MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS Ana Jiménez Ballvé Amparo Lucena Campillo.

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1 MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS Ana Jiménez Ballvé Amparo Lucena Campillo

2 “Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma” Dolor

3 Tipos de dolor  Somático  Visceral  Neuropático

4 Somático  Constante, intenso, continuo, opresivo y/o punzante, bien localizado.  Piel, pleura, peritoneo, músculo, hueso.  Buen control con AINE y opioides.

5 Visceral  Constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.  Víscera hueca o no.  Buen control con opioides.

6 Neuropático  Urente, continuo o lancinante, paroxismo punzante o eléctrico. Alteración sensorial.  SNC o SNP.  Mal control, respuesta parcial a opioides, asociar tratamiento coadyuvante.

7 TRATAMIENTO DEL DOLOR

8 DOLOR INSOPORTABLE DOLOR INTENSO DOLOR MODERADO DOLOR LEVE ANALGÉSICOS y AINES ± COADYUVANTES OPIOIDES DÉBILES ± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES OPIOIDES POTENTES ± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES TEC. ANESTÉSICAS/ QUIRÚRGICAS Escala analgésica (OMS) ATENCIÓN A LA FAMILIA + SOPORTE EMOCIONAL + COMUNICACIÓN

9 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PRIMER ESCALON

10 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS  Ácido acetilsalicílico  Paracetamol  Ibuprofeno  Ketorolaco  Diclofenaco  Indometacina  Metamizol

11 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS  Analgésicos,antiinflamatorios,antipiréticos.  Techo terapéutico.  Dolor leve o moderado.  Potencia la acción de los opioides. CARACTERÍSTICAS

12 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EFECTOS SECUNDARIOS  Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlceras, hemorragia y perforación.  Renal: Insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar.  Broncoespasmo.  Discrasias sanguíneas.  Shock anafiláctico, urticaria.

13 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)  Dolores óseos.  Aspirina® 500 mg.  Acetilsalicilato de lisina. Inyesprin® oral 900mg, forte 1800 mg, vial 900 mg. 900 mg acetilsalicilato de lisina = 500 mg AAS.  Dosis máxima: 4.000mg/ día

14 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARACETAMOL  No actividad antiinflamatoria. Alternativa a AAS si está contraindicado.  Efferalgan® comp 500 mg, comp efervescentes 1g. Perfalgan® vial 1 g.  Toxicidad hepática (140 mg/ Kg).  Dosis máxima: 4.000 mg/ día

15 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS IBUPROFENO  Picos de dolor.  Hasta 3 dosis seguidas en intervalos de 30 min.  Neobrufen® (sobres de 600mg).  Dosis máxima: 2.400 mg/ día

16 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS KETOROLACO  Ketorolaco ampolla 30 mg  Intramuscular  Dosis máxima: 90 mg/ día. En ancianos y pacientes con función renal alterada: 60mg /día.  No se recomienda más de 5 días.

17 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS DICLOFENACO  Diclofenaco comp 50 mg, ampollas 75 mg.  Intramuscular  Dosis máxima: 150 mg/ día.

18 ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS METAMIZOL  Uso principal como antitérmico y analgésico.  No útil la asociación con paracetamol.  Dolor visceral.  Nolotil® (cápsulas 575 mg, supositorios 1g, supositorios 500 mg, ampollas de 2 g).  Dosis máxima: 8.000 mg/ día

19 ANALGÉSICOS OPIOIDES SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN

20 Analgésicos opioides  Poseen afinidad selectiva por los receptores opioides, causando analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el SNC. Opioides menores (dolor moderado) Opioides mayores (dolor intenso )

21 Receptores opioides  Se encuentran en muchas áreas del cerebro, sobre todo en la sustancia periacueductal y a través de la médula espinal.  Sistemas supraespinales receptores  1,  3 y  2.  Nivel espinal receptores  2,  1 y  1.

22 Analgesia  Analgesia, disforia, efectos psicomiméticos, miosis y depresión respiratoria  Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia,  motilidad GI  RespuestaReceptor Receptores opioides

23 Clasificación de los opioides  Agonistas puros  Agonistas-antagonistas mixtos  Agonistas parciales  Antagonistas

24 Agonistas puros  Se comportan como agonistas muy preferentes y, en ocasiones, selectivos sobre receptores μ, mostrando la máxima actividad intrínseca.  No tienen efecto techo como analgésicos.  Morfina, codeína, tramadol, petidina, metadona, fentanilo.

25 Agonistas parciales  Actúan sobre los receptores μ con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros.  En presencia de un agonista puro pueden comportarse como antagonista, causando una reducción clara de la acción farmacológica. Riesgo de síndrome de abstinencia agudo.  Buprenorfina.

26 Agonistas-antagonistas mixtos  Actuan sobre μ y k. k > agonistas μ > agonistas parciales o antagonistas  Si se administran junto a un agonista puro, los efectos antagonistas de los receptores pueden desencadenar un síndrome de abstinencia agudo.  Pentazocina.

27 Antagonistas  Tienen afinidad por los receptores opioides (sobre todo por los μ), pero carecen de actividad intrínseca.  Interfieren la acción de un agonista.  Naloxona, naltrexona.

28 Opioides menores  Codeína  Dihidrocodeína  Tramadol  Dextropropoxifeno

29 Opioides menores  Agonistas puros con potencia analgésica menor que los mayores.  Dolor moderado o que no cede con primer escalón.  Potencian su acción asociados a analgésicos no opioides.  Techo terapeútico marcado por los efectos secundarios.  Nunca asociar con opioides potentes.  Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas- vómitos, mareo, somnolencia.

30 OPIOIDES MENORES CODEÍNA Codeisan  comp 30 mg; Codeisan® jarabe 1,2 mg/ ml; Cod-efferalgan® (paracetamol 500mg/ codeina 30 mg)  Codeína: morfina oral ---- 12 : 1  Duración efecto analgésico: 4 - 6 h  Vía ORAL. Dosis máxima 60 mg/ 4 h  EA: estreñimiento

31 OPIOIDES DÉBILES TRAMADOL Adolonta® caps 50 mg, solución 100mg/ ml, ampollas 100 mg/ 2ml.  Incrementa la actividad de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos troncoespinales.  Tramadol: morfina oral ---- 5 :1  Duración efecto analgésico: 4 - 6 h  Dosificación ORAL, IM, IV,SC, RECTAL: Dosis máx 400 mg/d  Menos estreñimiento.

32 Opioides mayores  Morfina  Fentanilo  Buprenorfina

33 OPIOIDES MAYORES MORFINA  Agonista puro.  Primera elección en dolor intenso, que no cede con escalones previos.  Potencia su acción asociados a primer escalón.  Nunca asociar con opioides débiles.  Otros usos: disnea, tos.  No techo analgésico.

34 OPIOIDES MAYORES MORFINA  Administración ORAL de 1ª elección.  Subcutánea, intravenosa, rectal?, nebulizada?.  EQUIVALENCIAS: Oral : Rectal 1:1 Oral : Subcutánea 2:1 Oral : Intravenosa 3:1

35 Vías que no se han de utilizar para la morfina BUPRENORFINA FENTANILO Sublingual TransbucalParches

36 MORFINA Efectos secundarios  Estreñimiento: Laxantes  Nauseas y vómitos: metoclopramida, domperidona, haloperidol, clorpromacina  Astenia: metilfenidato?  Sudoración: esteroides?  Mioclonías: clonazepam  Confusión-obnubilación: bajar dosis  Delirio: bajar dosis, haloperidol  Depresion respiratoria: naloxona

37 Morfina oral  Liberación inmediata: Sevredol® 10 mg, 20 mg se puede partir titular la dosis dolor irruptivo o incidental(“rescate”). vida media 4 horas

38 Morfina oral  Liberación controlada: MST continus® 10 mg, 30 mg, 100 mg administración cada 12 horas no se puede partir tratamiento de mantenimiento

39 Morfina parenteral  Cloruro mórfico 1% (10 mg/1ml), 2% (400 mg/ 20 ml), 4% (400 mg/ 10 ml).  I.v.:Bolos o Bomba de infusión en 24 horas  S.c.: Bolos o Bomba de infusión en 24 horas  Rescate: 10 % dosis total diaria

40 OPIOIDES MAYORES FENTANILO  Opioide sintético puro.  No techo analgésico.  Potencia 80-100 superior a morfina.  Transdérmico, transmucosa, intravenoso

41 Fentanilo transdérmico  Durogesic® 25, 50, 100 (mcg/h).  Sintomatología estable. Nunca dolor agudo. ¡No se puede cortar!

42 Fentanilo transdérmico  Liberación continuada durante 72 h.  Cambio cada 3 días.  Tarda 10-15 h en alcanzar niveles.  Calor sobre el parche la liberación

43 Fentanilo transdérmico  Dosificación: sin tto opioide potente previo: Parche 25 y rescates con fentanilo citrato transbucal (ACTIQ®) o con morfina de liberación inmediata. Con tto opioide potente previo: equianalgesia.

44 Tabla de conversión

45 Buprenorfina transdérmica  Opioide agonista parcial.  Síndrome de abstinencia.  Dolor débil-moderado sobre todo no oncológico  Sintomatología estable. No tto de dolor agudo.  Techo analgésico.

46 Buprenorfina transdérmica  Transtec® 35 (mcg/ h).  Cambio a los 3 días.  Rescates con buprenorfina sublingual o tramadol o morfina. ¡Se puede cortar!

47 TITULACIÓN DE LA DOSIS

48

49 COADYUVANTES

50 Coadyuvantes  Medicamentos cuya indicación principal es otra diferente a la del dolor pero que ejercen una acción analgésica en determinados dolores.

51 Coadyuvantes  Corticoides  Antidepresivos  Anticonvulsivantes  Bifosfonatos  Fenotiazinas

52 Corticoides  USOS GENERALES: aumentan el apetito aumentan la fuerza aumentan sensación de bienestar aumentan el ánimo antieméticos

53 Corticoides  Aumento de presión intracraneal  Compresión nerviosa y medular  Síndrome de vena cava superior  Dolor óseo  Hepatomegalia  Linfedema

54 Corticoides  EFECTOS SECUNDARIOS: Candidiasis oral Insomnio Hemorragias digestivas Dosificación dexametasona: 2-4 mg/24h --- procesos menores 16-24 mg/24h --- procesos mayores

55 Antidepresivos  Dolor neuropático.  Efecto analgésico tras varios días.  Efectos secundarios: anticolinérgicos, cardiovasculares, neurológicos. Amitriptilina(Triptizol®)

56 Anticonvulsivantes  Dolor neuropático. Carbamazepina (Tegretol® ) Gabapentina (Neurontin® )

57 Bifosfonatos  Adyuvantes en dolor óseo refractario al tratamiento con AAS o Radioterapia.  Respuesta tras primer ciclo  Administración PARENTERAL preferiblemente Pamidronato Clodronato Zoledronato

58 Fenotiazinas  Usos como antiemético, sedante nocturno, dolor por tenesmo rectal, hipo.  Efectos secundarios: anticolinérgicos, somnolencia. Clorpromacina(Largactil®)

59 “El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno siempre exagerado”