PUERPERIO. DEFINICION Período fisiológico en el cual se producen en el organismo materno la involución de las modificaciones gravídicas Comienza 2 hs.

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1 PUERPERIO

2 DEFINICION Período fisiológico en el cual se producen en el organismo materno la involución de las modificaciones gravídicas Comienza 2 hs luego del alumbramiento persistiendo de 45 días a 6 meses luego del parto Caracterizado por el catabolismo exepto en mamas donde se da un estado anabólico.

3 CLASIFICACION Puerperio Inmediato: primeras 24 hs. Puerperio Mediato: 2º día a 7º día Puerperio Alejado: hasta 45 dias Puerperio Tardío: hasta 6 meses

4 Modificaciones Genitomamarias UTERO: AU disminuye aprox. 2 cm/día 12º día aprox. Se hace intrapélvico Tamaño habitual recién a los 40/45 días Mecanismo: disminución del vol. Celular y degeneración grasa. La decidua se vuelve necrótica y se desprende: LOQUIOS.

5 Modificaciones Genitomamarias CERVIX: desedematización OCI se va estrechando, 3º/4º al pulpejo, 10º cerrado. OCE involución más lenta, generalmente nunca retorna a su morfología previa

6 Modificaciones Genitomamarias MAMA: Mamogénesis: se inicia durante la gestación, proliferacion de cel. Epiteliales y conformación de la estructura lobular. (+: progesterona, PRL, GH, esteroides adrenales) Lactogénesis: +: PRL esteroides adrenales e insulina; -: por estrógenos, progesterona y lactógeno placentario. Lactopoyesis +: la succión.

7 EXAMEN CLINICO Evaluación Clínica General Las pigmentaciones se van aclarando Las estrías se vuelven nacaradas Pared Abdominal: recupera su tonismo al 2ºmes. Diastasis de la línea alba. Signos Vitales: TA: normal o baja FC: 60, 70 LPM Tº: puede elevarse las primeras 24 hs hasta 37.5 por bajada de la leche.

8 EXAMEN CLINICO Evaluación Clínica General Peso:Feto y anexos ( 5 Kg), eliminación de agua por orina, sudor, loquios, lactancia (2 Kg en la 1º semana) Volemia 7 días después del parto vuelve a niveles normales, la eritrosedimentación puede seguir aumentada Leucocitosis (predominio granulocítico) hasta 3º día de puerperio. Fibrinógeno aumentado (hipercoagulabilidad) GI: CONSTIPACION (flaccidez abdominal, reposo, movilización de líquidos) Urinario: retenciones de orina o disuria por atonía de la vejiga, hasta las 48 hs siguientes al parto.

9 CONTROL DE LA INVOLUCION GENITAL Fondo uterino: control de la retracción uterina, tener en cuenta un globo vesical, palpación indolora. Entuertos: episodios de dolor producidos por contracciones uterinas, se acompañan de expulsión de restos celulares y contenido sanguíneo. Loquios: flujo líquido expulsado compuesto por sangre, fragmentos de caduca y células descamadas Estudiar: duracion: aprox 15-20 dias cantidad: variable, max 1000 Gr/sem olor: sui generis, similar a lavandina color: hemáticos (1º 48hs) serohemáticos (3- 6 días) serosos (>6días)

10 CONTROL DE LA INVOLUCION GENITAL Menstruación: - sin lactancia: hacia los 45 días. - con lactancia:puede haber amenorrea hasta los 6 meses posteriores

11 ATENCION MEDICA DEL PUERPERIO CSV HIGIENE DEAMBULACION PRECOZ MEDICACION: uterorretractores, ATB, AINES CONTROL DE EPISIOTOMIA CONTROL DE HERIDA DE CESAREA CONTROL DE MAMAS CONTROL DE INVOLUCION UTERINA Y LOQUIOS.

12 PUERPERIO PATOLOGICO

13 INFECCIONES PUERPERALES ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL PATOLOGIA MAMARIA HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO FISTULAS COMPLICACIONES URINARIAS ALTERACIONES DEL CICLO GENITAL

14 ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL

15 Ocurre por alteración de la triada de Virchoff: en el puerperio hay cambios fisiológicos en el flujo, en la coagulación y en la fibrinólisis. Localización: venas del pie, venas de la pierna, venas del muslo, venas del territorio pelviano.

16 Trombosis Puerperal Profilaxis de la trombosis: –en pac. obesas, con estasis venosa, afección cardiaca, antecedente de TVP, etc. –movilización precoz o movilización pasiva precoz.

17 ENFERMEDAD VENOSA TROMBOENBOLICA PUERPERAL. FORMAS TVP, si es pelviana: edema vulvar + polaquiuria + paresia vesical. Tto: anticoagulación TVS: es más frecuente que la TVP. Tto: reposo, analgésicos, movilización, suave temprana.

18 HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

19 Tempranas: en la primera semana del puerperio. Tardías: después de la primera semana.

20 HEMORRAGIAS PUERPERALES ETIOLOGIA Atonía Uterina Retencion de restos placentarios Heridas del canal del parto Ginecológicas: miomatosis, patología cervical Transtornos del ciclo menstrual Alteracion de la coagulación de causa extragravídica Trofoblastomas.

21 HEMORRAGIAS PUERPERALES RETENCION DE RESTOS OVULARES Ocurre en las primeras horas del puerperio Clínica: útero mal retraido, subinvolucionado, cuello totalmente permeable, al tacto bimanual se tocan los restos, loquios rojos muy abundantes Tx: raspado con cureta de Pinard, uterorretractores, ATB

22 INFECCIONES

23 INFECCIONES PUERPERALES Frecuencia: 2% F. Predisponentes: dietas carenciadas, anemias, inmunosupresion, enfermedades intercurrentes

24 FC PREDISPONENTES falta de asepsia, RPM, maniobras intrauterinas en el parto, hemorragias, corioamnionitis, partos prolongados, TV reiterados,

25 FC PREDISPONENTES presencia de restos placentarios, heridas del canal genital, hematomas, vaginosis bacterianas, necrosis tisular en la sutura.

26 INFECCIONES PUERPERALES GERMENES INVOLUCRADOS Aerobios: Anaerobios: 1º 48 hs (endometritis precoz): Aerobios: E coli, Estreptococo grupo B, Gardnerella. Anaerobios: bacteroides, Peptococos, Peptoestreptococos. > 48 hs (endometritis tardía): Clamidia 30% Infección de piel y partes blandas: S. aureus, Estreptococo. Infección de la herida quirúrgica de rápida progresión: S. pyogenes, C. perfringens, Enterobacterias.

27 INFECCIONES PUERPERALES INFECCION DE LA HERIDA Episiotomía: es muy raro que se infecte. El tto es con antisepticos locales. Cesárea: buscar siempre sigos de infección Soltar algún punto (generalmente es supraaponeurótico), limpieza local y ATB que cubran Stafilococos (cefalosporinas).

28 INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS Es la localización más frecuente por las condiciones ideales para el desarrollo bacteriano (superficie endouterina cruenta y traumatizada). Hay 4 formas clínicas: ENDOMETRITIS SEPTICA COMUN: primeras 72 hs del puerperio. Dx: Subinvolución del fondo uterino, útero blando y doloroso, cuello permeable, loquios abundantes color gris achocolatado o asalmonados, olor fétido, Sme. febril de grado variable, astenia, compromiso del estado general. Exámenes complementarios: Rto de blancos y ecografía Dx diferencial con retención de restos ovulares (se manifiestan antes con hemorragia) Tx: Ocitocina, ATB, bolsa con hielo en hipogastrio, reposo, alimentacion adecuada.

29 INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS Endometritis Gonococcica: loquios purulentos y no fétidos, pueden dejar secuelas importantes Endometritis Pútrida: es un cuadro grave dado por anaerobios. Hay compromiso importante del estado general, loquios color castaño. El Tx es similar a la endometritis séptica común pero a veces lleva a la histerectomía. Endometritis Gangrenosa: útero crepitante, evoluciona rápidamente al shock séptico.

30 INFECCIONES PUERPERALES PROPAGACION Vía canalicular: salpingitis, salpingoovaritis, pelviperitonitis peritonitis Vía linfática: miometritis, parametritis, peritonitis Vía hemática: tromboflebitis, septicemia

31 INFECCIONES PUERPERALES SALPINGITIS Y SALPINGOOVARITIS Puede resultar en una salpingitis intersticial o piosalpinx (colección en la trompa) o en una colección periovárica. Generalmente unilaterales Clínica: luego del 7mo día, cuadro febril, dolor hipogástrico y tumor anexial. Eco Tx: ATB, PHP, en colecciones purulentas: drenaje quirúrgico

32 INFECCIONES PUERPERALES PELVIPERITONITIS Cuadro limitado a hemiabdomen inferior Clínica: dolor anexial irradiado a zona rectal, genital y/o umbilical, Douglas doloroso. Utero subinvolucionado y doloroso. Tx: PHP, ATB endovenosos.

33 INFECCIONES PUERPERALES PERITONITIS PUERPERAL GRAL. Cuadro de abdomen agudo. Tx: médico + quirúrgico

34 INFECCIONES PUERPERALES FORMAS NO HABITUALES Tétanos puerperal: como complicación de maniobras abortivas y partos en pacientes sin vacunación antitetánica.

35 FISTULAS Etiología: desgarros en partos o postcesarea por lesion de vejiga. 1º vesicovaginales, vesicouterinas, uterovaginales, rectovaginales, ureterovaginales. Dx: clínico, azul de metileno. Tx: si se ve en el momento se sutura y sonda vesical por 10 días. Si se Dx después: esperar por lo menos 6 meses para operar.

36 COMPLICACIONES URINARIAS Luego de trabajos de parto prolongados y laboriosos. Retención Urinaria: por edema e inflamación uretral y vesical. El Dx es clínico. Tx: corticoides, si no cede, colocación de sonda vesical

37 PATOLOGIA MAMARIA

38 PATOLOGIA MAMARIA ALTERACIONES DE LA SECRECION Y EYECCION LACTEA. AGALACTIA: rara. Ausencia completa de la secreción láctea. HIPOGALACTIA: Primaria: asociada a hipoplasia mamaria congénita, desnutrición, alcoholismo. Secundaria:procesos cicatrizales, agotamiento psicofísico. INGURGITACION MAMARIA: retención de leche en uno o varios acinos en primera semana. Mama ingurgitada, tensa, dolorosa. Tx: vaciamiento mamario, paños tibios

39 PATOLOGIA MAMARIA GRIETAS DEL PEZON Pequeña solución de continuidad en pezones, producidas por la succión. Clínica: dolor, visualizacion de las grietas al estirar la piel. Tx: cremas queratoplásticas y cicatrizantes

40 PATOLOGIA MAMARIA INFECCIONES Se presentan generalmente entre los 10 días y los 4 meses del puerperio. Germen: Stafilococo 3 grupos: Parenquimatosas Intersticiales Mixtas

41 PATOLOGIA MAMARIA INFECCIONES Parenquimatosas: comprometen el acino, clínica: dolor, tensión mamaria, leche con pus Intersticiales: son las más frecuentes, clínica: dolor tumor edema, ganglios dolorosos Smas Generales: escalofríos, fiebre taquicardia. Si continúan pueden determinar un absceso Tx: profiláctico. Interrumpir la lactancia si es parenquimatosa, vaciamiento mamario, ATB y analgésicos

42 PATOLOGIA MAMARIAS LINFANGITIS No compromete a la glándula Aparece en la 2da semana y bruscamente Sme febril severo, dolor adenopatías, 1 o 2 líneas eritematosas de pezón a axila Tx: extracción de leche y ATB.

43 PATOLOGIA MAMARIA INFECCIONES Absceso Premamario o Subcutáneo: colección en trayecto linfático sin compromiso de la glándula. Puede abrirse hacia la piel. Tx: evacuacion Galactoforitis: de comienzo insidioso con pobre compromiso del estado general. Se identifica en conducto galactóforo comprometido por expresion radiada. Tx: expresion y ATB.

44 PATOLOGIA MAMARIA ABCSESO MAMARIO Etapa final del proceso infiltrativo mamario Clínica: enrojecimiento localizado, dolor, aumento de la Tº local, fiebre. En la fase supurativa: fluctuación. Tx: Profilaxis. ATB, hielo local, extraccion de leche (en fase inicial), si es fluctuante: evacuación quirúrgica.

45 ANOMALIAS DEL CICLO

46 ANOMALIAS DEL CICLO GENITAL POSTGRAVIDICO Hipermenorreas: endometritis, pólipos, estrogenoterapia, etc Amenorreas: Sme Chiari Frommel: Amenorrea + galactorrea + atrofia uterina, se da por alteración funcional hipotalámica. Tx: bromocriptina y clomifeno.

47 ANOMALIAS DEL CICLO GENITAL POSTGRAVIDICO Amenorreas: Sme de Sheehan: hipofunción hipofisaria por necrosis postisquémica de adenohipófisis, generalmente en partos con mucha hemorragia, Tx: sustitutivo

48 ANOMALIAS DEL CICLO GENITAL POSTGRAVIDICO Amenorreas: Sme de Asherman: destrucción focal de la mucosa endometrial con adherenciasde superficies cruentas que dan sinequias. Tx: DIU, Hormonas, Balon con sonda

49 TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS PUERPERALES Depresion postparto Psicosis Puerperal

50 MUCHAS GRACIAS