Nutrición Parenteral Dra. Adriana Quesada Soporte Nutricional Hospital México.

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1 Nutrición Parenteral Dra. Adriana Quesada Soporte Nutricional Hospital México

2 Definición Suministro de nutrientes por vía endovenosa cuando no hay tracto digestivo disponible o es insuficiente Central (NPC) o periférica (NPP) Alto costo Riesgo complicaciones graves

3 CONSTITUYENTES Glucosa Dihidra: 3,4 kcal/g Monohidra: 3,6 kcal/g Anhidra: 4 kcal/g Aminoácidos 10% Lípidos 20% Minerales Vitaminas Oligoelementos

4 Aporte calórico S. GlucosadaGramosKcalOsm S. Glucosada al 10%100 g400 kcal505 mosm/L S. Glucosada al 15%150 g600 kcal758 mosm/L S. Glucosada al 20%200 g800 kcal1010 mosm/L S. Glucosada al 25%250 g1000 kcal1262 mosm/L S. Glucosada al 30%300 g1200 kcal1514 mosm/L S. Glucosada al 35%350 g1400 kcal1767 mosm/L S. Glucosada al 50%500 g2000 kcal2523 mosm/L

5 INDICACIONES Resecciones masivas intestino delgado Obstrucción intestinal Síndrome intestino corto Enteritis por radiación Diarrea severa/ vómito intratable Hiperemesis gravídica Desnutrición con altas dosis de QTR/RTR Pancreatitis necrotizante severa sin tubo digestivo Catabolismo severo sin uso de tubo digestivo antes de 5-7 días Fístulas si no se sabe su ubicación Anorexia grave

6 INDICACIONES NPP

7 CONSIDERACIONES NPC Sin tope en osmolaridad Puede usarse por más de 7-10 días NPP Osmolaridad tolerada por vena periférica es menor a 700 mOsm Para usarse por no más de 7-10 días Cambio de vía venosa cada 48-72 hrs

8 Preparadas en cámara de flujo laminar y filtros adecuados Uso de estricto de técnica aséptica quirúrgica a la hora de preparar, manipular y colocar la NP Mezcla refrigerada y protegida de la luz hasta el momento de administración (24 hrs)

9 Efectos de NP en función gastrointestinal e inmune

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11 Cálculo de Nutrientes Calorías totales Glucosa: ¡¡OJO con balances hídricos!! Mitad de calorías (10- 50% concentración) Proteínas: 0,8 - 2 g/kg Mantención: 1,2-1,3 g prot/kg Lípidos: lo que sobra

12 Macronutrientes en estrés Carbohidratos Mínimo 100 g/día 30-40% cals totales Glucosa: No >5 mg/kg/min o 4-5 g/kg/día Proteínas 1,2-2 g/kg/día en estrés grave 20-30% cals durante estrés Lípidos 30-35% cals totales Máx: 1-1,5 g/kg/día Monitorizar TGL

13 Volumen total 30-60 ml/kg/día o 1 cc/kcal (en todos los ptes) Se consideran sueros administrados, alimentación, etc Aporte en pte no crítico CHO: 7 g/kg IV

14 lípidos Las nuevas guías de NP recomiendan no sobrepasar 1,5 g/kg/d Aporte calórico de los lípidos es de 10 kcal/g (compuestos por 3 ácidos grasos y un glicerol) 2 kcal /ml en las formulaciones al 20% Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensi- ve care. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400.

15 Lípidos en Nutrición Parenteral Ác grasos cadena media(MCT): No requieren carnitina para oxidación Ác grasos cadena larga (LCT): Requieren carnitina, se metaboliza 10-30%. Resto se almacena Inmunosupresión podría verse más con LCT En pte crítico usar mezcla MCT/LCT, lento y poco (máx 1g/kg/día) Se pueden usar en embarazo, aunque sea pacte crítico

16 Complicaciones de la administración de lípidos La administración de NP se ha asociado a alteraciones hepatobiliares. Las más habituales son esteatosis y esteatohepatitis, y biliares, como colestasis, colelitiasis y colecistitis. La prevalencia de estas alteraciones se ha reportado en el 25% - 100% de los pacientes adultos que reciben NP. En estudios españoles, su prevalencia en pacientes críticos con NP fue del 30%. Moreno Villares JM. Complicaciones hepá- ticas asociadas al uso de nutrición paren- teral. Nutr Hosp. 2008 May;23 Suppl 2:25- 33.

17 SMOF 30% LCT (soya) 30% MCT (aceite coco) 25% monoinsaturados (aceite oliva) 15% w-3 (aceite pescado) Orientado a pcte crítico: trauma, injuria térmica, sepsis y postqx Dosis: 1-2 g/kg/día

18 BENEFICIOS SMOF Efecto inmunomodulador Efecto anti-inflamatorio Protege de lipooxidación Disminuye estrés oxidativo Rápida disponibilidad energía Disminuye estadía hospitalaria

19 SMOF VS ACEITE SOYA Bien tolerado Menor elevación de triglicéridos plasmáticos Aumenta concentraciones plasmáticas de antioxidantes Menor elevación enzimas hepáticas Características inmunológicas específicas Schlotzer E. Ann Nutr Metab 2004; 48: 263-8 Antebi H. JPEN 2004; 28: 142-8

20 Aminoacidos en Nutrición Parenteral Formulación al 10% En 1000cc: 100 g de proteína : 16 g de nitrógeno

21 Parámetros a Evaluar al Indicar NP Paciente Glicemia Balance hídrico Signos vitales Laboratorio: solicitarlos diarios Triglicéridos: al inicio e intrainfusión P. Bioquímico: PFR, PFH, electrolitos completos, glicemia Albumina, prealbumina

22 CONTRAINDICACIONES Posibilidad de utilizar en forma segura el tracto digestivo Metas no definidas u objetivos poco claros Pacientes terminales ??? Pacientes hemodinámicamente inestables

23 COMPLICACIONES A. Derivadas del catéter Durante cateterización -Punción arterial -Neumotórax, hematomas, punción conducto torácico, embolias Mecánicas - Flebitis yugulares, hidrotórax, hidromediastino Sépticas

24 COMPLICACIONES B. Complicaciones metabólicas Hiperglicemia: glicemias > 400 mg/dl debe hacer suspender NPT y dejar con sol glucosada 5 o 10% Hipoglicemia: secundaria a suspensión brusca infusión glucosa o mucho aporte insulina Hiperkalemia: insuf renal, aporte excesivo Hipokalemia: anabolismo, aumento pérdidas Hipermagnesemia/hipomagnesemia Hiper/ hipofosfatemias Deficiencia ácidos grasos esenciales: al no aportar lípidos Hígado graso

25 Muchas gracias!!! “Una alimentación inadecuada en una población es signo de pobreza, una alimentación inadecuada en un hospital es signo de ignorancia” Dr. A. Wretlind