HEMORRAGIA POST-PARTO CATEDRATICO. DR. PEDRO PABLO SALAZAR R1MF. JUAN ANTONIO YOCUPICIO MORALES UNIVERSIDAD AUT Ó NOMA DE SINALOA INSTITUTO MEXICANO DEL.

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1 HEMORRAGIA POST-PARTO CATEDRATICO. DR. PEDRO PABLO SALAZAR R1MF. JUAN ANTONIO YOCUPICIO MORALES UNIVERSIDAD AUT Ó NOMA DE SINALOA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No 1 COORDINACI Ó N CL Í NICA DE EDUCACI Ó N E INVESTIGACI Ó N EN SALUD CICLO 2018 – 2019

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3 INTRODUCCION 1.- Emergencia obstétrica. 2.- Causa mas importante de mortalidad materna en todo el mundo. 3.- OMS declara 140 mil muertes maternas al año. 4.- África y Asia son los lugares con mayor reporte de mortalidad secundario a HPP. 5.- Países desarrollados se ha reducido de manera significativa debido a la introducción de hemoderivados. Mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y los avances en la medicina de cuidados críticos. EUA es la segunda causa de mortalidad materna relacionada con el embarazo y representa aprox. El 17% de todas las muertes maternas.

4 HPP Disminución de hematocrito >10 puntos Perdida sanguínea >1000ml post- cesárea. Perdida sanguínea que cause signos y síntomas de hipovolemia Perdida sanguínea > 500ml postparto - Hipotensión. - Taquicardia. -Oliguria. -Disminución de la Sat O2 <95%. -Índice de shock

5 EVOLUCION DE HPP HIPERVOLEMIA NORMAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO Perdida de sangre > a la cantidad agregada. Caída del htc.

6 Fisiología 1 Cerca del termino del embarazo; fluyen 600ml/min al sitio placentario 2 Separación de la placenta. 3 Separación súbita de los vasos sanguíneos. 4 Hemostasis en el sitio de la implantación. 5 Coagulacion y obliteración de la luz vascular. Contracción miometrio. Compresión de vasos sanguíneos.

7 Clasificación HPP PRIMARIA (temprana) Ocurre durante las primeras 24 hrs post al parto. SECUNDARIA (retrasada Acontece después de las 24 semanas hasta las 6 a 12 semanas. ATONIA UTERINA Retención de restos placentarios

8 FACTORES DE RIESGO  SEGÚN OMS Nivel socioeconómico bajo distancia Falta de información Inexistencia de servicios adecuados Religión

9 MECANISMOS QUE IMPIDE LA PERDIDA EXCESIVA DE SANGRE DURANTE EL EMB NORMAL  Útero grávido a termino tiene un flujo sanguíneo de 800 a 1000 ml/min.  Las fibras miometriales posterior al alumbramiento, corren en diferentes direcciones, ocluyendo las arterias espirales y así evitando la perdida de sangre. Sustituye de esta forma la 1ra etapa de la cascada de coagulación (agregación plaquetaria).  Lográndose la contracción del útero inmediatamente luego del parto.

10 ETIOLOGIA Atonía Uterina TONO Retención de productos de la concepción. TEJIDO Lesiones del canal genital TRAUMA Alteraciones de la coagulación. TROMBINA

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12 ATONIA UTERINA El útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia. Afecta a 1 de cada 20 nacimientos. 80% de los casos de HPP.

13 ATONIA UTERINA Expulsión de placenta produce Contracción permanente de la musculatura uterina Comprimen las bocas de los vasos sangrantes (ligaduras de PINARD) Lo que FAVORECEEl cese de la hemorragia NO HAY CONTRACCION DEL MIOMETRIO FISIOLOGIA

14 Atonía uterina 1. Útero sobre distendido (emb. Multiple, macrosomia fetal, Polihidramnios). 2. Uso prolongado de oxitocina. 3. Trabajo de parto rápido o prolongado. 4. Procesos sépticos. (corioamnioitis). 5. Preeclampsia. 6. Placenta Previa y Acreta. 7. Exposición a agentes tocoliticos. 8. Anestésicos halogenados. 9. Nitroglicerina. 10. Historia de atonía uterina previa. 11. Inversión uterina. 12. Restos placentarios retenidos. 13. Origen étnicos asiático e hispano. 14. Útero de Couvalaire (extravasación de sangre en el miometrio). FACTORES PREDISPONENTES

15 RETENCION PLACENTARIA.  Se entiende como la no expulsión de la placenta dentro de los 30min postparto.  > 45 min= Retención placentaria.  5 al 10%.  Aparece mas en: 1. PLACENTA ACCRETA. (Apoyada sobre miometrio). 2. PLACENTA SUCCENTURIATA (cotiledón en islote).  Si se aprecia tejido en la ecografía :::::: Realizar Legrado Puerperal.

16 TRAUMA  Constituyen la segunda causa de HPP.  Suelen estar relacionadas;  con partos instrumentados  lesionan el canal blando del parto.  Partos espontáneos muy rápidos.  Partos de producto macrosomicos.

17 TRAUMA UTERO Rotura Uterina Dehiscencia de cesárea anterior CERVIX Laceraciones y hemorragias Tras la expulsión fetal. Persisten, aun, con buena contracción uterina. VAGINA Lesiones del ligamento ancho Precisan laparotomía. VULVA Hematomas Producen gran hipovolemia silente en el postparto

18 ROTURA UTERINA

19 TRAUMA Factores de riesgo;  Parto instrumentado.  Mala presentación fetal.  Macrosomia.  episiotomía medio lateral.  Parto precipitado.  Cerclaje.  Distocia de hombros.

20 TROMBINA  Coagulopatias:  Aparecen en el contexto de abruptio, aborto diferenciado, embolia de liquido amniótico, sepsis, preepclampsia, y grandes transfusiones.  Las coagulopatias se identifican frecuentemente antes del embarazo por historia familiar.  Síntomas como la menorragia (fam. desordenes congénitos).  Son rara causa de HPP.

21 Clasificación Congénitas Purpura trombocitopenica idiopática. Enfermedad de Von Willebrand. hemofilia Adquiridas Síndrome de Hellp Preeclampsia Embolia de liquido amniótico Abruptio placentario sepsis

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23 Cuadro clínico  Va a depender de la etiología y de la magnitud del sangrado. Atonía uterina: Útero mal contraído. alumbramiento completo o incompleto. Lesiones del canal del parto: Buen tono uterino, útero centrado, alumbramiento completo, visualización de desgarros o hematomas. Retención de tejido placentario: -tono uterino disminuido o incluso normal. - extracción de restos de membranas durante la exploración del canal del parto TROMBINA: Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios, se produce alumbramiento completo. Se sospecha por descarte de otras patologías. Hallazgos clínicos

24 CUADRO CLINICO

25 Dx. Atonía uterina  Sangrado Transvaginal  Abundante  Rojo rutilante  Constante  útero flácido con poca o nula respuesta a la estimulación

26 INVOLUCION UTERINA NORMAL.

27 dx. Ruptura uterina  Dolor súbito a nivel suprapúbico.  Acompañado de hipotensión y taquicardia.  Perdida de la presentación.  Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, que indiquen compromiso en diferentes grados e incluso la muerte fetal.

28 LABORATORIO Y GABINETE  Usg transvaginal en 2do y 3er trimestre a toda paciente con sospecha de placenta previa. Para confirmar.  USG doppler: estudio de elección para Placenta Acreta.  BHC + tiempos de coagulación + Grupo y Rh…

29 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA 1. EVALUACION DE LA PACIENTE. Se debe realizar revisión uterina en el postalumbramiento inmediato.MEDIANTE exploración manual de la cavidad uterina: 1.- detectar la presencia de restos placentarios. 2.- membranas ovulares. 3.- soluciones de continuidad en las paredes uterinas. 4.- conocer la temperatura. 5.- determinar el tono uterino. 6.- determinar la presencia de malformaciones uterinas 7.- lesiones del canal del parto. Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

30 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  2. SOLICITAR AYUDA  Cada unidad debe de tener un PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA.  MOVILIZAR en tiempo y forma al PERSONAL Y LOS RECURSOS APROPIADOS.  Involucrar de inmediato los especialistas mas calificados con que se cuente. (anestesista y hematólogo). Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

31 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  3.- MONITOREO DE LA PACIENTE  ECG.  TA  OXIMETRIA DE PULSO  DIURESIS HORARIA.  (adecuado vol diurético >o = 30ml/hr).  Considerar LA COLOCACION DE LA VIA CENTRAL (paciente inestable)  Toma de Muestras de Lab. Bh, hto, hb. Tiempos de coagulación. Urea, Cr. Gasometría Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

32 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  4.- INICIAR RESUSCITACION  Restaurar volumen de sangre circulante  Mantener adecuada perfusión tisular.  Mantener vía aérea permeable-oxigeno: 10 lt x´.  Dos cánulas de cal 14 o 16. (soluciones Coloides y Cristaloides).  Banco de sangre: en condiciones de proveer:  6U de G.R. Desplasmatizados.  6 U de plasma Fresco congelado.  10 U de crioprecipitados. Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

33 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  1. Centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica  2. instaurar fluidoterapia agresiva con SF o RL. A razón 3:1.  3. considerar transfusión cuando se haya perdido entre 1 y 2 lts de sangre aprox.  4. administrar 5 o mas concentrados de hematíes, además plasma fresco congelado (reduce el impacto de la coagulopatia dilucional).  5. administrar concentrados de plaquetas si el recuento de estas desciende por debajo de 20 mil o si hay una disfunción plaquetaria. Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

34 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  OBJETIVOS  Fibrinógeno > 100mg/dl.  Hematocrito >21  HGB > 7g/dl.  Plaquetas >50 mil.  TP y APTT, <1.5 tiempos control (INR <1.5).  Ácidos e hipocalcemia …. Corregir rápidamente. Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

35 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  5. Detener la Hemorragia.  1ª medida al constatar la ATONIA: masaje compresivo uniforme y suave del órgano.  Administración de Uterotonicos.  OXITOCINA (1ª Elección; se debe aplicar aplicar 5U IV / 10U IM lento tras la salida del hombro anterior en todos los partos c/s FR HPP).  ERGOMETRINA  CARBETOCINA  MISOPROSTOL. Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

36 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  1.- Tener 2 vías permeables (calibre 14 o 16)  2.- administración inmediata de oxitócicos y reposición de volumen con  Cristaloides, Coloides, y hemoderivados.  UTEROTONICOS:  Primera línea:  Oxitocina: 20U en 500cc de sol. Glucosada, en otra vía pasar Sol.Fis. ó Rin.Lact.  Ergometrina 0.2 a 0.5mg IM, DU, y revalorar nueva aplicación a los 10min.  Carbetocina 100mcg IV, en BOLO, DU en:  Ptes contraindicación para ergometrina.  En ptes con pobre respuesta a la oxitocina o ergometrina.  En pacientes con alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección.  Misoprostol 800 a 1000mcg rectal dosis única. Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

37 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  6. SI CONTINUA LA HEMORRAGIA, REALIZAR MASAJE COMPRESIVO BIMANUAL DEL UTERO. Osvaldo-Alvirde A. Rodríguez-Aguiñaga G.. Revisión rutinaria de cavidad uterina Revisión rutinaria de cavidad uterina en el postparto inmediato en el postparto inmediato”. Hospital de Ginecologia y Obstetrica. Instituto Materno Infantil del Estado de México. Medigraphic. 2009. Vol. 1, No2. pag 58-63.

38 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  7.- FALTA DE RESPUESTA- TECNICAS PARA EL CONTROL LOCAL DEL SANGRADO  Técnicas compresivas intra-uterinas (tamponamiento)  se debe continuar con reposición de fluidos.  Se retiran a las 24hrs.  Si NO controla la hemorragia NO DEBE RECOLOCARSE.  No tratar de reintentar colocar por mas de 24hrs para “SALVAR” EL UTERO ó evitar la laparotomía.

39 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  TECNICAS  GASAS  1 gasa larga en forma uniforme y completa.  SONDA FOLEY  No. 24. se coloca intrauterina. Se rellena el balón de 60 a 80ml de SS. 1 ó mas sondas.  Objetivos: comprime el utero y permite el drenaje de sangre.  Si no hay sonda Foley 24 ::: CONDON sujetado a una sonda vesical común. 600 a 800ml SS  BALON DE RUSCH O DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE  Colocacion igual que sonda Foley. PERMITE MAYOR CAPACIDAD.

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42 MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CRITICA  8. FALTA DE RESPUESTA – CIRUGIA.  A) inyección intramiometrial de oxitocina.  Considerarse como un paso previo a las suturas compresivas.  B) Suturas Compresivas del Útero.  Técnica de Zea:  Sutura de B-Lynch. (1989/1997, B-Lynch y Coker) indicada Atonía Uterina.

43 TECNICA DE ZEA  MATERIAL NECESARIO  Dos pinzas de anillos curvas (Forester)  Dos pinzas de anillos rectas  Dos valvas de Eastman o un espejo vaginal de no contar con valvas.  Sonda Foley.

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45 Sutura de B-Lynch

46 Tratamiento QX. De atonía uterina.  Cirugía conservadora.  A) desarterialización escalonada del útero.  B) ligadura de las arterias hipogástricas.  C) Técnica de B-Lynch  D) técnica de Zea.  Cirugía Radical.  Hemorragia que no responde a tto conservador.  Cirujano no domine las técnicas qx conservadoras:  Histerectomía total o subtotal.  Histerectomía total abdominal:  Placenta previa central total y/o acretismo placentario.  Sangrado de la región istmicocervical  Ruptura uterina que no responda a manejo quirúrgico conservador.

47 TRATAMIENTO DE RUPTURA UTERINA  QUIRURGICO.  Reconstrucción del ÚTERO en caso de ser posible.  dependiendo del sitio y extensión de la ruptura.  Las condiciones clínicas de la paciente y el deseo de tener más hijos.  Histerectomía.

48 OMS; RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE HPP uso de agentes uterotonicos durante el alumbramiento, para todos los partos. La oxitocina (10U, IV/IM) es el uterotonico recomendado para la prevención de HPP. En los lugares que no se dispone de oxitocina, se recomienda el uso de otros agentes, Uterotonicos Inyectables (ergometrina /metilergometrina ó la combinación farmacología fija de oxitocina y ergometrina) ó misoprostol oral 600mg. Lugares sin parteras capacitadas y no se dispone de oxitocina, se recomienda la administración de misoprostol (600mg VO) por personal sanitario de la comunidad. Lugares con parteras capacitadas, se recomienda la TCC para los partos vaginales. (pequeña reducción de hemorragia y pequeña duración del alumbramiento). Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (1 y 3min).

49 NO se recomienda el MASAJE UTERINO SOSTENIDO para prevenir HPP en aquellas que recibieron oxitocina profiláctica. La TCC es el método recomendado para la extracción de la placenta en la cesárea. Si no hay OXITOCINA ó el sangrado no responde a ella, se recomienda el uso de ERGONOMETRINA IV, UNA DOSIS FIJA de oxitocina-ergometrina o prostaglandinas sintéticas (incluido el misoprostol SL 800mcg). Cristaloides isotónicos con preferencia al uso de coloides para la reanimación inicial con líquidos IV a las mujeres con HPP.

50  Acido Traxenamico para el Tto. De HPP, si la oxitocina y otros uterotonicos no logran detener el sangrado.  Masaje uterino para tto. De HPP.  si otras medidas han fracasado y se disponen de los recursos necesarios, se recomienda el Uso de embolización de la arteria uterina, como tto de HPP por atonía uterina.  Si continua la hemorragia a pesar de uterotonicos y otras intervención conservadoras disponibles, se recomienda el uso de intervenciones quirúrgicas.

51  Se recomienda la administración de una dosis única de antibióticos (Ampicilina o cefalosporina 1ª generación), si se lleva a cabo la extracción manual de la placenta.

52 Criterios de envió a segundo y tercer nivel  Sospecha o dx confirmado de placenta previa y/o acretismo placentario.  al final del segundo trimestre.  A consulta Externa, en caso de NO presentar STV. Con labs. Prenatales y tiempos de coagulación.  STV activo y unidad medica especializada del IMSS cercana, ENVÍO URGENTE, en ambulancia, con canalización de vía venosa periférica y acompañada de un médico para vigilancia en el traslado.  En caso de Sangrado Activo y no contar con unidad cercana, de atención especializada a nivel institucional, apegarse a la norma institucional para la atención de estas pacientes.

53 COMPLICACIONES  SINDROME DE SHEEHAN: necrosis hipofisiaria postparto;  Hipogalactina.  Amenorrea.  Disminución del vello pubiano y axilar.  Hipotiroidismo  Insuficiencia suprarrenal.  Transfusiones sanguíneas.  Muerte.

54 BIBLIOGRAFIA  Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. OMS.  Secretaría de Salud. Guía Práctica Clínica: Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. [En línea]. México: CENETEC; 2013, [Consultado el 5 de Mayo de 2018]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTET RICA/Imss_162ER.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTET RICA/Imss_162ER.pdf  Clachar-Hernandez G. Araque-Arce Bonnie. HEMORRAGIA POSTPARTO. Obstetricia. Rev. Med. De Costa Rica y Centroamerica. LXXI, (609) 79. 2014.  Toledo-Jaldin L, Asturizaga- Patricia. Hemorragia Obstétrica. Rev. Med. La Paz. 20 (2); julio 2014.  Control of massive hemorrhage: Lessons from Iraq reach the US labor and delivery suite.Editorial,R.Barbieri. Julio 2007. [consultado el 5 de Mayo del 2018] disponible en:www.Obgmanagement.comwww.Obgmanagement.com