TRATAMIENTO ARTROSCOPICO DE LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

Presentación del tema: "TRATAMIENTO ARTROSCOPICO DE LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO ARTROSCOPICO DE LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
Dr. J. Ayala Mejías, Dr. J. Ferrer Unidad de Hombro, Rodilla y Artroscopia. Hospital ASEPEYO. Coslada. MADRID

2 ESTABILIDAD “Capacidad para mantener centrada la cabeza
humeral en la fosa glenoidea y el arco coraco-acromial” F. Matsen III

3 Subluxación “Pérdida de contacto sea total o sea parcial, pero transitoria de las superficies articulares … Fugaz y no necesita maniobra de reducción” Lévigne

4 Luxación “Pérdida de contacto total y permanente de las superficies articulares … que necesita de maniobra de reducción” Lévigne

5 Desproporción gleno-humeral
El hombro es una articulación que guarda una importante desproporción gleno-humeral debido a las dimensiones de ambos componentes articulares. Nuestro objetivo debe ser reducir la cabeza humeral y mantenerla centrada, en los planos antero-posterior y craneo-caudal. Esto es, desde nuestro p.v., más fácil de controlar bajo una perspectiva artroscópica. Los ligamentos no centran la cabeza humeral. Sólo limitan su traslación y rotación. El mecanismo primario para el centrado de la cabeza es la COMPRESION CONTRA LA CONCAVIDAD. La concavidad está condicionada por el hueso, al cartílago y el labrum. La pérdida de la concavidad puede impedir el centrado de la cabeza (lesión de Bankart, fractura de glena) COMPRESION-CONCAVIDAD. Matsen.

6 ESTABILIZADORES Estáticos Dinámicos
Dos tipos de estabilizadores: estáticos (ligamentos, cápsula, rodete glenoideo, presión intra-articular-Kumar) Dinámicos: manguito rotador (ppal centrador de la cabeza humeral), PLB (en abd y RE es un importante estabilizador anterior), serrato anterior (estabiliza la escápula) Por métodos artroscópicos podemos manejar tanto los elementos estáticos como los dinámicos, incluso estos últimos desde la articulación GH.

7 Hallazgos artroscópicos
Lesiones óseas Labrum Cápsula-ligamentos PLB Manguito rotador Intervalo rotador

8 Lesiones óseas Húmero Hill-Sachs McLaughlin Glenoides Bankart óseo
Fr. glenoides Hill Sachs: Asociado a luxación anterior traumática. Impacto PL en la cabeza contra la parte posterior de glenoides McLaughlin: en luxación posterior. Es la imagen “espejo” del Hill-Sachs. Bankart óseo: avulsión del labrum + hueso + despegamiento capsular medial. Hay que valorarlo desde el portal anterior

9 Lesiones labrum Lesión de Bankart ALPSA (Neviaser) Bankart inverso
Lesión de Kim Bankart: Lesión “esencial” en la TUBS. Suele afectar al labrum por debajo de la escotadura glenoidea y del ligamento inferior ALPSA: en TUBS sin lesión típica de Bankart. Estructuras labrum-ligamentos desplazadas medialmente y cicatrizan allí mal. Bankart inverso: en inestabilidad posterior Lesión de KIM: lesión incompleta y oculta del labrum P-I. Esta zona se aplana y aparece desinsertada. Típica de inestabilidad posterior y multidireccional.

10 Lesiones cápsula-ligamentos
Lesión de Perthes HAGL (humeral avulsion GH ligament) Lesiones PLB, MR, IR Perthes: Despegamiento capsular medial en cuello de escápula sin lesión de Bankart. HAGL: Wolf. Avulsión de ligamento-s en cabeza humeral. Es rara y sólo visible desde el portal anterior. SLAP (superior labrum from anterior to posterior) PASTA (partial articular supraespinatus tear avulsion) SLAC (superior labrum anterior cuff) Pinzamiento P-I

11 INESTABILIDAD A-P LAXITUD ARTICULAR Atraumática Multidireccional
Bilateral Rehabilitación Inferior, cierre IR Traumática Unidireccional Bankart Surgery Inestabilidad multidireccional: pacientes jóvenes, activos con laxitud generalizada y sintomáticos. Direcciones: AI, PI o las tres. SUBLUXACION generalmente aunque puede ser Luxación. “Dead arm”, chasquidos, sensación de desplazamiento articular Dead arm: cualquier condición patológica del hombro del lanzador que le impide alcanzar la velocidad y el control pre-lesional por dolor y sensación de impotencia del hombro Burkhart. Arthoscopy 2003; 19(4):

12 Atraumática Multidireccional Bilateral Rehabilitación Inestabilidad
Conservador, RH Quirúrgico Plicatura capsular posterior Bankart anterior +/- cierre IR “Fruncimiento” térmico Tto. RH: 3-4 meses. Modificaciones de las actividades. Fortalecimiento de MR y musculatura paraescapular. En pacientes psicológicamente estables y activos que sigan sintomáticos (pensar en cirugía)

13 (sin lesión ósea importante)
Traumática Unidireccional Bilateral Surgery (sin lesión ósea importante) Tto. Quirúrgico Bankart artroscópico Alpsa Perthes Plicatura capsular Indicación actual: lesiones anatómicas anteriores susceptibles de reparación artroscópica incluso tras el primer episodio en pacientes seleccionados (deportistas < 60 años) Sachs: 132 pacientes lux. recidiv. hombro. A los 5 años, 25% de reluxaciones 80-85% B-E resultados 3% recurrencias (como en cirugía abierta). Se ha mejorado porque se conoce mejor la anatomía patológica de las lesiones (Romeo).

14 Reparación Bankart Liberar labrum (móvil) Preparar cara glenoides
Perforaciones en glenoides 1º anclaje a las 5:00 (OBJETIVO: ascender labrum y LGHI) 2º anclaje a las 3:00 (OBJETIVO: labrum + LGHI + LGHM) 3º anclaje a las 2:00 (OBJETIVO: ocultar labrum) Transportador suturas INDIRECTO (Caspari, Spectrum) Nudo del ahorcado o de Tennessee

15 Reparación Bankart

16 Inestabilidad multidireccional
Portal posterior (más inferior y lateral) o accesorio Portal A-S (manejo de suturas y visión anterior) Portal A-I (de trabajo para reparación anterior y de visión para la reparación posterior) Portal accesorio: cuando tenemos que reparar un Bankart posterior puede ser útil Portal AS: por encima o anterior a PLB, anterior al SP, parte lateral del IR Portal AI: por encima del SB

17 Inestabilidad multidireccional
PRIMERO: trabajar en la zona posterior SEGUNDO: zona anterior TERCERO: cierre IR SIEMPRE SE EMPIEZA POR EL TRABAJO POSTERIOR porque si empezamos por el anterior, las estructuras posteriores quedan muy tensas y es más difícil EL IR se cierra según los hallazgos clínicos previos, la exploración bajo anestesia y los hallazgos artroscópicos. Si cerramos el IR se reduce la traslación inferior de la cabeza en adducción y la traslación posterior de la misma. Se cierra la cápsula superior entre el LGHS y el LGHM.

18 Inestabilidad multidireccional

19 Caso 1: A.M.M.V. Mujer, 40 años Dolor en HD tras mover una máquina
Trat.: reposo, AINES, RH. EF: movilidad pasiva completa, Neer, Yocum, Hawkins, Gerber, Napoleon - Palm up +. Recolocación –

20 Caso 1: A.M.M.V. RX normales

21 Caso 1: A.M.M.V. RMN: rotura parcial de la cara bursal del MR. Yo no veo nada, son de muy mala calidad. Si acaso una lesión edematosa en PLB en corredera bicipital

22 Caso 1: A.M.M.V. Artro RMN: lesión PLB en su porción IA. Zona de 7-8mm que podría corresponder a una rotura parcial o inflamación PLB. No se evidencia SLAP. Posible lesión en labrum PS

23 Caso 1: A.M.M.V. Propuesta: posible reconstrucción del labrum vs. tenodesis PLB + valorar estado MR (reconstrucción)

24 Caso 1: A.M.M.V. 4 Semanas cabestrillo. Rh. 5º mes alta laboral
8º MES: RECAIDA (RX: normal; ECO: tendinosis del SP + calcificación distal + tendinosis PLB) SE PROPONE ARTROSCOPIA DE REVISION (valorar estado de la reconstrucción y MR)

25 Caso 1: A.M.M.V. ARTROSCOPIA DE REVISION Sutura cicatrizada del IR
Leve despegamiento de labrum P-I Tendinosis leve en PLB Desbridamiento de la sinovial PLB Refuerzo de labrum P-I con anclaje

26 Caso 1: A.M.M.V. RESULTADOS Abd activa 100º Persistencia de dolor
Se prevé indemnización con baremo o incapacidad

27 Caso 2: I.S.M. Varón 20 años Accidente de moto (26-1-2006)
Traumatismo MSI Trat.: RH MC: DOLOR + SENSACION DE INESTABILIDAD EF: movilidad pasiva completa, aprensión anterior + con dolor en la cara posterior, aprensión posterior + sin dolor, maniobras SA -

28 Caso 2: I.S.M. RX normales

29 Caso 2: I.S.M. RMN: rotura del rodete glenoideo anterior medio. Dudas en cuanto a la posición de la PLB en el surco (posible hipoplasia o desgarro)

30 Caso 2: I.S.M. Artroscopia ( )

31 Caso 2: I.S.M. EVOLUCION: 3 semanas con cabestrillo. A los 3 meses,
movilidad completa y alta SS

32 Caso 3: J.P.R. Varón, 53 años Dolor en HD tras tirar de una bobina ( ) 1 mes de Rh. EF: Dolor AC, rotaciones dolorosas st. RI, movilidad pasiva completa pero muy dolorosa. Maniobras SA +. SB competente. No dolor PLB.

33 Caso 3: J.P.R. Acromion tipo II. Artrosis AC. Secuelas fx de acromion vs os acromiale

34 Caso 3: J.P.R. RMN: rotura distal del SP. Artrosis AC. Apófisis coracoides prominente con impingement subescapular

35 VIDEO RMN: rotura distal del SP. Artrosis AC. Apófisis coracoides prominente con impingement subescapular

36 Caso 3: J.P.R. EVOLUCION: 3º mes. ABD. 120º + RE completa + RI a SII.
Molestias (RMN normal) Artroscopia: antigua fractura de acromion distal (2-3 cm de longitud) + rotura completa del SP 15 x 10 mm. Se realizó acromioplastia del fragmento inestable (para que nos dejara trabajar)