MOTILIDAD GÁSTRICA 52:54.

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1 MOTILIDAD GÁSTRICA 52:54

2 FUNCIONES DEL ESTÓMAGO
Reservorio del alimento Secreción de ácido y enzimas Mezclar y desmenuzar los alimentos Absorción (escasa) Destrucción de las bacterias Secreción de factor intrínseco Reducción del hierro férrico a ferroso

3 EFECTOS DE LA GASTRECTOMÍA
HIDRATOS DE CARBONO: grandes oscilaciones de la glucemia, porque los hidratos de carbono se absorben rápidamente seguido de hipoglucemia de rebote PROTEÍNAS: prácticamente normal GRASAS: prácticamente normal excepto para la mantequilla, por la falta de la lipasa gástrica VITAMINA B12: alterada por la falta de factor intrínseco HIERRO: alterada por la falta de ácido para reducir el hierro TOTAL SUBTOTAL

4 El estómago tiene tres capas de músculo liso
Glándulas gástricas longitudinal circular Muscularis mucosae submucosa oblicuo circular oblícuo longitudinal peritoneo

5 PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO Ganglio celíaco
El estómago tiene inervación simpática y parasimpática PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO Vago izquierdo Vago derecho T6-T9 Ganglio celíaco

6 El parasimpático es activador y el simpático inhibidor
acetilcolina contracción depolarización noradrenalina contracción depolarización

7 El estómago se divide en varias regiones
ANATÓMICAS almacenamieno bombeo FUNCIONALES cuerpo fundus antro píloro

8 En el músculo liso gástrico las ondas lentas se producen a una frecuencia de 3 por minuto
intracelular extracelular fuerza E. Van Cutsem, L. Filez, J. Janssens Should laparoscopic serosal electromyography be widely used to investigate the electromechanical activity of the stomach? The Esophagogastric Junction 

9 El electrogastrograma (EGG) es el registro de la actividad eléctrica gástrica con electrodos colocados sobre la piel AYUNAS POSTPANDRIAL HP PARKMAN, WL HASLER, JL BARNETT & EY EAKER Electrogastrography: a document prepared by the gastricsection of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force Motil (2003) 15, 89–102

10 La actividad eléctrica gástrica puede estar alterada
NORMAL BRADIGASTRIA TAQUIGASTRIA HP PARKMAN, WL HASLER, JL BARNETT & EY EAKER Electrogastrography: a document prepared by the gastricsection of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force Motil (2003) 15, 89–102

11 La actividad eléctrica gástrica puede estar alterada
AYUNAS POSTPANDRIAL HP PARKMAN, WL HASLER, JL BARNETT & EY EAKER Electrogastrography: a document prepared by the gastricsection of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force Motil (2003) 15, 89–102

12 La bradigastria o la disritmia frecuentemente se asocian con gastroparesia
CAUSAS Diabetes Lesión quirúrgica del nervio vago Fármacos (antidepresivos) Parkinson Esclerosis múltiple Amiloidosis y esclerodermia SÍNTOMAS Dolor retroesternal Vómitos Sensación de llenado al comer Hinchazón abdominal Poco apetito y pérdida de peso Mal control de la glucemia Bezoar

13 En el cuerpo y el antro se producen ondas lentas pero en el fundus no
pico meseta 1min

14 En el antro y el píloro las ondas lentas se acompañan de espigas
Szurszewski JH. Electrophysiological basis of gastrointestinal motility. In: Johnson LR, editor. Physiology of the Gastrointestinal Tract. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; p 383.

15 En el cuerpo y el antro se producen contracciónes rítmicas y en el fundus una contracción mantenida
Potencial de reposo -50 mV Umbral de contracción contracción Umbral de contracción Potencial de reposo -60 mV contracción Umbral de contracción Potencial de reposo -70 mV

16 Las ondas lentas se originan en un punto de la curvatura mayor que hace de marcapasos

17 Las ondas lentas se propagan por la pared del estómago
mm DF van Helden, DR Laver, J Holdsworth and MS Imtiaz The generation and propagation of gastric slow waves Proceedings of the Australian Physiological Society (2009) 40:

18 La actividad es distinta en la fase de ayuno que después de una comida (postprandial)

19 AYUNO Hay una contracción tónica en el fundus Contracción tónica

20 AYUNO: Complejo motor migratorio: fase I
45-60 min contracción

21 AYUNO: Complejo motor migratorio: fase II
30 min contracción

22 5-10 min AYUNO: Complejo motor migratorio: fase III Píloro abierto
contracción

23 Durante la fase III del ayuno el duodeno está relajado
Presión cm H2O ANTRO DUODENO Koch KL. The stomach. Manometry. In: Schuster M, Crowell M, Koch KL, editors. Atlas of Gastrointestinal Motility. Ontario, Canada: BC Decker; pp

24 FASE POSTPRANDRIAL: relajación del fundus
Tronco del encéfalo Tronco del encéfalo deglución n. vago n. vago acetilcolina acetilcolina interneurona interneurona serotonina serotonina distensión NO NO RELAJACIÓN RECEPTIVA ACOMODACIÓN GÁSTRICA

25 FASE POSTPRANDRIAL Después de la comida se produce acomodación del fundus y del cuerpo proximal
Tack J, Piessevuax H, Coulie B, et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology 1998; 115:

26 FASE POSTPRANDRIAL: Actividad irregular parecida a la fase II
contracción

27 FASE POSTPRANDRIAL: Actividad irregular parecida a la fase II
POSTPANDRIAL Presión cm H2O ANTRO DUODENO Koch KL. The stomach. Manometry. In: Schuster M, Crowell M, Koch KL, editors. Atlas of Gastrointestinal Motility. Ontario, Canada: BC Decker; pp

28 Durante la contracción del antro el píloro se cierra

29 El píloro permite la salida de una pequeña cantidad de alimento, mientras mezcla y desmenuza el resto

30 El píloro actúa como un cedazo que deja salir las partículas pequeñas pero no las grandes

31 H2O La velocidad de vaciamiento del estómago depende de su contenido
Acelera el vaciamiento: distensión del estómago Retrasa el vaciamiento por presencia en el duodeno de: lípidos aminoácidos líquido hipertónico ácido latencia Comida sólida 100 Comida sólida y rica en nutrientes % en el estómago 50 H2O 30 60 90 120 Tiempo (min)

32 La proteína y la grasa retrasa el vaciamiento
Tras un sandwich de huevo de 250 kcal 15% 45 min 50% 90 min Tougas G, Eaker EY, Abell TL, et al. Assessment of gastric emptying using a low fat meal: Establishment of international control values. Am J Gastroenterol 2000; 95:

33 Distensión del antro Distensión del fondo
El vaciamiento está controlado por reflejos gastrogástricos por distensión de la pared Distensión del antro Distensión del fondo INHIBICIÓN ESTIMULACIÓN

34 La presencia de nutrientes acelera el vaciamiento
Relajación LENTO Transporte del quimo RÁPIDO contracción peristaltismo Bomba antral Píloro abierto Relajación receptiva

35 0.5 ml ácido oleico + sales biliares en duodeno
El vaciamiento está controlado por reflejos que dependen de la presencia de nutrientes abierto cerrado Antro Píloro Bulbo duodenal Duodeno medio 0.5 ml ácido oleico + sales biliares en duodeno H. J. Ehrlein and M.Schemann Gastrointestinal Motility

36 Colecistoquinina (CCK)
Señales nerviosas y humorales desde el duodeno inhiben el vaciamiento del estómago (freno ileal) Colecistoquinina (CCK) Péptido inhibidor gástrico (GIP) Secretina Gastrina Péptido glucagón like (GLP1) contracción inhibición Aminoácidos lípidos osmolaridad ácido

37 Las hormonas entéricas regulan la contracción del esfínter pilórico
MONOSACÁRIDOS GRASAS ÁCIDO AMINOÁCIDOS OSMOLARIDAD GLP1 Colecistoquinina GIP Secretina Gastrina ? Motilina CONTRACCIÓN RELAJACIÓN

38 La inervación vagal facilita el vaciamiento
VAGO ach NO ach contracción relajación

39 Inhibición de la sintetasa de NO Presión pilórica (mmHg)
La estimulación vagal produce relajación del esfínter pilórico mediada por óxido nítrico CONTROL Inhibición de la sintetasa de NO Presión pilórica (mmHg) Estímulo vagal Estímulo vagal DV SIVARAO, H MASHIMO, and R GOYAL Pyloric Sphincter Dysfunction in nNOS-/- and W/Wv Mutant Mice: Animal of Gastroparesis and Duodenogastric Reflux GASTROENTEROLOGY 2008;135:1258 –1266

40 Por ese motivo, la vagotomía para tratar la úlcera péptica debe acompañarse de piloroplastia
Vago izquierdo Vago derecho Vagotomía troncal Corte longitudinal piloroplastia úlcera

41 Los objetos indigeribles grandes pueden permanecer en el estómago mucho tiempo

42 El vómito es un mecanismo de defensa
Hipertensión intracraneal olor sabor visión Estimulación de la faringe Centro del vómito Quimioreceptor o “gatillo” Distensión antro o intestino Ácido, álcali,hiperosmolaridad Toxinas bacterianas Quimioterapia Radiación Irritantes (sulfato de cobre) Toxinas o fármacos circulantes Movimiento de la cabeza

43 Estímulos sensoriales Hipertensión intracraneal
Está controlado por un generador de patrones en el tronco del encéfalo Estímulos sensoriales ansiedad “gatillo” (area postrema) n. del tracto solitario Centro del vómito n. ambiguo n. vestibulares Hipertensión intracraneal Tubo digestivo sangre serotonina 5HT3 Corteza cerebral Quimio receptores Mecano receptores 4º ventrículo vago Área postrema n. del tracto solitario GABA H2 NK1 D2 5HT3 Farínge mACh H1 glosofaríngeo n. vestibular Centro del vómito mACh H1 Centros respiratorios n. ambiguo n. Motor dorsal del vago Harris DG (2010): Nausea and vomiting in advanced cancer. Br Med Bull 96:

44 ANTIEMÉTICOS Los fármacos antieméticos actúan sobre estas vías
BLOQUEANTES 5HT3 Dolasetron Granisetron Ondansetrón Tropisetron Palonosetron BLOQUEANTES H1 Ciclizina Difenhidramina Dimenhidrinato Meclizina Prometazina Hidroxizina BLOQUEANTES DOPAMINA Domperidona antagonista específico D2 Droperidol, Haloperidol, Clorpromazina, Prometazina, Proclorperazina. Metoclopramida bloqueante D2 y 5HT3

45 Mecanismo del vómito

46 Mecanismo del vómito Ondas antiperistálticas en el intestino

47 Mecanismo del vómito Contracción de los músculos abdominales y del diafragma

48 Mecanismo del vómito Relajación del esfínter esofágico inferior

49 Mecanismo del vómito Elevación del paladar blando salivación
Cierre de la glotis