Junio,  Introducción  Acido úrico, papel biológico vs patológico.  Criterios diagnósticos de Gota,  Guías de tratamiento HU y gota. 

Presentación del tema: "Junio,  Introducción  Acido úrico, papel biológico vs patológico.  Criterios diagnósticos de Gota,  Guías de tratamiento HU y gota. "— Transcripción de la presentación:

1 Junio, 2017.

2  Introducción  Acido úrico, papel biológico vs patológico.  Criterios diagnósticos de Gota, 2016.  Guías de tratamiento HU y gota.  Conclusiones.

3  Enfermedad producida por el depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones o tejidos periarticulares.  Clínica: artritis aguda y recurrente.  Se asocia a cálculos urinarios de ácido úrico, nefropatía y enfermedad cardiovascular. Cleveland Clinic Journal Of Medicine.69, 8.2002

4  Prevalencia mundial 0.1%-10%, Incidencia 0.3-6 casos por 1,000 personas/año.  Más frecuente en población oriental (10%), Norte América y Norte de Europa (1-4%), y es rara en Rusia, Guatemala, Irán.  H:M 3:1. Edad 40-60 años.

5 Podagra, inflamación de primera articulación metatarsofalángica.

6 Gota poliarticular, tofácea.

7 Gota, tofo en codo.

8 Gota con tofos en hélix de la oreja izq.

9 - Tofos intradérmicos.

10 - Tofo infectado, con drenaje espontáneo, el material es parecido al yeso, blanco y grumoso.

11  Las erosiones en gota son distintas a las del resto de artritis. Erosiones son marginales, combinan atrofia e hipertrofia de tejidos. El espacio articular se preserva, hasta la enf muy avanzada. Osteopenia ausente.

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13  AU: producto final del metabolismo de las purinas endógenas 3/4.  Las comidas tienen poca contribución al AU total (1/4).

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16  Es la sustancia antioxidante más abundante en el plasma. Responsable del 60% de la capacidad antioxidante.  Incremento del AU cumple un objetivo anti-oxidante. Simao A, et al. Expert Opin Ther Targets 2012;16:1175-1187.

17  Ventajas evolutivas Lawrence y col. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 132-7. Aumento de ácido úrico en nuestros ancestros permitió mantener una tensión arterial adecuada para mantener una mejor perfusión cerebral y brindarle efectos antioxidantes (Mioceno 5-23)

18 Curr Opin Rheumatol 2011; 23:192–202.  Observaciones q apoyan esta relación:  Hiperuricemia presente en 40% de HTA.  Riesgo de HTA con AU.  Pero:  Alopurinol reduce TAS 1.4mmHg, clínicamente no relevante. No reduce riesgo de eventos cardiovasculares, ni riesgo de muerte.  HTA esencial  nefroesclerosis  incremento de resistencia vascular renal  incremento de resistencia vascular sistémica  disminución de flujos renales  hiperuricemia.  Hiperuricemia   ON endotelial  ++ sistema R-A-A  proliferación de cél. musculares lisas vasculares  HTA.

19 Número de nefronas Factores genéticos y ambientales Dieta rica en fructosa y purinas Aumento de ACIDO URICO Disminución de óxido nítrico; incremento de ROS Inflamación vascular Proliferación de células musculares lisas Inhibición de crecimiento endotelial Disminución de óxido nítrico; incremento de ROS Inflamación vascular Proliferación de células musculares lisas Inhibición de crecimiento endotelial Incremento de renina y disminución de óxido nítrico Inflamación intersticial Rarefacción microvascular Arteriolopatía aferente Fibrosis intersticial Incremento de renina y disminución de óxido nítrico Inflamación intersticial Rarefacción microvascular Arteriolopatía aferente Fibrosis intersticial Fase temprana Hipertensión vasoreactiva inducida por ácido úrico Fase temprana Hipertensión vasoreactiva inducida por ácido úrico Fase tardía Hipertensión dependiente de sodio Fase tardía Hipertensión dependiente de sodio

20  Hipertensión OR 2.6 (2.1-3.14).  IAM OR 1.45 (1.1-1.8).  Falla cardiaca OR 2.5 (1.58-4.4).  ACV OR 1.4 (1-1-2.5).  ERC KDOQI ≥2: OR 2.33 (1.94-2.8).  Nefrolitiasis OR 1.4 (1-0-1.8).  Diabetes OR 1.6 (1.1-2.3).  Obesidad OR 3.12 (2.4-4.0). Zhu Y, et al. Am J Med. 2012;125(7):679-687. ANTE UN PX CON HIPERURICEMIA BUSCAR COMORBILIDADES, CARDIOVASCULARES, DM, HTA, SINDROME METABÓLICO, CANCER, ETC.

21 Rev Med Chile. 2011; 139: 505-515 Shi Y. J Clin Invest. 2010;120(6):1809–1811. A un pH de 7.4, 90% del AU es soluble. Pero con niveles séricos de 8 mg/dl o mayores, el urato monosódico se cristaliza y se deposita en los tejidos. Hay factores locales que favorecen la precipitación: Menor temperatura Trauma/ Daño articular previo Mayor concentración de uratos Menor pH extracelular

22 Criterio suficiente: visualización de cristales de ácido úrico en tejidos o LS. ACR/EULAR (Dx 8/23 pts)Puntaje Patrón articularTobillo, tarso, I MTF. Oligo-monoarticular 1 Características articulares Eritema 1 Hipersensibilidad 1 Limitación funcional 1 1-3 EpisodiosAcmé <24h. Resolución ≤ 14d Completa resolución 1 epis= 1 pt ≥ 2 epis= 2 pt TofoPresente4 AU sérico< 4 6-8 8-10 ≥ 10 -4 2 3 4 Liquido sinovialNegativo para CUMS-2 ImagenUs (doble controno) DECT depósito de urato Rx ≥ 1 erosión 4 Criterio de inclusión: artritis, bursitis. Ann Rheum Dis. 2016 Feb;75(2):473.

23  Cambios en estilo de vida,  AU 15-20%.  1ra línea de tx: alopurinol.  2da línea uricosúricos (benzbromarona, probenecid) o febuxostat.  Uricasa solo en casos severos con falla a otras tx. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328–335.

24  Cx tofos: compresión de nervios o infección.  Tx de hiperuricemia asintomática: no es recomendable a la luz de la evidencia actual.  7% de población AU >7mg/dl, 95% permanecerán asintomáticos toda la vida.  Metas:  AU 6mg/dl, eventual resolución de los tofos, ausencia de ataques.  Tofos, tx AU meta 5. Previene la formación de cristales Nuevos de AU. Promueve la disolución de cristales de AU ya existentes. Cura. Previene la formación de cristales Nuevos de AU. Promueve la disolución de cristales de AU ya existentes. Cura.

25  Nefrolitiasis 10 al 25% de los pacientes con gota.  Nefropatía gotosa aguda.  Orina ácida, saturada con cristales de AU resulta en formación espontánea de cálculos.

26  AINE.  FRIO LOCAL.  CORTICOIDES sistémicos o intraarticulares.  Colchicina.  Reposo.  Los ataques pueden ser autolimitados a menos de 1 semana, aún sin tx. Based on 2012 American College of Rheumatology (ACR) guidelines. Khanna et al. 2012.

27  Indicaciones:  Tofos.  ≥ 2 ataques de gota por año.  ≥ ERC II o nefrolitiasis. Based on 2012 American College of Rheumatology (ACR) guidelines. Khanna et al. 2012.

28 Rees, F. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 10, 271–283 (2014).

29  Incrementa la excresión de AU x el riñón.  Indicación: hipoexcreción, intolerancia a alopurinol.  Pero aumentan riesgo de urolitiasis.  Otros menos potentes:  Losartán.  Atorvastatina.  Fenofibrato (más capacidad de reducir AU).  Otros menos potentes:  Losartán.  Atorvastatina.  Fenofibrato (más capacidad de reducir AU).

30  Valor normal: 250-750mg/24h.  No se realiza en todos los px.  Solo cuando se va a iniciar tx uricosúrico (probenecid o sulfinpirazona).  O con Acido úrico mayor de 11mg/dl, para descartar sobreproducción.  > 800mg/24 h, sobreproducción, Ej: leucemia.  Poco fiable si depuración de cr. ≤60ml/min.  Útil en gota q inicia antes de los 30 años, urolitiasis.

31 AMARILLO paralelo al compensador AZUL perpendicular al compensador. Birrefringencia Negativa:

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