NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA

Presentación del tema: "NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA"— Transcripción de la presentación:

1 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
Pablo Sierra Sierra Urología CES

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3 Consideraciones Anatómicas
Fluoroscopia-Ecografia Visualización limitada Variaciones anatómicas Acceso es un reto para el experimentado y prohibitivo para el novato La visualizacion en la fluoroscopia y ecografia es limitada, adicional e ello hay variaciones anatomicas que hacen que el acceso en la nefrolitotomia percutanea sea un reto para el cirujano experimentado y un acto prohibitivo para el inexperimentado

4 Consideraciones Anatómicas
Riñones Adyacentes cuerpos vertebrales 11/12 toracica – 2/3 lumbar Derecho inferior Paralelos psoas 30° Paralelos al borde lateral del psoas con una inclinacion lateral de 30 grados, polo inferior con inclinacion lateral de 30grados y con inclinacion a pared abd anterior 30 grados. Cada riñon esta rotado tambien 30 grados posterior en relacion al hilio (borde lateral hacia atras)

5 Consideraciones Anatómicas
Riñones Posterior Cuadrado lumbar Psoas Pulmón 11 toracica Lesion pleura Pulmon por encima de la 11 por lo que la pleura facilmente puede ser puncionada facilmente en punciones del polo superior, punciones del pulmon cuando en punciones por 10 espacio intercostal

6 Consideraciones Anatómicas
Riñones Anterior Higado Bazo Cólon Puede estar lateral o posterior polo inferior Izq 16% Der 9% Polo medio Izq 5% Der 2% Polo superior Izq 1% Der 0,4 % Adrenales Duodeno – Vesicula Cola Pancreas Anteriormente las relaciones son mas variadas que las posteriores En un estudio de TAC mostraba que el colon puede estar posterior hasta en 16% de riñones izquierdos y 9% riñones derechos, especialmente hacia el polo inferior. Adrenales mediales a polo sup Duodeno y vesiculaanterior y medial a riñon derecho Pancreas anterior y medial a riñon izq Todas estas estructuras pueden ser lesionadas en punciones muy profundas

7 Consideraciones Anatomicas
Sistema Colector Calices Menores – Complejos Pares Ant y Post 5-14 ( 70% 7-9) Complejos mas comúnes en polo superior 3 zonas de drenaje Polo superior Region media Polo inferior Pelvis renal Hay de 5 a 14 calices menores, en el 70% de los pacientes son de 7 a 9 Caliz drenan papilas, si solo llega una papila son calices simples, si varias, complejos Los calices complejos son mas frecuentes en polo superior, en menor grado en inferior y raros en el polo medio Los calices menores drenan por su infundibulo hacia calices mayores y pelvis renal Los calices usualmente en pares, uno anterior y uno posterior

8 Consideraciónes Anatómicas
Riñones tipo Brödel Riñones tipo Hodson Riñones derechos Calices posteriores laterales Calices anteriores mediales izquierdos Calices posteriores mediales Casi todos los riñones derechos son tipo Brodel (alt 148) Los izquierdos son mas frecuentemente tipo HodsonPuncion mas segura es en los fornix de los calices , menor riesgo de lesion vascular de las arterias interlobares (infundibulares) Linea de brodel en borde lateral del riñon

9 Posicionamiento del Paciente (PRONO)
Ventajas Area de superficie amplia Estable Punción directa Orientación renal Línea avascular de Brödel Posicion descrita por Goodwing 1955 desde eso es estandard Estable comparado con abdomen que varia con abesidad Puncion mas directa por la orientacion renal Mas cerca a la linea de brodel Capacidad pulmonar mejora con un adecuado padding, de hecho puede ser superior a supino En obesos morbidos puede estar contraindicado

10 Posicionamiento del Paciente (PRONO)
Desventajas Disminución índice cardiáco Disminución capacidad pulmonar padding Pobre acceso a vía aerea Obesos mórbidos Complicaciónes neuromusculoesqueleticas Lesion nerviosa Lesion ocular/facial rabdomiolisis

11 Prospectivo ptes Stone free <1mm TAC a 3 meses 16 arriba 11, 138 arriba 12, 164 infracostales

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14 Efusiones pleurales pequeñas, neumotorax pequeos, fiebre, dolor hematomas eran las I
Las II la mayoria eran infecciones urinarias. Solo una de las complicacione spleurales fu epor puncion por encima de la 11, las otras eran por la 12 El que tuvo la complicacion IV a fue infarto La IIIa fue efusion pleural x 3

15 Posición en Prono flexionado disminuye la morbilidad independiente de vía de acceso
Acceso supracostal mayór incidencia de lesiones pleurales pero aceptables

16 Posicionamiento del Paciente (SUPINO)
Ventajas Valdivia No reposicionamiento No lesiones pleurales No lesiones de Colon 0,5% hemorragia mayor Variaciones Supíno completo Supíno inclinación flanco lateral Valdivia inician supino en 1987 y en 1998 muestran una revsion de 557 pacientes en supino Ojo estudio revision sistematica comparando supino vs prono (de la Rosette 2008)

17 Posicionamiento del Paciente (SUPINO)
Desventajas Entrenamiento Acceso caliz superior mas dificil Menor presion sistema colector Menor visualización Mayoria de urologos entrenados en prono

18 Estudio prospectivo 2007-2009 5803 pacientes 96 centros
Este es el estudio prospectivo mas grande que se ha hecho sobre NLP El primero de este tipo que se hizo solo incluia 130 ptes

19 Procedimientos fallidos Menor transfusion (4.3 vs 6.1)
PRONO SUPINO 4637 (80,3%) Menor tiempo Cx (8 min) Independiente dilatacion Stone Free (77 vs 70%) Procedimientos fallidos (1.5 vs 2.7) Menor transfusion (4.3 vs 6.1) Fiebre (7.6 vs 11.1) Tiempo cx 82 vs 90 min independiente del metodo de dilatacion Tasas de stone free menores de lo reportado en la literatura 80-90%

20 Tiempo quirurgico y tasas Stone Free mejores para Prono
Seguridad del paciente mejor en supíno Posición deacuerdo a preferencia del cirujano. Caracteristicas del paciente? 2 muertos, uno en supino por paro cardiaco y el otro en prono por una perforacion de colon. No hubo diferencias significativas en tasas de complicaciones en pacientes deacuerdo a IMC, diabetes, enf coronaria, anticoagulacion por lo que estos factores no son tenidos en cuenta para la posicion

21 Elección sitio de punción
Calices posteriores Nunca Infundibulo o pelvis renal Cáliz de polo superior mayor versatilidad y acceso Ubicación del cálculo Cáliz para extraer mayor cantidad de calculo Acceso Subcostal 12 raro lesion pleura 11 si provee mejor acceso al cáliz óptimo Los calices posteriores son de preferencia, tiene mejor acceso al resto del sistema colector y usualmente se puede acceder a los calices anteriores. si un paciente tiene calculo en un caliz anterior con un infundibulo estrecho o en un diverticulo, puncionar directamente el caliz anterior. Infundibulo o pelvis renal, mayor riesgo de lesion vascular Caliz superior mejor acceso al resto de las cavidades colectoras, Ya que el riñon tiene una orientacion posterior del polo superior. Si se entra desde el polo inferior mas dificil tener acceso al superior Se deja el sobrante para una segunda intervencion 11 si provee mejor acceso al caliz optimo los beneficios son mayores que los riesgos

22 Asistencia retrograda para la punción
Cateter Recto Cateter de autoretencion Colocacion del cateter recto o un cateter de auto retencion

23 Asistencia retrograda para la punción
Punción Guiada por ureteroscopia Visualización entrada correcta de la aguja Paso de la guía Reubicación de fragmentos Acceso sitios difíciles El ureteroscopio puede ser usado en el intraoperatorio para reubicar fragmentos

24 Asistencia retrograda para la punción
Punción retrograda Cirujano con limitada experiencia Obesidad morbida Anatomia distorsionada Set punción Lawson Cirujano con limitada experiencia en acceso anterogrado Set de Puncion de Lawson (Cook medical)

25 Aguja para punción Tecnica de Seldinger 1953 Calibre 21 Calibre 18
Guia pulg Mas dificil Calibre 18 Guia pulg Estandar Mas traumatica Guia Hidrofílica Sven-Ivan Seldinger tecnica de la aguja-guia dilatador La aguja mas grues a 18, permite pasar inmediatamente unaguia 0.035, la 21 tiene que cambiar la guia de por la de aumentando un paso y haciendo que posiblemente se pierda el acceso, es mas traumatica pero es mas dura lo que hace que no haya defleccion de la aguja permitiendo mayor control de la misma y hacer menos punciones guia hidrofilica o se puede usar una guia en J, pero es mas dificil bajar por el ureter

26 Acceso Inicial Ultrasonografia Ventajas Desventajas Elección
Portabilidad No radiación No mesa radiolúcida No acceso retrogrado Desventajas Pobre visualización aguja Campo visual limitado Dificultad monitorizacion pasos siguientes Elección Derivaciones urinarias Riñon trasplantado Acceso retrogrado no se requiere ya que el sistema colector se ve en US Agujas especiales para US

27 Acceso Inicial Fluoroscopia Ventajas Tecnica Combinada
Aire/Contraste facilitan acceso Anatomía y patología de sistema colector Amplio campo visual Monitorizacion completa procedimiento Tecnica Combinada no acceso retrogrado Excelente visualizacion de la anatomia y patologia del sistema colector Con la tecnica combinada se hace la puncion guiada por US y posteriormente se dilata con fluoroscopia, se ahorra tener que hace acceso retrogrado Tecnica combinada util en accesos de sistemas no dilatados sin tecnica retrograda Aire delinea los calices posteriores

28 Mayor hemorragia y transfusiones en Fluoroscopia (11 Vs 6%)
Base de datos 5806 453 ptes en cada grupo Mayor hemorragia y transfusiones en Fluoroscopia (11 Vs 6%) Camisa acceso mas grande (30 vs 22) Igual Stone Free Solo 1/3 tenian TAC preoperatorio!!!

29 Acceso Inicial Blanco de la Aguja Eye of the needle:
con el fluoroscopio vertical sobre la espalda del paciente, una vez de identifica el caliz al cual se va a entrar (aire en los calices posteriores,) se lleva la parte de arriba del fluoroscopio en direccion hacia uno (30 grados) para quedar directo sobre el mismo eje del caliz. Con una kelly se mueve sobre la piel hasta que este directamente sobre la imagen del caliz, se marca y se hace la incision que debe prmitir pasar los dilatadores. Posicion de la aguja en el eje de el fluoroscopio y el caliz hasta que se logra la imagen de bulls eye Se va avanzando la aguja tratando de mantener la imagen de blanco hasta que se siente un pop, es cuando se atravieza la capsula renal, se devuelve el fluorosocopio a la posicion vertical inicial. asi se va midiendo la profundidad hasta que se llega al caliz Ya ahi se aspira orina. Una sola posicion fluoroscopica para visualizacion del sentido latero-medial y cefalozaudal de la aguja

30 Entrenamiento en accesos percutáneos
De La Rosette 24 proficiencia 60 competencia 100 excelencia En USA Solo 1/3 de los entrenados en NLP continuan haciendo sus accesos 24 casos para tener proficiencia Nuevame

31 Complicaciones Hemorragia Complicación mas común
Pequeñas arterias y venas perforadas siempre 6-20% (transfusion) Caracteristicas del pte Multiples punciones Acceso supracostal Aumento tamaño tracto Dilatacion sin balon Perforacion pelvis renal Cx prolongada

32 Complicaciones Lesion Pleural 0-3.1% Hidrotorax>Hemotorax
Debajo 12 costilla <0.5% Urinotorax Fistula nefropleural Casi inexistente en subcostal Aumenta en supracostales Rx de tórax Fluoroscopia torácica Urinotorax, coleccion directa y persistente entre el sistema colector y la pleura Urinotorax casi inexistente en puncion subcostal Superiores a la 11. Rx de torax en todas las punciones supracostales, o se puede hacer tambien fluoroscopia de la cavidad toracica al terminar el procedimiento * es mejor la RX, pero en estudios se mostraba que en los que tenian fluoroscopia toracica que n mostraba nada, ninguno requeria posterior toracostomia

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34 Lesiones parietáles insignificantes
Pleura Parietal Visceral Lesiones parietáles insignificantes Punción segura Expiracion forzada Lateral a línea medio escapular Lesiones parietales son insignificantes ya que el amplatz evita que haya extravasacion de liquido Una puncion en expiracion forzada y lateral a la linea medio escapular es muy dificil que dañe la pleura visceral s

35 Punción supracostal Fluoroscopia torax Borde superior costilla
Angulo costofrenico limpio

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37 Si se dejo cateter doble J, se considera que el mecanismo de la coleccion pleural es por reflujo por el doble J asi que se deja sonda vesical hasta que el tubo deje de producir y se añade anticolinergico

38 Complicaciones Varias Hiponatremia Sobrecarga de fluidos
Embolismo gaseoso Fiebre 15-30% Mayoria sin infeccion SIRS % Tratar bacteriuria Si pus inicial, suspender Neuromusculoesqueleticas Posicion TVP < 3% Obstruccion sistema colector Perdida funcion renal 1.6% Hiponatremia, por eso se usa solucion salina y glicina si se va a usar monopolar En un estudio, el 28% de los pacientes abservian 1 lts o mas Ojo protejer losuntos de presion, ojos, etc, no abducir los brazos mas de 90 grados Profilaxis antitrombotica y deambulacion temprana

39 Complicaciones Otras Lesion de sistema colector Lesion Viscera Colon
<1% izquierdo y polo inferior Duodeno Yeyuno Higado Bazo Via biliar Cuando se evidencia lesion del sistema colector se debe suspender procedimiento y dejar nefrostomia y cateter JJ Acordarse que la lesion de colon es mas comun en el lado izquierdo y en accesos del polo inferior. Al estar en prono es mas facil que el colon este posterior

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42 Miniperc camisa < 20fr
Reducir complicaciones Miniperc Calculos cm Microperc y ultra calculos < 1.5 cm

43 Tubeless resultados comparables o mejores en pacientes seleccionados (estudios sesgados)