Formato para Presentación de Quejas o Denuncias

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1 Formato para Presentación de Quejas o Denuncias
Instituto Nacional de Cancerología COMITÉ DE ÉTICA Y DE PREVENCIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES Formato para Presentación de Quejas o Denuncias Folio: CEPCI-INCAN/_______/20____ (Para uso exclusivo del CEPCI) Datos de la persona que presenta la queja o denuncia *Nombre(s) y Apellidos: ……………………………………………………………… Fecha: …………………………..… *Teléfono o Extensión: ...…………………………………………………………………..………………………….…………….. *Correo Electrónico: ……………………………………………………………………………………………….………………….. Datos del Servidor Público contra quien se presenta la queja o denuncia *Nombre(s) y Apellidos: …………………………………………….…………………………………………………………..…… *Cargo o Puesto: ………....…………………………………………………………………………………………………………….. **Breve narración del hecho o conducta: ...…………………..………………………………………….………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ** Si le hace falta espacio, puede ocupar el reverso de esta hoja Datos de una persona que haya sido testigo de los hechos *Nombre(s) y Apellidos: ..………………………………………….…………………………………………………………..…… *Cargo o puesto: …………………………………………………Teléfono o Extensión: ……………………….………….. *Correo Electrónico: …………………………………………………………………………….…………………………………….. Los datos e información aquí reportada son estrictamente confidenciales, y solo se darán a conocer a los miembros del Comité durante la Sesión de revisión del caso.