TRAUMA DE TÓRAX Gabriel Garizabalo Rafat Ghotme Daniela Guarin Juan Carlos Gutiérrez María Alejandra Gutiérrez.

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1 TRAUMA DE TÓRAX Gabriel Garizabalo Rafat Ghotme Daniela Guarin Juan Carlos Gutiérrez María Alejandra Gutiérrez

2 ANATOMÍA

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4 Anatomía FORMA OVOIDEA EXTREMO SUPERIOR ESTRECHO Y UN EX TREMO INFERIOR ANCHO ANATOMÍA

5 TIENE DOS ORIFICIOS : UNO SUPERIOR (APERTURA TORÁCICA SUPERIOR ) Y OTRO INFERIOR ( APERTURA TORÁCICA INFERIOR ) ANATOMÍA

6 LA CAJA TORÁCICA CONSTA DEL ESTERNÓN, DOCE VÉRTEBRAS TORÁCICAS, DIEZ PARES DE COSTILLAS QUE TERMINAN EN SEGMENTOS CARTILAGINOSOS EN LA CARA ANTERIOR Y DOS PARES DE COSTILLAS FLOTANTES ANATOMÍA

7 M. SERRATO ANTERIOR M. PECTORAL MAYOR M. PECTORAL MENOR M. SUBCLAVIO M. INTERCOSTALES EXTERNOS

8 ANATOMÍA M. PECTORAL MAYOR M. INTERCOSTALES INTERNOS M. INTERCOSTALES EXTERNOS TRANSVERSO DEL TÓRAX M. PECTORAL MENOR

9 ANATOMÍA

10 EL INTERIOR DEL TÓRAX SE HA DIVIDIDO EN MEDIASTINO SUPERIOR Y MEDIASTINO INFERIOR. EL SUPERIOR SE EXTIENDE ENTRE DOS PLANOS, UNO SUPERIOR Y OBLICUO DESDE LA INCISURA YUGULAR DEL ESTERNÓN HASTA EL SÉPTIMO PROCESO ESPINOSO CERVICAL EL MEDIASTINO INFERIOR, SUBDIVIDE EN TRES PARTES: EL ANTERIOR EL MEDIO CONTIENE EL PERICARDIO, EL CORAZÓN Y LOS GRANDES VASOS EL POSTERIOR

11 ANATOMÍA CADA MITAD DE LA PORCIÓN MUSCULAR SE DIVIDE EN TRES PARTES: ESTERNAL COSTAL LUMBAR DIAFRAGMA

12 TRAUMA DE TÓRAX. Traumatismo o lesión  es la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del organismo y que se complica por la muerte celular secundaría a isquemia/reperfusión. Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Las lesiones torácicas contusas tienen una mayor mortalidad que las penetrantes, ya que se asocian con lesiones de múltiples órganos. Los traumatismos son la primera causa de muerte de los individuos menores de 40 años y la tercera en todos los grupos de edad.

13 Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. TRAUMA DE TÓRAX.

14 CONSIDERACIONES GENERALES El 85% de los casos de trauma de tórax se manejan con una Toracostomía a drenaje cerrado (T.D.C.) y solamente el 15% necesitan de un manejo más especializado. Durante la atención del paciente que ingresa a urgencias, la prioridad es asegurar una vía aérea permeable, una ventilación adecuada y la circulación. Los accidentes automovilísticos son la causa mas importante. TRAUMA DE TÓRAX.

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16 TRAUMA DE TORAX CERRADO Cuando los mecanismos de lesión no producen una comunicación entre los espacios pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesiones producidas así se pueden generar por aceleración, desaceleración, compresión y cizallamiento. Se basa en el principio físico. F= m. a M= masa A= aceleración

17 Asfixia traumática: es un cuadro producido por una compresion severa del tórax. Se produce por un aumento de la presión intratoracica y del sistema venoso de la vena cava superior, asociado con el cierre de la glotis que provoca un flujo sanguíneo retrogrado hacia la cabeza y el cuello con la consecuente ruptura capilar. Se presenta: Cianosis cervicofacial Edema facial Petequias y hemorragia subconjuntival. Perdida de la conciencia Convulsiones Tratamiento: elevar la cabeza 30°, oxígeno a alto flujo, en ocasiones ventilación mecánica y tratar las lesiones asociadas.

18 Presencia de aire en el tejido celular subcutáneo. Se debe descartar: Lesiones producidas por traumatismo penetraste o fragmentos costales que afecten la pleura parietal, pulmón y produzcan neumotórax. Lesiones traqueobronquiales. Lesiones esofágicas, producen neumodemiastino.

19 Rx simple: se deben considerar las imágenes son las opacidades, las imágenes aéreas y el mediastino ensanchado. Esofagografia Tomografía axial computarizada. Ecocardiografia transtoracica y transesofagica Fibrobroncoscopia

20 Se da cuando los mecanismos causantes de la lesión producen comunicación definitiva o temporal entre los espacios pleurales y el mediastino con el exterior. Se basa en el principio. E= m.v Clasificación: Heridas por arma blanca: heridas de baja velocidad. Heridas por arma de fuego: heridas de baja velocidad menor de 400m/seg, por ejemplo: armas civiles. Heridas de alta velocidad mayores de 660m/seg, por ejemplo: armas de guerra.

21 La magnitud del daño tisular va a estar determinada por el intercambio de energía que se produce entre el proyectil (su energía cinética) y los tejidos lesionados. Los proyectiles secundarios son los que surgen de la fragmentación del proyectil original, luego de impactar contra una estructura densa, ejemplo el hueso. Estos pueden generar mayor trauma que los proyectiles primarios y suelen seguir trayectos impredecibles. Lesión por cavitación: es la lesión que se origina cuan el proyectil impacta y desplaza partículas de tejido lo que genera una cavitación.

22 Neumotórax ( simple, a tensión, abierto) en un 8-42% Lesión del parénquima pulmonar: 10-15%. Nuemomediastino, neumopericardio. Lesión penetrante cardiaca: mortalidad del 70%. Taponamiento cardiaco: manifestación patognómica de lesión penetrante cardiaca. Lesiones vasculares: mas del 90% son por traumatismos penetrantes. Perforación esofágica: mortalidad del 22%. Lesión del conducto torácico.

23 Otras lesiones: Cuerpos extraños Heridas por empalamiento Heridas transfixiantes de mediastino. Métodos diagnósticos: Radiografía de tórax. Tac de tórax Ecografía Ecocardiograma bidimensional Angiografía Esofagograma Fibrobroncoscopia Ventana pericárdica subxifoidea. Videolaparoscopia videotoracoscopia

24 B : RESPIRACIÓN EL CUELLO Y EL TORAX DEL PACIENTE DEBEN SER COMPLETAMENTE EXPUESTOS PARA PERMITIR LA EVALUACION DE LA RESPIRACION Y DE LAS VENAS DEL CUELLO REVISIÓN PRIMARIA

25 EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN SIMETRÍA DE LA CAJA TORÁCICA, AMPLITUD DE MOVIMIENTOS DE AMBOS HEMITÓRAX, BUSQUE HERIDAS Y EVALÚE DISTENSIÓN DE LAS VENAS DEL CUELLO INSPECCIONE EL TÓRAX PARA IDENTIFICAR FRACTURAS, DOLOR, O ENFISEMA SUBCUTÁNEO, Y EL CUELLO PARA ESTABLECER LA POSICIÓN DE LA TRÁQUEA PALPE REVISIÓN PRIMARIA

26 EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN PARA EVALUAR LA MATIDEZ O HIPER RESONANCIA DEL TÓRAX PERCUTA CALIDAD Y SIMETRÍA DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS AUSCULTE REVISIÓN PRIMARIA

27 LAS LESIONES MAYORES QUE AFECTAN LA RESPIRACIÓN Y QUE DEBEN SER RECONOCIDAS Y TRATADAS DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA SON: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN NEUMOTÓRAX ABIERTO TÓRAX INESTABLE HEMOTÓRAX MASIVO REVISIÓN PRIMARIA

28 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN SE DESARROLLA CUANDO OCURRE UNA PÉRDIDA DE AIRE CON UN MECANISMO DE VÁLVULA UNIDIRECCIONAL, YA SEA DESDE EL PULMÓN O A TRAVÉS DE LA PARED DEL TÓRAX REVISIÓN PRIMARIA

29 LA VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA EN PACIENTES CON LESIÓN DE LA PLEURA VISCERAL LA CAUSA MÁS COMÚN: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN REVISIÓN PRIMARIA

30 REQUIERE DESCOMPRESIÓN INMEDIATA Y SE TRATA INICIALMENTE INSERTANDO DE FORMA RÁPIDA, UNA AGUJA GRUESA EN EL SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL, EN LA LÍNEA MEDIA- CLAVICULAR DEL HEMITÓRAX AFECTADO NEUMOTÓRAX A TENSIÓN REVISIÓN PRIMARIA

31 EL TRATAMIENTO DEFINITIVO SÓLO REQUIERE LA COLOCACIÓN DE UN TUBO TORÁCICO EN EL QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL, JUSTO POR DELANTE DE LA LÍNEA AXILAR ANTERIOR. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN REVISIÓN PRIMARIA

32 NEUMOTÓRAX ABIERTO EL EQUILIBRIO ENTRE LA PRESIÓN INTRATORÁCICA Y LA PRESIÓN ATMOSFÉRICA ES INMEDIATO REVISIÓN PRIMARIA

33 EL TRATAMIENTO INICIAL DE UN NEUMOTÓRAX ABIERTO SE LOGRA CERRANDO RÁPIDAMENTE EL DEFECTO CON APÓSITOS OCLUSIVOS ESTÉRILES NEUMOTÓRAX ABIERTO REVISIÓN PRIMARIA

34 TÓRAX INESTABLE DOS O MÁS COSTILLAS CONSECUTIVAS FRACTURADAS EN DOS O MÁS SITIOS

35 LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL CONSULTA QUIRÚRGICA INMEDIATA.HEMOPTISIS, ENFISEMA SUBCUTÁNEO O NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.¿ES SUFICIENTE UN TUBO DE TÓRAX?DX: BRONCOSCOPIA HEMATOMA PARATRAQUEAL, LESIONES OROFARÍNGEAS ASOCIADAS O LESIONES DEL MISMO ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL  CX REVISIÓN SECUNDARIA

36 HEMOTORAX

37 DEFINICIÓN Presencia de sangre en la cavidad pleural. Se establece cuando hay el hematocrito en el liquido pleural corresponde a un valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica.

38 ETIOLOGIA TRAUMA IATROGENICOESPONTANEO COAGULOPATIAS

39 FISIOPATOLOGIA Se divide en tres mecanismos: Respuesta hemodinámica. Respuesta respiratoria. Complicaciones.

40 RESPUESTA HEMODINÁMICA

41 RESPUESTA RESPIRATORIA COLAPSO PULMONAR Presión intrapleural positiva. Perdida del volumen pulmonar. PRESION INTRATORACICA AUMENTADA Desplazamiento del mediastino contralateral. Alteraciones cardiopulmonares.

42 COMPLICACIONES COAGULACION ACUMULACION ANGIOFIBROBLASTICA CICATRIZACION INFECCIONEMPIEMA

43 CLASIFICACIÓN 1.RADIOLOGICA: -GRADO I: borramiento del ángulo costo diafragmático. Debajo del cuarto arco costal anterior. -GRADO II: entre el cuarto y el segundo arco costal anterior. Diafragma borrado. -GRADO III: encima del segundo arco costal anterior. 2. CANTIDAD DE SANGRE EN EL ESPACIO PLEURAL: -Volumen sanguíneo menor a 1500 cc, corresponde a vasos venosos. -Hemotorax masivo: acumulación rápida >1500 cc asociado a vasos arteriales.

44 CUADRO CLÍNICO SINTOMAS Algunos pacientes pueden ser asintomáticos. Taquicardia. Dolor torácico. Disnea. Ansiedad. Alteración del estado mental. SIGNOS Hipotensión arterial. Inspección: desviación mediastinica contralateral, venas del cuello distendidas. Percusión: hemitorax mate o submate en las zona del acumulo de sangre. Auscultación: disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el hemitorax afectado.

45 DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax TAC

46 TRATAMIENTO MANEJO INICIAL DEL TRAUMA: Control de la vía aérea. Restablecimiento del volumen circulante, control del sangrado. Descompresión de la cavidad torácica.

47 TRATAMIENTO <300 ml. Hemodinamicamente estables. Vigilancia clínico-radiológica. Hemotorax agudo >300 ml. Inestables hemodinamicamente. Toracostomia. Hemotorax moderado >1500 ml posterior a toracostomia- sangrado de 200 ml/h/4 horas consecutivas. Toracotomía. Hemotorax masivo

48 TUBO DE TÓRAX Se debe utilizar un tubo calibre >28 F. Se coloca en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior. Debe ser conectado a un sello de agua para aspiración.

49 LESIONES DE LA PARED TORÁCICA.

50 LESIONES DE LA PARED TORÁCICA Son las más frecuentes e incluyen principalmente Lesiones costales y del esternón Menos habituales son Las lesiones claviculares y de la escápula Indican un traumatismo de gran impacto y que están frecuentemente asociadas a otras lesiones Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592.

51 LESIONES DE LA PARED TORÁCICA Las fracturas de las tres primeras costillas  se asocian a lesión de la vía aérea principal y de grandes vasos. Las fracturas costales de la 9.ª a la 12.ª  obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. Es importante cuantificar y tener en cuenta el número de fracturas costales, ya que pueden suponer una mayor morbimortalidad. La presencia de dos o más fracturas en distintas zonas de la costilla en tres o más costillas contiguas tiene como complicación grave  el tórax inestable y las lesiones pulmonares subyacentes (como neumotórax). Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva, María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592.

52 FRACTURAS COSTALES AISLADAS Representan la lesión torácica más frecuente. Estas fracturas, únicas o múltiples, sin inestabilidad torácica ni una forma equivalente de ésta, y sin una deformación torácica marcada. Su principal manifestación clínica es el dolor. La edad, el número de fracturas costales y las lesiones subyacentes condicionan el nivel de cuidados de estos pacientes. No obstante, su pronóstico puede tener un componente vital, si se producen en pacientes que presenten un pésimo estado respiratorio (tabaquismo crónico, insuficiencia respiratoria crónica). Fracturas costales y traumatismos torácicos, Aparato locomotor, V. Anne, G. Grosdidier, C. Charpentier y G. Boulanger; Volumen 44, Número 1, Páginas 1-10,

53 FRACTURAS COSTALES AISLADAS DIAGNÓSTICO: 1.Buscar la presencia de los siguientes datos clínicos: -Sensibilidad o dolor en la pared torácica. -Crepitaciones en el sitio de la lesión. -Dificultad para respirar. 2. Investigar la presencia o desarrollo de complicaciones pulmonares como: neumotórax, hemitórax, tórax inestable, contusión pulmonar, enfisema subcutáneo. 3. Identificar el sitio de la fractura para determinar que órganos puedan verse afectados. Prevención, diagnóstico y tratamiento de fracturas costales, guías de practica clínica, Gobierno federal.

54 FRACTURAS COSTALES AISLADAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: 1. Rx de tórax simple. 2. TC  En sospecha de traumatismo torácico interno, lesiones vertebrales o en trauma de alta energía. 3. Ultrasonido en las siguientes situaciones: Prevención, diagnóstico y tratamiento de fracturas costales, guías de practica clínica, Gobierno federal.

55 FRACTURAS COSTALES AISLADAS MANEJO: Se basa en el control del dolor para evitar la taquipnea y la respiración superficial, además, permite una tos eficaz, evita la acumulación de secreciones y la consecuente infección. Debe añadirse una fisioterapia respiratoria intensa y el tratamiento de lesiones asociadas. El tratamiento quirúrgico se considera en casos de desplazamiento de los fragmentos de la costilla mayor a 3 cm. Se ha de tener especial cuidado con los pacientes ancianos, por su mayor riesgo de complicaciones. Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592.

56 FRACTURA ESTERNAL El mecanismo de lesión es el impacto directo sobre el esternón. La mayoría de las fracturas esternales afectan a la porción superior y media del hueso. Se asocian con otras lesiones significativas en el 50 a 60% de los individuos. Las manifestaciones clínicas  Dolor torácico anterior, Equimosis, Deformidad y crepitación. El diagnóstico Radiografía lateral y/o TC torácica. El tratamiento Es conservador El quirúrgico con reducción y fijación interna se indica en fracturas notablemente desplazadas. Traumatismo torácico grave, Manual de medicina intensiva, L.J. Terceros Almanza y S. Bermejo Aznárez; 5.ª edición Capítulo 11.4, 379-384

57 TÓRAX INESTABLE. Es una inestabilidad de la pared torácica debida a múltiples fracturas costales consecutivas en, al menos, dos puntos de la costilla, que en ocasiones pueden afectar a la unión condrocostal. Se acompaña de respiración paradójica, que se caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al tórax. Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592.

58 TÓRAX INESTABLE. Pilares básicos del tratamiento:  El mantenimiento de una adecuada ventilación  VM Vs CPAP.  La analgesia.  La higiene del árbol traqueobronquial.  CIRUGÍA?. Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva, María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592.

59 LESIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR.

60 CONTUSIÓN PULMONAR. Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592. Es la lesión con mayor frecuencia asociada en los TT, y es más común en los TT cerrados. Se produce como consecuencia del impacto directo y por fuerzas de estiramiento, desencadenándose una respuesta inflamatoria local y sistémica. La hemorragia y posterior edema alveolar conducen al desarrollo de hipoxemia y disminución de la distensibilidad pulmonar, pudiendo derivar hacia una situación de insuficiencia respiratoria.

61 CONTUSIÓN PULMONAR. DIAGNÓSTICO: Se evidencian radiológicamente dentro de las primeras horas que siguen al traumatismo. No obstante, en ocasiones la rx de tórax puede subestimar la existencia o magnitud de la contusión pulmonar; por ello, la realización de una TC, que es el método diagnóstico de elección en la contusión pulmonar, permite el diagnóstico de la contusión, y también evalúa la gravedad de la misma. Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva, María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592.

62 CONTUSIÓN PULMONAR. MANEJO Y TRATAMIENTO: Vigilancia estrecha del paciente, asegurando un correcto aporte de oxígeno, mantenimiento del árbol traqueobronquial fluidificado. Control del dolor en caso de asociarse lesiones traumáticas, Restricción hídrica y fisioterapia respiratoria. En contusiones pulmonares graves se recurre a la respiración asistida con PEEP para prevenir el colapso alveolar. El uso de antibioterapia con carácter profiláctico, así como la terapia corticoidea, en el tratamiento de la contusión pulmonar son controvertidos. Traumatismo torácico, Tratado de medicina intensiva, María Lourdes Cordero Lorenzana, Eva María Fieira Costa y Francisco Guerrero López, Capítulo 89, 584-592.

63 TRAUMATISMO CARDIACO

64 CLASIFICACIÓN MECANISMO DE TRAUMA ABIERTAS CERRADAS IATROGENICAS

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66 TIPOS DE LESIÓN CARDIACA

67 CONTUSIÓN CARDIACA Trauma no penetrante en la región precordial. Produce una arritmia maligna y muerte súbita. presenta diferentes grados de hemorragia sin necrosis. Puede afectar diferentes porciones de la pared ventricular.

68 DIAGNÓSTICO Esencial en pacientes asintomáticos. Arritmias aisladas o desniveles de ST: monitoreo cardiaco por 24 H. EKG CkMB. Troponina I. Enzimas cardiacos Diagnostico diferencial con rotura del miocardio. Ecocardiograma

69 MANEJO Falla ventricular izquierda: balón de contrapulsacion intraaortico. Falla ventricular derecha: aumento de la precarga y reducción de la postcarga pulmonar con dobutamina o inhibidores de la fosfodiesterasa. Cuidado intensivo que mantenga soporte metabólico y hemodinámico adecuado. NO CORTICOESTEROIDES NO TROMBOLISIS Control ecocardiografico a los tres meses posteriores al trauma. IMPORTANTE

70 RUPTURA CARDIACA Potencialmente mortal Taponamiento cardíaco agudo o hemorragia con rotura pericárdica Causado principalmente por laceración aguda por fracturas costales La rotura de la pared libre es la mas frecuente

71 DIAGNÓSTICO Generalmente se hace en la necropsia. Mediastino ensanchado en la radiografía de tórax. periocardiocentesis. Ventana pericárdica.

72 TAPONAMIENTO CARDIACO Emergencia medica caracterizada por una elevada presión en el pericardio que comprime al corazón. Causando que el llenado durante la diástole disminuye y el bombeo de sangre sea ineficiente. Como consecuencia conlleva a un estado de shock y con frecuencia la muerte.

73 EFUSION PERICARDICA ETIOLOGIA GRADUAL: OTRAS CAUSAS RAPIDA: TRAUMA

74 DIAGNÓSTICO Triada de Beck: Hipotensión. Ingurgitación yugular. Velamiento de los ruidos cardiacos. Otros síntomas: Pulso paradójico. Signos y síntomas de shock. EKG:  Cambios en el segmento ST.  Complejo QRS de bajo voltaje. Ecocardiograma. Radiografía de tórax.

75 TRATAMIENTO Soporte inicial: monitoreo, tratamiento general del shock. Ventana pericárdica. Toracocentesis.

76 Asintomático. Ventana pericárdica. Lesión precordial grado I Triada de Beck. Toracotomía. Lesión precordial grado II Compromiso SNC, SHOCK. Toracotomia. Lesión precordial grado III

77 VENTANA PERICARDICA Es una cirugía que se hace en el pericardio. En donde se retira un trozo pequeño de este. Permite: Dejar salir el líquido extra que rodea el corazón. Prevenir que se acumule demasiado líquido en el futuro. hacer una biopsia y diagnosticar la causa del líquido extra.

78 ¿CÓMO SE REALIZA? Se hace un corte debajo de la base del esternón para llegar al pericardio. O se hace un corte entre las costillas. Se llama toracoscopia asistida por video (“VATS”, por sus siglas en inglés).

79 LESIONES ESÓFAGICAS : Las lesiones de esófago por trauma son un evento relativamente raro, incluso en centros de trauma urbano. Esto es debido a que la mayor parte de este órgano se encuentra localizado profundamente dentro de la caja torácica.

80 Tipos y mecanismos del trauma: INTRALUMINAL: Puede ser iatrogénico, producido por procedimientos tales como endoscopias, dilataciones o paso de sondas. También puede resultar de la ingestión de cáusticos o de cuerpos extraños. EXTRINSECO: Producido por heridas penetrantes del cuello,tórax o abdomen, o por trauma cerrado del tórax o el abdomen,incluidas las ondas expansivas y las lesiones iatrogénicas.

81 ESPONTANEOS: Resulta de los aumentos exagerados de la presión intraluminal por vómito en pacientes con enfermedades esofágicas previas, como ocurre en la úlcera de Barret, el espasmo difuso, los tumores la esofagitis, o en entidades como el Síndrome de Boerhaave.

82 Localización: Cervical: cuando la lesión se localiza en el área debajo de la hipofaringe hasta el manubrio esternal (zona II). TORÁCICO: son menos comunes que las anteriores y a menudo con una mortalidad más elevada. Casi son exclusivamente causadas por heridas por arma de fuego, debido a que por su localización se encuentra protegido de las ocasionadas por arma punzo-cortante

83 ESÓFAGO ABDOMINAL: Son las menos comunes,debido a la pequeña porción que ocupa. Además, tienen la menor mortalidad porque son reconocidas más rápidamente gracias a que la mayoría de las heridas penetrantes de abdomen son exploradas tempranamente.

84 Cuando hay lesión de la porción cervical se puede presentar : odinofagia fiebre crepitación cervical resistencia al movimiento disnea hemoptisis hematemesis disfagia estridor tos ronquido

85 Dependiendo de las lesiones asociadas puede haber hematomas expansibles o pulsátiles, hemorragia externa activa, enfisema subcutáneo y déficit neurológico.

86 Cuando la lesión es a nivel torácico, se puede asociar a hemotórax masivo, neumotórax abierto o tamponade pericárdico, encontrándose crepitación en el mediastino (signo de Hamman). A nivel abdominal puede haber compromiso peritoneal que se presenta como peritonitis aguda, hemoperitoneo o ambos.

87 Diagnostico : En caso de lesión cervical el estudio radiográfico inicial más útil es la radiografía lateral de cuello, que puede demostrar enfisema de tejidos blandos y aumento de volumen de la región retrofaríngea debido a edema, hematoma o absceso.

88 ENDOSCOPIA La esofagoscopia rígida tiene limitaciones inherentes de visibilidad y usualmente requiere anestesia general para ser realizada.11 Por otro lado, la esofagoscopia flexible tiene una óptica superior y es portátil. Es un estudio seguro y preciso y en muchos hospitales ya está disponible, incluso las 24 horas.

89 EXPLORACION QUIRURGICA: Debido a que las primeras recomendaciones fueron basadas en las experiencias de guerra, se recomendó que todas las heridas penetrantes de cuello fueran exploradas quirúrgicamente porque conllevaban una menor mortalidad. Sin embargo, el incremento en la tasa de exploraciones quirúrgicas negativas (entre 30 y 89%), originó propuestas de manejo más selectivo

90 TRATAMIENTO Como en todo traumatismo, la parte inicial del tratamiento incluye obtener una vía aérea, con control de la columna cervical, asegurar la respiración y la ventilación y mantener la circulación con control de hemorragia (ABC)

91 la reparación simple de la pared con o sin drenaje de los espacios adyacentes, hasta la desviación primaria del flujo de saliva hacia el exterior. El manejo conservador debe iniciar con suspensión de la vía oral, administración de antibióticos que sean efectivos contra flora de la piel y de la cavidad oral por vía parenteral (penicilina, gentamicina, cefazolina, metronidazol, clindamicina, solos o en combinación), vacunación con toxoide tetánico y colocación de sonda nasogástrica para alimentación.

92 Esófago abdominal Normalmente es reparado durante la laparotomía exploratoria. Se sugiere reforzar la anastomosis con una funduplicatura.

93 RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO EL CUADRO CLÍNICO ES IDÉNTICO AL DE LA RUPTURA ESOFÁGICA POSTEMÉTICA. NEUMOTÓRAX IZQUIERDO O HEMOTÓRAX SIN FRACTURA COSTAL QUE PRESENTA DOLOR O SHOCK O EN QUIEN EL TUBO TORÁCICO MUESTRA PARTÍCULAS QUE INDICAN CONTENIDO INTESTINAL O GÁSTRICO Lesión esófagica

94 GRACIAS.