ASMA BRONQUIAL GRAVE DR MARCO VINICIO FLORES BELTETON

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1 ASMA BRONQUIAL GRAVE DR MARCO VINICIO FLORES BELTETON
UNIDAD DE NEUMOLOGIA Y CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL CENTRO MEDICO GUATEMALA CA

2 ASMA BRONQUIAL GRAVE EL CONTROL DEL ASMA BRONQUIAL ES SUBOPTIMO 5 A 10 % DE LOS PACIENTES TIENEN ASMA GRAVE QUE FRECUENTEMENTE FALLAN EN RESPONDER AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL ASMA REPRESENTA 439,000 DESCARGOS DEL HOSPITAL Y 1.8 MILLONES DEVISITAS CADA AÑO AL SERVICIO DE EMERGENCIA EL ASMA NO CONTROLADA ESTA ASOCIADA EN UNA SUBSTANCIAL MORBILIDAD Y MORTALIDAD, ASI COMO GASTO ECONOMICO Eur Respir J.2007:29:56-62 Eur Respir Rev.2007:16:67-72 J Allergy Clin Immunol.2012:130: e10

3 ASMA BRONQUIAL GRAVE DEFINICION DE ERS/ATS DE ASMA GRAVE
ASMA QUE REQUIERE TRATAMIENTO CON : 1) MEDICAMENTOS SUGERIDOS POR GINA EN PASOS 4-5 ( ALTAS DOSIS DE CORTICOSTEROIDES INHALADOS Y BETA 2 DE ACCION PROLONGADA O MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS/TEOFILINA) EN EL AÑO PREVIO 2)ESTEROIDES SISTEMICOS POR EL 50 % DEL AÑO PREVIO PARA PREVENIR LLEGAR A ESTAR NO CONTROLADA O PERMANECER NO CONTROLADA A PESAR DE ESTE TRATAMIENTO. Eur Respir J :

4 ASMA BRONQUIAL GRAVE Eur Respir J. 2014.43:343-373
DEFINICION DE ERS/ATS DE ASMA GRAVE(2) ASMA NO CONTROLADA:AL MENOS UNA DE LAS SIGUIENTES : 1) Pobre control de síntomas (ACQ >1.5 , ACT <20, ( o No bien controlada por las Guias GINA/NAEPP) 2)Exacerbaciones Graves frecuentes: >2 esquema de Corticosteroides ( mas de 3 días cada uno) en el año previo 3)Exacerbacion Seria: al menos una hospitalización, Estadia en el UTI, o Ventilacion Mecanica en el año previo 4) Obstruccion de via Aerea: FEV1 sin broncodilatadores menor de 80% con FEV1/FVC Menos del limite inferior normal. MUCHOS PACIENTES CON ASMA GRAVE NO ESTAN BIEN CONTROLADOS CON TRATAMIENTO ESTANDAR Eur Respir J :

5 ASMA BRONQUIAL GRAVE HETEROGENEIDAD DEL ASMA:
EL ASMA ES UNA ENFERMEDAD COMPLEJA CON DIFERENCIAS DE PACIENTE A PACIENTE: DESENCADENANTES SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS GRADO Y TIPO DE INFLAMACION RESPUESTA AL TRATAMIENTO IDENTIFICAR LOS GRUPOS DIFERENTES DE PACIENTES ES VITAL PARA MEJORAR LAS OPCIONES TERAPEUTICAS LANCET :804-13

6 ASMA BRONQUIAL SEVERA FENOTIPOS Y ENDOTIPOS:
FENOTIPOS:CARACTERISTICAS CLINICAS BASADAS EN LA COMPOSICION GENETICA Y EXPOSICIONES AMBIENTALES. ENDOTIPOS : FENOTIPO ESPECIFICO CON UN MECANISMO FISIOPATOLOGICO (MOLECULAR) BIEN CARACTERIZADO CITOKINAS T2 ( IL4, IL5,IL13):CITOKYNAS DOMINANTES EN LA VIA AEREA DEL 60-70% DE PTES CON ASMA. FUENTES CELULARES DE IL-5 , IL13: CELULAS TH2, CELULAS LINFOIDES INNATAS TIPO 2 ( ILC-2)Y MASTOCITOS. EXPRESION DEL GENE T2 CORRELACIONA CON EMPEORAMIENTO DEL CONTROL DEL ASMA Eur J Immunol :

7 ASMA BRONQUIAL GRAVE

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11 ASMA BRONQUIAL GRAVE CELULAS INFLAMATORIAS COMO BIOMARCADORES
EOSINOFILIA ( SANGRE, ESPUTO Y TEJIDO DE VIA AEREA) ES UN BIOMARCADOR DE LOS EFECTOS DE LA CITOKINAS TIPO 2: 1)IMPORTANTE EL NIVEL: A) EOSINOFILOS EN SANGRE >300 CEL/UL + EOSINOFILOS EN ESPUTO >2% 50% DE LOS ASMATICOS DEFINIDOS COMO EOSINOFILICOS B) NIVELES BAJOS SE HA DEMOSTRADO QUE CORRELACIONAN CON LA PRESENCIA DE CITOKINAS TIPO 2, LO QUE RESULTA EN INCREMENTO EN EL PORCENTAJE DE PACIENTES QUE SON EOSINOFILICOS 2) EOSINOFILIA CRONICA EN EL ESPUTO ES COMUN EN ASMATICOS SEVEROS Y PREDICTIVO DE EXCERBACIONES NEUTROFILIA DETECTADO EN EL ESPUTO DE UN SUBGRUPO DE ASMASTICOS: 1) MAS FRECUENTE EN COMBINACION CON EOSINOFILOS PERO PUEDE OCURRIR COMO NEUTROFILIA AISLADA 2)SE ENCONTRO QUE CORRELACIONA CON ALTOS NIVELES DE SEVERIDAD Eur Respir J.2014;44:97-108

12 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO

13 ASMA BRONQUIAL GRAVE

14 ASMA BRONQUIAL GRAVE ASMA TIPO 2 VR NO TIPO 2 DISTINCION BASICA
ASMA NO TIPO 2 MAS SEVERA ALTA CONCENTRACION DE CITOKINAS TH2 EN VIA AREA EOSINOFILIA EN VIA AREA Y SISTEMICA RESPUESTA CORTICOSTEROIDES RESPUESTA A INHIBIDORES DE LA INFLAMACION TIPO 2 MENOS SEVERA BAJA EXPRESION DE CITOKINAS TH2 EN VIA AREA AUSENCIA DE EOSINOFILIA EN VIA AREA Y SISTEMICA NO RESPUESTA A CORTICOSTEROIDES FALTA DE RESPUESTA A INHIBIDORES DE LA INFLAMACION TIPO 2 Nat Rev Immunol :57-65

15 ASMA BRONQUIAL GRAVE FENOTIPOS Y ENDOTIPOS DE ASMA SEVERA
CARACTERISTICAS CLINICAS Y FISIOLOGICAS TIPO 2 CON EOSINOFILIA VARIABLE INICIO TEMPRANO ALERGICO HISTORIA DE DERMATITIS ATOPICA Y RINITIS ALERGICA RINOSENOSITIS CRONICA TIPO 2 CON MARCADA EOSINOFILIA. Leucotrienos importantes en Sensibilidad a Aspirina INICIO TARDIO MENOS ALERGIA DESARROLLO DESPUES DE RINOSENOSITIS CRONICA/POLIPOS NASALES ASOCIADA A SENSILIDAD A ASPIRINA. OBSTRUCCION SEVERA VIA AEREA NO TIPO 2, CON EOSINFILIA MINIMA O NO EOSINOFILIA INICIO TARDIO, RELACIONADO A OBESIDAD NO ALERGICA RESPUESTA BRONQUIAL NORMAL. MINIMA O SIN COMORBILIDADES ALERGICAS INICIO TARDIO NO ALERGICO POBREMENTE CARACTERIZADO, INFECCION RESPIRATORIA INFERIOR O REFLUJO GE Ann Rev Pathol Mech Dis.2015 10:51-545

16 ASMA BRONQUIAL GRAVE CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE ASMA
DETERMINAR LOS EPISODIOS RECURRENTES DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO SINTOMAS PUEDEN INCLUIR TOS ( EMPEORA POR LA NOCHE),SIBILANCIA DIFICULTAD RESPIRATORIA, DOLOR Y OPRESION TORACICA RECURRENTES SINTOMAS QUE OCURREN O SE EMPEORAN CON EJERCICIO, INFECCIONES VIRALES, ALERGENOS INHALADOS,IRRITANTES, QUIMICOS, CAMBIOS DE CLIMA, STRESS Y MENSTRUACION. SINTOMAS OCURREN O EMPEORAN EN LA NOCHE, INTERRUMPEN EL SUEÑO ESPIROMETRIA NECESARIA PARA DETERMINAR QUE LA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA ES REVERSIBLE. Eur RespirJ :

17 ASMA BRONQUIAL GRAVE CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE ASMA(2)
CONSIDERAR DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS DE OBSTRUCCION. ES COMUN DX ERRONEO DE ASMA CONSIDERA CONDICIONES QUE SEMEJAN ASMA EN ADULTOS: RESPIRACION DISFUNCIONAL/DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES} REFLUJO GASTROESOFAGICO HIPERVENTILACION CON ATAQUES DE PANICO EPOC INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS( INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTASA DE ANGIOTENSINA) LESIONES ENDOBRONQUIALES/CUERPOS EXTRAÑOS(AMILOIDE, CARCINOIDE, ESTRECHEZ TRAQUEAL) Eur Respir J

18 ASMA BRONQUIAL GRAVE METAS DEL TRATAMIENTO
1)ALCANZAR CONTROL DE LA ENFERMEDAD: REDUCCION DE LA FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS REDUCCION DEL USO DE INHALADORES DE RESCATE INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA MEJORAR LA FUNCION PULMONAR 2) REDUCIR EL RIESGO FUTURO DE : EXACERBACIONES DAÑO A LA VIA AEREA(REMODELACION) EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS 3) REVERTIR LOS CAMBIOS INMUNOLOGICOS Y REPARAR EL DAÑO EXISTENTE (ENFERMEDAD EN REMISION) GINA. UPDATED.2018 J Allergy Clin Immunol :

19 ASMA BRONQUIAL GRAVE

20 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO
1) EVALUAR SI PTE RECIBE ALTAS DOSIS DE CORTICOSTEROIDES Y LABAS EN FORMA ADECUADA. OPTIMIZAR LA TECNICA INHALATORIA 2) IDENTIFICAR CONDICIONES COEXISTENTES, FACTORES DE RIESGO Y DISPARADORES. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS. 3) ESTRATEGIAS NO FARMACOLOGICAS ( PLAN DE ACCION, MANEJO STRESS EMOCIONAL,DIETA SALUDABLE, VACUNACION, REHABILITACION PULMONAR, ACLARAMIENTO DE MOCO) 4)AGREGAR TRATAMIENTO NO BIOLOGICO: TIOPROPIUM, MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS, GLUCOCORTICOIDES ORALES,TEOFILINA, MACROLIDOS 5)EVALUACION DE RESPUESTA 3-6 MESES. SI NO RESPUESTA : TRATAMIENTO DE ACUERDO AL FENOTIPO INFLAMATORIO N ENGL J MED (10):965-76

21 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO

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29 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO TRATAMIENTO

30 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO

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32 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO

33 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO

34 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO.ESTUDIO QUEST
N ENGL J MED MAY 21

35 ASMA BRONQUIAL GRAVE. TRATAMIENTO. ESTUDIO QUEST
N ENGL J MED MAY21

36 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO. ESTUDIO VENTURE
N ENGL J MED MAY 21

37 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO. ESTUDIO VENTURE
N ENGL J MED MAY 21

38 ASMA BRONQUIAL GRAVE TRATAMIENTO

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40 ASMA BRONQUIAL GRAVE CONCLUSIONES
1) EL ASMA GRAVE O NO CONTROLADA ES COMUN Y ES MAL MANEJADA 2)EVALUAR A LOS PACIENTES PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO E IDENTIFICAR SU FENOTIPO Y ENDOTIPO PUEDE AYUDAR A TOMAR DECISIONES DE TRATAMIENTO QUE VAN A MEJORAR EL CONTROL DEL ASMA 3)EL ASMA GRAVE TIPO 2 INCLUYE 2 SUBTIPOS PRINCIPALES: A) INICIO TEMPRANO EOSINOFILIA VARIABLE, ALERGICA B) INICIO TARDIO EOSINOFILIA, NO ALERGICA 4) VARIOS ANTICUERPOS MONOCLONALES QUE BLOQUEAN VIAS ESPECIFICAS HAN PROBADO SER EFECTIVOS Y SEGUROS EN LA PRACTICA CLINICA 5) MEJORAR EL ENTENDIMIENTO DE LA PATOGENESIS DEL ASMA Y LA IDENTIFICACION ADICIONAL DE BIOMARCADORES RELEVANTES PUEDE SER IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE NUEVOS TRATAMIENTOS CON ANTICUERPOS

41 ASMA BRONQUIAL GRAVE MUCHAS GRACIAS

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