MR2 Medicina Intensiva David Avellaneda Talledo IREN Luis Pinillos Ganoza - Trujillo This article was published on May 21, 2017, at NEJM.org. DOI: /NEJMoa

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1 MR2 Medicina Intensiva David Avellaneda Talledo IREN Luis Pinillos Ganoza - Trujillo This article was published on May 21, 2017, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1704154

2 AGENDA Introducción Antecedentes Metodología Resultados Conclusiones

3 USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADOR INTRODUCCIÓN El shock vasodilatador, es una patología con alta mortalidad debido al fallo en la perfusión de los órganos, pese a una adecuada hidratación, hemos de echar mano de vasoactivos (ej: noradrenalina) El shock vasodilatador, es una patología con alta mortalidad debido al fallo en la perfusión de los órganos, pese a una adecuada hidratación, hemos de echar mano de vasoactivos (ej: noradrenalina) No obstante el uso de vasopresores no está exento de efectos adversos los cuales pueden aumentar la mortalidad del paciente. No obstante el uso de vasopresores no está exento de efectos adversos los cuales pueden aumentar la mortalidad del paciente. Por tanto a continuación pasaremos a detallar si el uso de Angiotensina es útil en el manejo del shock vasodilatador. Por tanto a continuación pasaremos a detallar si el uso de Angiotensina es útil en el manejo del shock vasodilatador. Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

4 ANTECEDENTES El shock vasodilatador que no responde a dosis altas de vasopresores está asociado con una alta mortalidad. Investigamos la efectividad de la angiotensina II para el tratamiento de pacientes con esta afección. El shock vasodilatador que no responde a dosis altas de vasopresores está asociado con una alta mortalidad. Investigamos la efectividad de la angiotensina II para el tratamiento de pacientes con esta afección. USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

5 ANTECEDENTES Hipoperfusión renal Secreción de renina que escinde al Angiotensinógeno hepático AGII escindida por la ECA AGII : estimulación simpática, retención de agua y sal, vasc. anteriolar Liberación de catecolaminas, HAD, Aldosterona

6 Antecedentes. JOHN R. DERRICK, M.D., F.A.C.S., JAMES R. ANDERSON, B.S., AND BOBBY J. ROLAND, B.S. : Uso adjunto de un agente presor biológico, angiotensina, en el manejo del shock. Experimentación animal (perros) donde la mortalidad pasó del 75%- 50% usando angiotensina2. Angiotensin II in Refractory Septic Shock 2017: revisión de ensayos clínicos en los cuales se usó AGII y se concluye que está generaría mejoras en cuanto la PAM afectada por Shock séptico refractario y disminuye gradualmente las necesidades de NAD, pero la gran mayoría de los estudios estaban compuestos por poblaciones pequeñas3. Antonucci et als: Angiotensin II in Refractory Septic Shock 2017: revisión de ensayos clínicos en los cuales se usó AGII y se concluye que está generaría mejoras en cuanto la PAM afectada por Shock séptico refractario y disminuye gradualmente las necesidades de NAD, pero la gran mayoría de los estudios estaban compuestos por poblaciones pequeñas3. USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADOR 2. Derrick JR, Anderson JR, Roland BJ. Uso adjunto de un agente presor biológico, angiotensina, en el manejo del shock. Circulation 1962 ; 25: 263 - 267 3. Antonucci E, Gleeson PJ, Annoni F, et al. Angiotensina II en choque séptico refractario. Shock 2017 ; 47: 560 - 566

7 Metodología: Asignamos aleatoriamente pacientes con shock vasodilatador que recibían más de 0,2 μg de norepinefrina por kilogramo de peso corporal por minuto o la dosis equivalente de otro vasopresor para recibir infusiones de angiotensina II o placebo El punto final primario fue una respuesta con respecto a la presión arterial media a la hora 3 después del inicio de la infusión, con una respuesta definida como un aumento desde el inicio de al menos 10 mm Hg o un aumento de al menos 75 mm Hg, sin un aumento en la dosis de vasopresores de fondo. USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

8 Criterios de inclusión 1. un total con dosis de catecolamina> 0.2 μg / kg / min (ver Apéndice D para la conversión a equivalente de norepinefrina) durante un mínimo de 6 horas y un máximo de 48 horas para mantener la presión arterial media (PAM) entre 55-70 mm Hg. 2. Se requiere que los pacientes tengan acceso venoso central y una línea arterial presente, y se espera que estos permanezcan presentes durante al menos las primeras 48 horas de estudio. 3. Se requiere que los pacientes tengan un catéter urinario permanente y se espera que permanezca presente durante al menos las primeras 48 horas de estudio. 4. Los pacientes deben haber recibido al menos 25 ml / kg de cristaloides o coloides equivalentes durante el período anterior de 24 horas, y deben resucitar el volumen de manera adecuada según la opinión del investigador tratante. 5. Los pacientes deben tener características clínicas de shock de alto rendimiento cumpliendo con uno de los siguientes criterios: a) Saturación venosa central de oxígeno (ScvO 2)> 70% (ya sea mediante catéter de oximetría o por gas de sangre venosa) y presión venosa central (CVP)> 8 mm Hg. o b) Índice cardíaco (IC)> 2.3 L / min / m 2 El paciente debe cumplir 5a o 5b para ser elegible. El paciente o representante legal está dispuesto y es capaz de proporcionar un consentimiento informado por escrito y cumplir con todos los requisitos de protocolo. 6. El paciente o representante legal está dispuesto y es capaz de proporcionar un consentimiento informado por escrito y cumplir con todos los requisitos de protocolo. USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

9 Criterios de exclusión. Criterios de exclusión. 1. Pacientes que son <18 años de edad. 1. Pacientes que son <18 años de edad. 2. Cualquier paciente con quemaduras que cubran> 20% del área total de la superficie del cuerpo. 2. Cualquier paciente con quemaduras que cubran> 20% del área total de la superficie del cuerpo. 3. Pacientes con una puntuación de SOFA cardiovascular ≤ 3. 3. Pacientes con una puntuación de SOFA cardiovascular ≤ 3. 4. Pacientes diagnosticados con síndrome coronario oclusivo agudo que requieren intervención. 4. Pacientes diagnosticados con síndrome coronario oclusivo agudo que requieren intervención. 5. Pacientes en ECMO. 5. Pacientes en ECMO. 6. Pacientes que han estado en ECMO durante menos de 12 horas. 6. Pacientes que han estado en ECMO durante menos de 12 horas. 7. Pacientes en insuficiencia hepática con un modelo para la puntuación de Enfermedad Hepática en Etapa Terminal (MELD) ≥ 30. 7. Pacientes en insuficiencia hepática con un modelo para la puntuación de Enfermedad Hepática en Etapa Terminal (MELD) ≥ 30. 8. Pacientes con antecedentes de asma o que actualmente están experimentando broncoespasmo que requiere el uso de broncodilatadores inhalados, si no están 8. Pacientes con antecedentes de asma o que actualmente están experimentando broncoespasmo que requiere el uso de broncodilatadores inhalados, si no están ventilados mecánicamente. ventilados mecánicamente. 9. Pacientes con isquemia mesentérica aguda o antecedentes de isquemia mesentérica. 9. Pacientes con isquemia mesentérica aguda o antecedentes de isquemia mesentérica. 10. Pacientes con antecedentes, presencia o alta sospecha de disección aórtica o aneurisma aórtico abdominal. 10. Pacientes con antecedentes, presencia o alta sospecha de disección aórtica o aneurisma aórtico abdominal. 11. Pacientes que requieren más de 500 mg al día de hidrocortisona o medicación equivalente con glucocorticoides como dosis permanente. 11. Pacientes que requieren más de 500 mg al día de hidrocortisona o medicación equivalente con glucocorticoides como dosis permanente. 12. Pacientes con fenómeno de Raynaud, esclerosis sistémica o enfermedad vasoespástica. 12. Pacientes con fenómeno de Raynaud, esclerosis sistémica o enfermedad vasoespástica. 13. Pacientes con una expectativa de vida de <12 horas. 13. Pacientes con una expectativa de vida de <12 horas. 14. Pacientes con hemorragia activa Y una necesidad anticipada (durante 48 horas de inicio del estudio) para la transfusión de> 4 unidades de concentrados de 14. Pacientes con hemorragia activa Y una necesidad anticipada (durante 48 horas de inicio del estudio) para la transfusión de> 4 unidades de concentrados de hematíes. hematíes. USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

10 USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

11 USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154 AGII+VA Durante las primeras 3 horas, el grupo de angiotensina II tuvo un aumento significativamente mayor en la presión arterial media que el grupo placebo (12.5 mm Hg vs. 2.9 mm Hg; P <0.001) Disminución de la dosis riginal de 20ng/kg/min en pacientes asimismo la disminución de vasopresores de fondo VA + PLAC Aumento de PA significativamente bajo a comparación del grupo AG II+VA Aumento de PA significativamente bajo a comparación del grupo AG II+VA

12 Eventos adversos principalmente taquiarritmias. Eventos adversos principalmente taquiarritmias. USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

13 Se evidencia una notable respuesta de Ag II frente a placebo a las 3 horas. Se evidencia una notable respuesta de Ag II frente a placebo a las 3 horas. No hay una disminución significativamente estadística en cuanto a la mortalidad. No hay una disminución significativamente estadística en cuanto a la mortalidad. USO DE ANGIOTENSINA EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK VASODILATADO Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154 Ashish Khanna, M.D et als.Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. May 21,2017. N Engl J Med 2017; 377: 419-430. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154

14 CONCLUSIONES

15 La AG II es una medida prometedora al disminuir los altos requerimientos de vasopresores en paciente crítico. El destete de ambos tanto AG II como VA en este estudio fue una clara señal de mejora y supervivencia del paciente. Los efectos adversos fueron menores, pero es preocupante la incidencia de TV y otras arritmias potencialmente mortales. Ideal un estudio de medicamentos que su sola indicación (sin otros medicamentos de apoyo) nos dieran estos efectos. Si el paciente presenta factores de riesgo cardiovascular (arritmias) valorar su uso.

16 Gracias por su atención.