HISTORIA CLINICA

Presentación del tema: "HISTORIA CLINICA"— Transcripción de la presentación:

1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE CLÍNICA I INTEGRANTES: Génesis Maridueña Vecilla Jaime Meza Salas Karen Jumbo Walter mateo Vásquez GRUPO: 7 SUBGRUPO: 3 DOCENTE: DR. LUIS VARGAS MORÁN HISTORIA CLÍNICA

2 1) Datos de filiación  Nombres y Apellidos:  Edad:Sexo:N° de cedula:  Fecha y lugar de nacimiento:  Lugar de residencia:  Dirección domiciliaria:  Etnia: Religión:Tipo de sangre: E. civil:  Instrucción:  Ocupación actual:Ocupación anterior:  Fecha de ingreso:  Ingreso: Emergencia….Consulta….

3 2) Motivo de consulta …… 3) Evolución de la enfermedad ……

4 6)SIGNOS VITALES  Pulso:114 lpm  Presión arterial: 120/60  Temperatura:37 o  F. respiratoria: 48 respiraciones /min

5 5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES  Enfermedades actuales: Hipertensión arterial,Infección de las vías urinarias,EPOC  Quirúrgicos: no refiere  Transfusionales:no refiere  Traumáticos:no refiere  Alérgicos: no refiere  ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: No refiere

6 6) HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTETRICA EN LA MUJER  Menarquia: No refiere  Menopausia:50 años de edad  Inicio de la vida sexual: No refiere  Gestas:7  Abortos: Ninguno  Nacidos vivos:7  Mortinatos: Ninguno  Partos normales:6Cesáreas:1

7 7) ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:  Madre: No refiere  Padre: No refiere  Hermanos: Hermana Hipertensa y Diabética  Abuelos: No refiere

8 Hábitos  Café: Si (3 tazas/día)  Tabaquismo: No  Alcoholismo: No Estupefacientes: No  Alimentación: Dieta hipercalórica  Vivienda: Cemento Servicios básicos: Todos Encuesta social  N° de habitantes en la vivienda:4 personas  Animales domésticos: 1 gato y 2 perros  N° de habitaciones: 4  Ocupación: cocinaba con leña (biomasa) 8) HÀBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

9 12) Exámenes complementarios  6 de Diciembre: PARÁMETROSVALORES Glóbulos blancos4.94 Neutrófilos3.32 Linfocitos1.16 Monocitos0.27 Eosinófilos0.16 Basófilos0.01 Neutrófilos %67.2 Linfocitos %23.5 (bajo) Monocitos %5.5 Eosinófilos %3.2 Basófilos %0.2 Recuento de G. Rojos 3.54 (bajo) PARÁMETROSVALORES Hemoglobina11.2 (bajo) Hematócrito31.9 (bajo) Vol. Corposc. Medio90.1 HB Corpusc. Media31.6 Concentración de HB Corpusc. Media 35.10 Plaquetas87 (bajo) Volumen Medio Plaquetario 10.1 Granulocitos Inmaduros 0.02

10 PARÁMETROSVALORES Troponina T ultrasensible 4.78 (baja probabilidad de IAM) HBA1c0.32 HB Glicosilada36 HBA1C%5.4 Bilirrubina Total1.77 (elevada) Bilirrubina directa0.79 (elevada) Bilirrubina indirecta0.98 (elevada) Sodio139.0 Potasio3.7 Cloro106 (elevado) Proteínas totales7.3 Sero-albumina3.7 Sero-globulina3.54 (elevada) PARÁMETROSVALORES pH sanguíneo7.32 (bajo) PCO242.10 PO2108.90 (elevado) HCO321.30 ctO215.10 (bajo) BE-4.5 (bajo) SatO297.60 PARÁMETROSVALORES TGO76 (elevado) Gamma G.T157.0 (elevado) Fosfatasa alcalina90

11  Examen de orina 6 Diciembre PARÁMETROSVALORES ColorÁmbar AspectoLigero Turbio Densidad1.020 (bajo) pH7.0 Leucocitos en orina100.00 (elevado) NitritosNEGATIVO Proteínas25.00 (elevado) Glucosa en orinaNORMAL Cuerpos cetónicosNEGATIVO Urobilinógeno1.00 Bilirrubinas1.00 (elevado) Sangre250.00 (elevado) Células altasNEGATIVO Células bajasNEGATIVO  Examen de orina 9 Diciembre PARÁMETROSVALORES ColorAmarillo AspectoTurbio Densidad1.012 (bajo) pH7.0 Leucocitos en orina500.00 (elevado) NitritosNEGATIVO Proteínas25.00 (elevado) Glucosa en orinaNORMAL Cuerpos cetónicosNEGATIVO Urobilinógeno1.00 BilirrubinasNEGATIVO Sangre250.00 (elevado) Células altasNEGATIVO Células bajasNEGATIVO

12 PARÁMETROSVALORES Péptido natriurético 409.90 Interpretación de resultados: Edad 75 IC aguda probable>450>900>1800 IC aguda menos probable300-450300-900300-1800 IC aguda improbable<300<300<300 PARÁMETROSVALORES Péptido natriurético 48.05  6 Diciembre  12 Diciembre Sx Coronario Agudo

13  RX convencional de tórax AP Tráquea bronquio normales Tejido blando normales No hay lesiones óseas traumáticas Artrosis de la columna lumbar Hipertrofia ventricular izquierda Infiltrados intersticiales parahiliares

14  ECOGRAFÍA : ECO DOPPLER EJE ESPLENO PORTAL Técnica: Se exploró el abdomen con transductor convexo en modo B. Hallazgos: Hígado: Disminuido de tamaño, bordes irrefulares. Estructura heterogéneo de aspecto micronodulillar. No lesiones focales. LD mide 12cm. Vesícula: Paredes de espesor normal. No se observaron imágenes patológicas endoluminales. Vías biliares: Intra hepáticas y extra hepáticas no dilatadas. Páncreas: Conservado en los sectores visualizados. Bazo: Aumentado de tamaño. Forma conservada. Homogéneo. Mide 15cm. Vena Porta: Permeable, sin trombosis. Calibre dentro de límites normales. Cambio de diámetro dentro del ciclo respiratorio. Mide 11mm de diámetro, velocidad de flujo 14cm/s. Vena Esplénica: Calibre normal, mide 9mm. Flujo conservado, permeable, sin trombosis. Arteria Hepática: Con índice de resistencia de 0.78 Arteria Aorta Abdominal y sus ramas no mostraron imágenes patológicas No se evidencia liquido libre en la cavidad abdominal Conclusión: HALLAZGOS COMPATIBLES CON HEPATOPATÍA CRÓNICA

15  ECOGRAFÍA : ECO. ABDOMEN SUPERIOR Técnica: Se exploró el abdomen superior con transductor convexo de 3.5 Mhz en modo B Hallazgos: Hígado: De forma y tamaño conservado, estructura homogénea, con aumento de su ecogenicidad en relación con infiltración grasa. De superficie levemente nodular. Vesícula Biliar: Paredes de espesor conservado y contenido homogéneo. No se observan imágenes patológicas endoluminales. Páncreas: De características ecográficas conservadas en los sectores visualizados. Riñones: De forma, tamaño y ecoestructura conservada. Espesor del parénquima normal. No se observan signos de uronefrosis ni macrolitiasis. Bazo: Aumentado de tamaño, mide 129mm de diámetro longitudinal Estudio con dificultades técnicas por presencia de abundantes gases intestinales No se observa liquido en cavidad Conclusión: ESTEATOSIS HEPÁTICA MODERADA y ESPLENOMEGALIA

16  Válvula mitral de ecoestructura normal. No se observa estenosis ni insuficiencia significativa  Válvula tricúspide de ecoestructura normal. No se observa estenosis ni insuficiencia significativa  Válvula pulmonar de ecoestructura normal. No se observa estenosis ni insuficiencia significativa  No se observan masas intracardíacas al momento del examen  Patrón de llenado VI compatible con patrón normal. Relación E/e’ de 8 lo que sugiere una presión normal de llenado  Pericardio libre  ECOCARDIOGRAMA Conclusión: FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO CONSERVADA

17 13) Dx diferencial 15) Dx definitivo 14) Dx presuntivo  Enfermedad pulmonar instersticial  Hipertrofia ventricular izquierda  Aún no definido  EPOC por Biomasa  Hepatopatía  Síndrome Coronario Agudo