Fabián David Casas Arroyave Residente Anestesiología y Reanimación

Presentación del tema: "Fabián David Casas Arroyave Residente Anestesiología y Reanimación"— Transcripción de la presentación:

1 Fabián David Casas Arroyave Residente Anestesiología y Reanimación
Trauma Cardiaco Fabián David Casas Arroyave Residente Anestesiología y Reanimación

2 Contenido Introducción – Epidemiologia. Anatomía Cardiotorácica.
Enfoque basado en Preguntas: ¿Cual es el mecanismo del trauma? ¿ Nuestro papel en manejo inicial? ¿ Existen lesiones secundarias? ¿ Cuales son las consideraciones quirúrgicas? ¿ Que hacer en el peri operatorio? Conclusiones.

3 Introducción Trauma torácico: 25 – 50% mortalidad relacionada al trauma en EU: 20 al 25% secundaria al trauma cardiaco. Incidencia 2,6% - 4,5%. Sobrevida paro cardiaco secundaria a Tx = Sobrevida al paro cardiaco no traumático extra hospitalario. Gran variedad y formas de trauma. Múltiples escenarios de manejo. Principal causa de Mortalidad: Hipovolemia. Sin embargo y dependiente del tipo de trauma la estadística varia considerablemente si es trauma contuso – Trauma penetrante. Es claro que la incidencia real es difícil de determinar cuando hablamos de trauma cardiaco cerrado por la falta de criterios claros sobre el diagnostico de este. Curr Opin Anesthesiol 24:98– Traumatic cardiac arrest: Who are the survivors? Ann Emerg Med 2006;48(3):240?

4 Introducción Alta asociaciación con lesión de otros órganos.
Falta de reconocimiento del trauma cardiaco. Daño multi orgánico en Tx cardiaco: 2,25 a 3,36 veces. El trauma cardiovascular tipo contusión Aortica es la ppal causa de muerte in situ. Diagnostico tardío hasta 24 horas después de iniciar el cuadro clínico. En muchas ocasiones el motivo de llevar a cirugía es debido a trauma en otros órganos pero con el paciente que presenta un trauma cardiaco asociado. Sobre todo el trauma de origen contuso ó patología de pericardio. La literatura actulamente se mueve en torno al manejo rapido del trauma de aortico secundario a trauma. Surg Clin North Am 2009; 89:797–820.

5 ¿ Que pasa en nuestro medio?
328 pacientes en servicio de Urgencias. Desenlace fatal en 8,5% Alberto bernal Eusse.

6 ¿ Que pasa en nuestro medio?
Ventrículo Derecho 47% Ventrículo izquierdo 36% Aurícula Derecha 11% Aurícula Izquierda 1,9% Multicamara 3,4% 1997 – 1999 204 Pacientes incluidos. 88% HACP - 12% HAF. - No trauma cerrado - Contuso JULIO-SEPTIEMBRE 2007 • VOLUMEN 22 NÚMERO 3

7 Anatomía del Trauma Corazón Pulmones Grandes Vasos Tráquea Esófago
The thorax contains vital organs and vasculature that are protected by the bone structure of the vertebral column, sternum, and ribs. Inferiorly the thorax is demarcated by the diaphragm, whereas the structures of the neck and lung apices are found The primary organs within the thorax are the heart, the lungs, the great vessels, and the esophagus. Significant injury to the heart, lungs, or great vessels can be rapidly fatal. Los grandes vasos ocupan la posición mediastinal central y se conecta con la base del corazón con un carazon contenido en un saco pericardico relativamente estrecho, fibroso y por ende no distendible. La superficie anatomica del corazon presenta una estrecha relación con el mecanismo de trauma sinendo particularmente cierto para pacientes con heridas penetrantes. El corazón derecho es el que se compromete la mayoria de las veces cuando ocurre una trauma anterior. En conjunto la AD y el VD forman una creciente elipsoidal que se envuelve alrededor del VI el cual no esta del todo protegido de algun trauma penetrante. La arteria Descendente anterior cursa sobre el septo ventricular que separa VD y VI y parte de este se encuentra en alto riesgo de trauma.

8 Anatomía del Trauma N Engl J Med 1997;336(9):628.
The heart is immobile at the junction of the vena cava with the right atrium, the posterior left atrial wall where the four pulmonary veins enter, and the aortic valve annulus. The proximal descending thoracic aorta is fixed at the ligamentum arteriosum just distal to the subclavian artery and represents the typical site of injury in traumatic aortic dissection. Additionally, the thoracic aorta is immobilized by the diaphragmatic hiatus as it exits the thorax and at the aortic valve annulus. N Engl J Med 1997;336(9):628.

9 Mecanismos de trauma Trauma Contuso Diagnostico dificil.
Desaceleración – Transferencia energía directa – Compresión. Contusión Miocadica. Diagnostico dificil. Ruptura pericardio, miocardio, estructuras valvulares. Trauma Penetrante Mortalidad 5 – 30%. Alta velocidad – Baja Velocidad. HAF alta velocidad con alta transferencia de energía y mayor daño. Hemopericardio – Taponamiento 80 – 95% Hemorragia masiva. Dentro de las patologías que causa la desaceleración resalta la ruptura aortica la cual es la patologia mas frecuente en este mecanismo. La transferencia de energia sobre todo en los accidentes de transito tipo motocicleta. Y en las de compresión, donde corazón se comprime entre esternon y caja toracica, y uno de los mas comunes son los que ocurren durante la reanimación. Ojo que el trauma de torax contuso no excluye desarrollo de un trauma penetrante. Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:

10 Primer desafío Anestésico!!!
Trauma Penetrante Trauma no AF = Hemopericardio – Taponamiento cardiaco ( 80% -90%) Trauma HAF = Grandes defectos – Exanguinación. Trauma cerrados convertidos en abiertos. Primer desafío Anestésico!!! Ventrículo derecho es el mas comprometido. Con las fracturas costales puede ocasionar lesión cardiaca directa. Anesthesiology 2000;92(4):

11 Taponamiento Pericardico
Sangre en Pericardio Disminución Volumen Latido Acidosis Sistémica Aumento Presión Aurícula Derecha Isquemia Miocardica Disminución llenado diastólico VD Aumento de la presión auricula derecho compensatorio. Hipotensión Caída Gasto Cardiaco Desviación septo izquierdo Disminución llenado VI Anesthesiol Clin N Am 2003;17(1):203.

12 Taponamiento Pericardico
Electrocardiograma Obtenido en la Internación. Una amplia elevación del ST en todas las derivaciones precordiales y de los miembros, cóncavas hacia arriba, con depresión del segmento-PR

13 Trauma Penetrante Toracotomía Cardiorrafia ATLS Primario Estabilidad
Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica Ventana Subxifoidea Pericardiocentesis Ecocardiografia Negativa Negativa Toracotomía Cardiorrafia Cuestionable Positiva Positiva Anesthesiol Clin N Am 2003;17(1):203.

14 Trauma Contuso Contusión Miocardica
Criterios diagnósticos poco claros: Disrritmias = Bloqueos de Rama. Anormalidades en mvto paredes ventriculares. Enzimas elevadas. Falla Cardiaca Derecha. No se excluye su diagnostico sin estos criterios. Muchas ocasiones hallazgos patológicos mas relevantes que clínicos. Commotion cordis. Trauma contuso del miocardio sinb hallazgos histolicos relevantes. The heart in blunt trauma. Anesthesiology 2001;95(2):544.

15 Trauma Contuso Diagnostico de Descarte.
Alta asociación con contusión Pulmonar. Paciente con trama cerrado de tórax + Falla Cardiaca derecha = Contusión Miocardica. Hipotensión Sistémica ( No llenado VI) Edema y hemorragia alveolo – Intersticial. Bloqueos y arritmias Supraventriculares. The heart in blunt trauma. Anesthesiology 2001;95(2):544.

16 Trauma Contuso Secuelas del trauma Contuso: Ventrículo Aneurismático
Altamente arritmogenico. Foco de formación trombos. Ruptura ventricular (Tardío) Pericarditis Supurativa – Constrictiva. Anesthesiology 2006;95(2):544.

17 Trauma Contuso ¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios?
Placa de rayos X: Trauma no cardiaco asociado: Hemmotórax – Neumotórax – Contusión Pulmonar Fracturas costales. Electrocardiograma: Anormalidades hasta 30% de la población. Pobre correlación entre alteraciones y función cardiaca. Epifenómenos de una condición física general. Casi todas las disrritmias resuelven espontáneamente y no degeneran en ritmos inestables. Anesthesiology 2000;92(4): Anesthesiology 2001;95(2):544.

18 Trauma Contuso ¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios?
Enzimas cardiacas Mejor Sine Qua non para lesión directa del miocardio. CP-MB > 200U/L con especificad casi 100% para trauma miocardio. Troponina T e I: Poco útil en diagnostico de Trauma Miocardio. Seguimiento del paciente con Trauma Penetrante Corregido. NO SON MARCADORES PRONOSTICO World J Surg 2006;30(7):1258-4 Anesthesiology 2001;95(2):544. .

19 Trauma Contuso ¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios?
Ecocardiografia Método inicial y de elección para determinar el tipo especifico de trama. Escenarios complejos donde el estado clínico del paciente no aporta mayores datos Inestable. Sensibilidad casi 100% para lesiones intracardiacas. Hallazgos Ecocardiograficos = alta correlación con complicaciones peri operatorias y factor pronostico. Pediatric blunt cardiac injury: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. J Trauma 40:61-67, 1996

20 Trauma Contuso The heart in blunt trauma. Anesthesiology 2001;95(2):544.

21 Lesiones Cardiacas Secundarias
Insuficiencia Valvular Mitral – Tricuspídea Trauma penetrante – Contuso. Disrupción aparato subvalvular (Músculos Papilares 60% casos). Paciente críticamente enfermo Signos semiológicos ( Ondas en PVC – Soplos) pueden estar ausentes Hipovolemia. Edema Pulmonar – HTP – Falla Derecha. Curso clínico devastador. Cambios inespecíficos ST. Manejo Quirúrgico Urgente. J Trauma Jan;68(1):243-6.

22 Lesiones Cardiacas Secundarias
II. Insuficiencia Aortica Es aun menos tolerada que la Insufiencia Mitral. Lesión valvular aortica primaria. Si trauma penetrante = Mortal!!! No existen mecanismos compensatorios para la sobrecarga: Edema pulmonar – HTP. Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco. Hipovolemia con factor de mortalidad.

23 Lesiones Cardiacas Secundarias
Fistulas Arteriovenososas Fistulas Arterio- Coronarias Defecto septal ventricular. Usualmente en septo muscular. Usualmente ocurre sobrecarga pulmonar y edema pulmonar. Fistulas arteriocoronarias o camerales: formation can occur after blunt trauma, Fistulae typically involve coronary arteries, particularly the left anterior descend- ing coronary artery and its first diagonal branch. Internal mammary-right ventricular fistulae have also been reported. The incidence of cardiac chamber involvement in arteriocam- eral fistulae is: right atrium = right ventricle > left ventricle > left atrium. The murmur of an arteriocameral fistula is continu- ous and louder in diastole. Complications include progressive cardiomegaly, myocardial ischemia from coronary steal, and bacterial endocarditis. Arteriovenous fistulae differ somewhat in that the murmur becomes louder during systole. Defectos septales Ventriculares y Auriculares

24 Lesiones Cardiacas Secundarias
Lesiones de Grandes Vasos En traumas contusos Aorta torácica principalmente implicada. Pesarlo en: Accidentes de alta velocidad. Accidente de moto con muerte de pasajero. Caída > 30 pies de altura. Comportamiento fisiopatologico similar a la Disección Aneurismática de Aorta Aguda. Alta mortalidad. Su rápida detección implica rápido manejo: Bombas de Tiempo. Ann Thorac Surg 2002;74:2192.

25 Lesiones Cardiacas Secundarias
Lesiones de Grandes Vasos Traumas penetrantes torácicos. Presentación clínica varia dependiendo del sitio y extensión de herida. Principales sitios de lesión: Arteria Pulmonar Proximal. Venas Pulmonares Terminales. Vena Cava Inferior. Toracotomía – Esternotomia para control de hemorragia. Reparación posiblemente con CEC. Mortalidad 75%

26 Consideraciones Quirúrgicas
Indicaciones Quirúrgicas del trauma cardiaco Agudas Subagudas - Taponamiento Cardiaco - Hernia diafragmática traumática. - Deterioro Agudo ó Paro Cardiaco - Lesión septal o valvular. Trauma troncal penetrante. - Seudoaneurisma torácico secundario. - Perdida de pared torácica. - Fistulas arteria – Traqueal. Sangrado masivo respiratorio - Fistula arterio - venosas. - Laceración de grandes vasos Sangrado respiratorio habla de lesión traqueobronquial. Surg Clin N Am 2008;80(5):14-6.

27 Consideraciones Quirúrgicas
¿ Que escenarios quirúrgicos nos podemos ver enfrentados? Exploración por ventana Pericardica Subxifoidea Anestesia Local Asistida. Exposición Quirúrgica Abierta. 3. Cirugía asistida por video Toracoscopia. Esternotomia Toracotomía

28 Consideraciones Quirúrgicas
Cirugía asistida por video Toracoscopia Ha ganado amplia popularidad: Uso de la toracostomia para introducir video. En trauma cerrado en pacientes estable con: Sangrado persistente por el tubo. Hemotorax retenido. Sospecha de trauma de diafragma y mediastinal. En trauma cardiaco SOLO DIAGNOSTICO. Es importante anotar que la realización de una videotoracosopia implica cambio en el manejo peri operatorio sobre todo para el manejo anestesico. Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg Clin N Am 2006;80(5):14-6.

29 Consideraciones Quirúrgicas
Toracotomía Lateral Acceso mas rápido y técnicamente más fácil. Pobre exposición de cara anterior. Difícil acceso de canulación (Bypass) Esternotomia Acceso a toda la cara anterior cardiaca. Visualiza estructuras vasculares. Prolongación a cuello. Canulación rápida (Bypass) Técnicamente mas lenta.

30 Consideraciones Quirúrgicas
Circulación Extracorpórea Pensar en la necesidad de CEC emergente ante: Disrupción no lacerante de arteria Coronaria. Trauma de estructuras valvulares o sub-valvulares. Defectos ventriculares septales. Perdida de tejido cardiaco. Objetos retenidos en Ventrículo Escenario de una paciente Inestable Hemodinamicamente Ann Thorac Surg Jul;90(1):287-9.

31 Factores Pronostico Revista Colombiana de Cirugía. Julio – Septiembre Vol 22, numero 3. índice de trauma cardíaco penetrante

32 Factores Pronostico Revista Colombiana de Cirugía. Julio – Septiembre Vol 22, numero 3.

33 Mortalidad PerioOperatoria
Manejo Anestésico Trauma Penetrante: Manejo anestésico dirigido hacia el manejo de las causas de muerte: Taponamiento Cardiaco. Exanguinación. Se recomienda la liberación del Taponamiento previo a la inducción?? Ventilación Presión Positiva. Depresión Hemodinámica secundaria Mortalidad PerioOperatoria 0% - 58% Diferentes escenarios dependiendo del mecanismo. En una pequeña serie de 10 pacientes se demostró la seguridad de inducir pacientes posterior a liberación de taponamiento cardiaco mientras que Factores Mortalidad Peri Operatoria Anaesthesia 65: , 2002

34 Manejo Anestésico Monitoria Pre Operatoria
Accesos venosos rápidos periféricos. Sonda a tórax pre anestesia?? Monitoria de Presión Arterial Presión No invasiva como estándar. Presión invasiva cuando no mejoría hemodinámica posterior a liberación cardiaca. Sat O2 - EKG de múltiples derivadas – Análisis ST. Sonda vesical – Temperatura. Ecocardiografia Transesofagica. Gasimetria de acuerdo a estado hemodinámico. Injury 2006;37(1):1-9. Anaesthesia 65: , 2002

35 Manejo Anestésico Inducción y Mantenimiento
La elección del agente inductor es menos importante que escoger la dosis apropiada. Analgesia basada en Opioide: Fentanilo. Relajación Neuromuscular no Histaminergicos. >> << Cardiodepresion

36 Manejo Anestésico Adenosina: ¿ Es necesario el paro cardiaco?
Asistolia puede ser solicitada por el cirujano para control de herida cardiaca. Corazones aleateantes y sangrado profuso. Adenosina: 6 – 12 mg. Inhibición aguda del Nodo Sinusal – Nodo AV. Asistolia rápida con corazón flácido. Duración 15 – 20 segundos. Medidas cautelares: Adrenalina – Desfibrilador. Broncoespasmo – Hipotensión.

37 Manejo Anestésico Manejo de Líquidos
Usualmente el paciente con herida cardiaca no ingresa en choque hipovolemico sino obstructivo. Tanto la Hipovolemia como la Hipervolemia son pobremente tolerados. La reposición de líquidos siempre y cuando se logro control de hemopericardio y de la herida cardiaca. Hemoderivados si antecedentes de sangrado masivo o no mejoría hemodinámica posterior a drenaje pericardico. Surgery 114: , 2003 Ann Thorac Surg 55: , 2005

38 Manejo Anestésico Manejo analgésico: Manejo Pos Operatorio
Observar la presencia de arritmias y alteración del ST posterior a rafia de herida. Determinar estado hemodinámico y metabólico para decidir extubar. Manejo analgésico: Multimodal. Bloqueo Periféricos Manejo minino en UCE. Ann Thorac Surg 60: , 2000

39 Manejo Anestésico II. Trauma Contuso Cardiaco
201 Pacientes con Tx cardiaco contuso llevados a cirugia. 16 muertes Intra Operatorias; 14 Hipovolemia 1 Taponamiento. 1 lesión Neurológica. II. Trauma Contuso Cardiaco Escenario mas complicado para el anestesiólogo. Poca literatura disponible. Mayoría de pacientes llevados a cirugia no cardiaca. 4% presentan arritmias severas y 27% Hipotension de causa multifactorial Can J Anaesth 54: , 2001

40 Tx Contuso Cardiaco = Enfermedad Cardiaca Activa
Manejo Anestésico Consideraciones Anestésicas: Tx Contuso Cardiaco = Enfermedad Cardiaca Activa Volemia sanguínea y carga de líquidos debe regularse y medirse: Precarga VD critico para estabilidad hemodinámica. Ideal Ecocardiografia Tranesofagica intra operatoria. Considerar efecto deletéreo de la VM – Taquicardia – Contusión Pulmonar en la hemodinamia cardiaca. Anesthesiology 2001; 95:544–8 Ann Thorac Surg 55: , 2005

41 Manejo Anestésico Consideraciones Anestésicas:
Considerar el uso de vasopresores e inotrópicos de manera temprana. Si contusión Pulmonar asociado: Alto riesgo de Falla Cardiaca Derecha. Ventilación Jet de Alta Frecuencia. Asistencia Bi-Ventricular. Anesthesiology 2001; 95:544–8 Ann Thorac Surg 55: , 2005

42 Ecocardiografia Transesofagica !!!
Conclusiones El trauma cardiaco como entidad altamente prevalente en nuestro medio. Pronostico del paciente altamente dependiente de la estabilidad hemodinámica con que llegue a nuestro Quirófano. La anestesia general per se no implica mayor riesgo o complicaciones. No recomendaciones claras sobre la monitoria invasiva intra operatoria en tx penetrante. Ecocardiografia Transesofagica !!!

43 Conclusiones El rápido manejo quirúrgico es el principal determinante de la evolución del paciente. Determinar la posibilidad de lesiones cardiacas secundarias. El enfoque del paciente con trauma contuso depende del estado hemodinámico y función cardiaca.

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