CASO CLÍNICO Nº 42.

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1 CASO CLÍNICO Nº 42

2 Exposición del caso Paciente de 76 años que presenta dolor en cadera derecha con impotencia funcional para la deambulación y bipedestación de un año de evolución. Se envía derivada de otro hospital al servicio de Traumatología para valoración de lesión lítica en ala ilíaca derecha.

3 Informe del laboratorio

4 Informe del laboratorio

5 Pruebas de imagen

6 Pruebas de imagen

7 Diagnóstico diferencial
Enfermedades de origen neoplásico: Gammapatía monoclonal. Carcinoma de tumor primario desconocido. Linfoma. Enfermedades musculoesqueléticas: Artritis reumatoide. Polimiositis. Osteomalacia, osteoporosis y osteoartritis.

8 Diagnóstico diferencial
La paciente llega al servicio de Traumatología diagnosticada de lesión lítica para valoración y realización de biopsia. La biopsia corresponde a fragmentos de tejido óseo y medular con proliferación neoplásica, compuesta por células de morfología plasmocitoide, de núcleos atípicos y ligeramente pleomórficos. Ante este resultado, el diagnóstico diferencial se debe de realizar entre plasmocitoma solitario de hueso y mieloma múltiple.

9 Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio Hemograma. Bioquímica completa (evaluación función renal y hepática, calcemia, proteínas, albúmina, ácido úrico, LDH). Proteína C reactiva, β2-microglobulina. Proteinograma en suero y en orina de 24 horas. El laboratorio encuentra un CM en el proteinograma y amplía la analítica con un inmunotipado y/o inmunofijación para su identificación, medida de inmunoglobulinas y cadenas ligeras libres en suero.

10 Exploraciones complementarias
La paciente llega a hematología tras la biopsia de la lesión lítica con diagnóstico de plasmocitoma y se procede a realizar el aspirado de médula ósea. Se completa el estudio con pruebas de imagen: Radiografía (Rx) de la serie ósea completa para la búsqueda de lesiones osteolíticas. TAC para detectar pequeñas lesiones líticas no visibles en la Rx convencional y diagnóstico de plasmocitomas de partes blandas. RMN vertebral y pélvica para la búsqueda de alguna otra lesión plasmocelular acompañante.

11 Diagnóstico definitivo
Mieloma múltiple de cadenas ligeras con plasmocitoma en ilíaco derecha estadio II-A de Durie Salmon. Estadio International Staging System ISS II.

12 Evolución Dos meses después de la cirugía y tras tratamiento quimioterápico, la paciente acude a revisión. No se detecta proteína monoclonal en suero ni en orina por inmunofijación.

13 Discusión y comentarios
Se piensa que el plasmocitoma solitario de hueso podría ser una etapa precoz que puede permanecer latente durante años antes de la evolución a mieloma múltiple (MM). El MM representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatías malignas. El MM sintomático se caracteriza por la aparición de uno o varios signos y síntomas como: dolores óseos persistentes, anemia, leucopenia y/o trombopenia, hipercalcemia, insuficiencia renal, infecciones y síndrome constitucional.

14 Discusión y comentarios
La insuficiencia renal en el MM tiene un origen multifactorial donde contribuyen la hiperuricemia, la hipercalcemia, la deshidratación, infecciones intercurrentes y, sobre todo, la obstrucción intratubular distal, producida por los cilindros céreos formados por la interacción entre las cadenas ligeras libres (CLL) monoclonales y la proteína de Tamm-Horsfall, acompañada de inflamación intersticial y fibrosis. Sin embargo, no todos lo casos con proteinuria de Bence Jones desarrollan daño renal, por lo que la nefrotoxicidad parece ser una propiedad intrínseca de las CLL.

15 Discusión y comentarios
La concentración en suero de las CLL depende del equilibrio entre su producción por las células plasmáticas y su aclaramiento renal. Las CLL son excretadas por filtración glomerular y la concentración en suero se correlaciona de forma inversa con la tasa de filtración glomerular. La velocidad de filtración glomerular de las CLL depende de su tamaño molecular, así las CLL lambda en forma de dímeros se filtran más lentamente que las CLL kappa en forma monomérica. Una vez filtradas son reabsorbidas y catabolizadas en el túbulo proximal.

16 Discusión y comentarios
La sobreproducción de CLL en las distintas gammapatías monoclonales puede llegar a saturar la capacidad de reabsorción tubular y provocar la aparición de proteinuria de Bence Jones (PBJ). La detección en la paciente de un CM en suero de CLL lambda con una concentración de 13,2 g/L hacía sospechar que se encontraría una elevada concentración de PBJ o una insuficiencia renal con reducción de la tasa de filtración glomerular y disminución de la cantidad de CLL que pasan a la orina.

17 Discusión y comentarios
La paciente sin embargo presentó una concentración de PBJ de tan solo 300 mg/24h y una función renal conservada (creatinina 0,9 mg/dL). Se han descrito casos donde aparecen CM complejos de CLL multiméricos en suero de pacientes con MM. El gran tamaño de estos agregados de CLL dificulta la filtración glomerular y conlleva una disminución de su excreción renal, lo que provoca un aumento de la concentración de las CLL en suero.

18 Discusión y comentarios
Los resultados de la paciente hacen sospechar que estamos ante un CM polimerizado, de elevada masa molecular, con dificultad para su aclaramiento renal. De esta manera, se explicaría la elevada concentración en suero con una escasa PBJ a pesar de no encontrarse alterada la función renal.

19 Discusión y comentarios
Por otro lado, la diferencia encontrada entre la concentración de las CLL en suero medidas por inmunonefelometría y el CM medido por la integración del área bajo la curva en el proteinograma, podría deberse a la presencia de formas poliméricas de las CLL. Las formas poliméricas presentan mayor número de epítopos antigénicos, lo que produce un aumento de la reacción de inmunoprecipitación y conduce a una sobreestimación en los métodos inmunoquímicos.