para el aseguramiento tiene amplio potencial El mercado de financiamiento de la salud es propicio La póliza complementaria para trabajadores independientes sería de interés al Seguro Popular al ampliar la protección financiera La gestión de enfermedades crónicas es de particular interés para el IMSS Es factible el diseño de seguros complementarios Pólizas para riesgos múltiples, coberturas limitadas, paquetes restringidos y canales de distribución compartidos Reto de las aseguradoras para ampliar a nuevos mercados Mejoraría la atención de las enfermedades crónicas Reducción del gasto de bolsillo Control del gasto público Inversión