MANEJO MÉDICO DEL VÉRTIGO Y REHABILITACIÓN

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1 MANEJO MÉDICO DEL VÉRTIGO Y REHABILITACIÓN
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN  CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO MANEJO MÉDICO DEL VÉRTIGO Y REHABILITACIÓN Rehabilitacion: Cummings 6: 168 Bailey 2: Cuming 5: cap 155 DR. ANGEL CASTRO URQUIZO R2 ORL NOVIEMBRE 2017 CULIACAN SINALOA

2 Contenido Terapia medica especifica de patologías
Rehabilitación del vértigo

3 Introducción Terapia especifica Terapia para los síntomas Se combinan
Antibióticos -> laberintitis sifilítica Anticoagulantes -> Insuficiencia vertebrobasilar Diuréticos -> Enfermedad de Ménière

4 Trastornos vestibulares asociados a ansiedad
Trastornos de ansiedad, agorafobia y disfunción vestibular Convergencia de núcleos vestibulares y viscerales en tronco cerebral Información de fenómenos respiratorios, cardiovasculares, GI, etc

5 Trastornos vestibulares asociados a ansiedad
Diazepam 2mg VO x 3 Lorazepam 0,5mg VO x 3 Síntomas mas frecuentes  clonazepam 0,25mg x 3 Técnicas de relajación, Yoga, etc Utiles en disf. Autonomica, agorafobia, panico

6 Méniére Dieta(1) Diuréticos Vasodilatadores(2) AMG Corticoesteroides
1.-Sodio 1 a 1,5gr al dia, reducir cafeína, alcohol, estres 2.-Vasodilatadores: betahistina, histamina, cinarizina, isosorbide, niacina

7 Méniére Crisis Anticolinergicos AntiH1 Antagonistas dopaminergicos
Benzodiacepinas Mantenimiento Betahistina Hidroclorotiazida, acetazolamida. Flunarizina, cinarizina Nimodipino Trimetazidina Piracetam Terapia IT

8 Méniére Tiazidas 12,5 – 25 – 50 mg al día
<Volumen y presión endolinfática Control de Méniére: 60 – 70% Efectos secundarios: Alcalosis metabolica, hipoK+, HipoCl- Tx de mantenimiento >excreción de sodio y colo en segmento cortical de nefrona Cotransportador NA Cl Klockhoff I, Lindblom U. Ménière’s disease and hydrochlorothiazide (Dichlotride1): a critical analysis of symptoms and therapeutic effects. Acta Otolaryngol (Stockh) 63:

9 Méniére Ahorradores de potasio
Reabsorción de Na+ en epitelio de CSC (Probablemente mediados por gluco/mineralocorticoides)  Na+ transportado a la perilinfa a través de ATPasa Na+/K+ basolateral  reciclan K+ en membrana basolateral Efectos secundarios: Hipotensión, hiperglucemia Compiten con la aldosterona *mejoría en al despolarización y al potencial en reposo

10 Méniére Acetazolamida
Disminuye producción de LCR 250 mg cada 8-12 horas Suplementos de K+ Efectos secundarios: HipoK+ , Nefrocalcinosis, hiperhidrosis, malestar GI <presión introacoular en glaucoma  < humor acuoso: una analogía en meniere. > Excrecion de bicarbonato, sodio y potasio

11 Méniére Vasodilatadores
Uso Por la teoría de la isquemia vascular Efectos en musculo liso Isosorbida Niacina Papaverina Histamina Betahistina Cinarizina

12 Méniére Derivados de piperazina Cinarizina, flunarizina
Bloqueador canales de calcio tipo L Anti H1, Anti D2 y anti 5-HT2 Cinetosis, Méniére, migraña 75mg cada 12 horas Antagonista de canal iónico de AntihistamínicoRepectores -AntiserotinérgicoReceptores Antidopaminérgico INTERFIERE CON LA DESPOLARIZACION DE LAS CELULAS CILIADAS

13 Méniére Cinarizina, flunarizina
Efectos secundarios: Somnolencia Trastornos GI Síntomas extrapiramidales Depresión Estudio aleatorizado doble ciego comparando: Cinarizina + dimenhidrinato vs betahistina 12 semanas Eficacias similares Novotný M, Kostrica R. -Fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate versus betahistine dimesylate in the treatment of Ménière's disease: a randomized, double-blind, parallel group clinical study.- Int Tinnitus J. 2002;8(2):

14 Méniére Cinarizina, flunarizina
Estudio no controlado Pacientes con Méniére Betahistina con mejores resultados que cinarizina Mejoría de los síntomas Djelilovic-Vranic J, Alajbegovic A, Tiric-Campara M, Volic A, Sarajlic Z, Osmanagic E, Todorovic L, Beslagic O.- Betahistine or Cinnarizine for treatment of Meniere's diseaseMed Arh. 2012;66(6): Neurology Clinic, Clinical Center of Sarajevo University

15 Méniére Nimodipino Bloqueador de canales de calcio L del tipo dihidropiridina Desarrollada para HAS Usos: hemorragia subaracnoidea, aneurismas Efecto inhibidor sobre las corrientes de Ca2+ en células ciliadas Dosis: 30mg cada horas Previene vasoconstricción cerebral, aumenta perfusión cerebral

16 Méniére Nimodipino Estudio doble ciego, multicentrico
Comparación cinarizina (150mg/dia) vs nimodipino (30mg/8hs)  12 semanas Disminución de incidencia de ataques de vértigo Cinarizina: 66% Nimodipino: 79% Pane-Pianese CP, Hidalgo LOV, González RH, Madrid CE, Ponce JEC, Ramírez AM, et al. New approaches to the management of peripheral vertigo: Efficacy and safety of two calcium antagonists in a 12-week, multinational, double-blind study. Otol Neurotol 2002;23;357-63

17 Méniére Nimodipino Efectos adversos Hipotensión Cefalea Edema
Hepatitis, trombocitopenia, anemia, CIV (muy rara vez)

18 Méniére Betahistina Agonista H1, H2 y antagonista H3
Vasodilatación AICA Neurotransmision histaminergica cerebral Mejor compensación vestibular central Preferida por lo europeos Betahistina: efecto onhibidor sobre neuronas polisinápticas dentro de núcleos vestibulares, efectos beneficiosos supresión inespecífica SNC en lugar de un efecto directo sobre el flujo sanguíneo coclear

19 Méniére Betahistina Efectos adversos Trastornos GI Erupciones cutáneas
Insomnio Terrores nocturno Cefalea Hipotensión Enrojecimiento

20 Méniére Dimenhidrinato, meclizina
Anti H1y anticolinergicos Importante sedación Meclizina > efecto anticolinérgico (cautela en asma, glaucoma, HPB) Meclizina: bonadoxina: niños Utilizado en crisis El fármaco deprime la excitabilidad del laberinto y la estimulación vestibular, y pueda afectar la zona gatillo quimicorreceptora medular.

21 Méniére Dimenhidrinato, meclizina
Dosis: mg cada 8 horas Meclizina Dosis: 25 a 100mg diarios Efectos secundarios Somnolencia Hiperactividad Xerostomia Trastornos GI

22 Méniére Laberintectomia con Aminoglucósidos
1948, Fowler  estreptomicina sistémica en Méniére 1957 Schuknecht  Infiltración intratimpanica Alternativa a cirugía Control del vértigo hasta en el 90% de los casos Hipoacusia del 10 al 20% de los casos

23 Méniére Laberintectomía con Aminoglucósidos
Objetivo: control de vértigo, minimizar hipoacusia Objetivo: Ablación vestibular Desequilibrio persistente: 20% de los casos

24 Méniére Laberintectomía con Aminoglucósidos
Gentamicina pinocitosis Rapida difusión hacia la ventana redonda Daño rápido de Células ciliadas tipo I, después de las de tipo II Daño a células oscuras < producción de endolinfa *No se conocen por completo los mecanismos de toxicidad *La espira basal de la cóclea es la región más susceptible a la pérdida permanente de las células ciliadas, resultando en una pérdida inicial de la audición de alta frecuencia.

25 Méniére Laberintectomía con Aminoglucósidos
3 protocolos básicos 1.-Fijo 2.-Titulacion 3.-Liberacion sostenida

26 Méniére Laberintectomía con Aminoglucósidos
Protocolos Fijos Dosis e inyecciones especificas Los pacientes reciben mismo tx  resultados fáciles de interpretar

27 Méniére Laberintectomia con Aminoglucósidos
Protocolos titulación Ajuste de la dosis en relación a: nistagmos, vértigo, etc Mejor control del efecto ototoxico, disminuye riesgo de hipoacusia

28 Méniére Laberintectomia con Aminoglucósidos Protocolos
Nedzelski, 1992 Protocolo “shotgun” 3 inyecciones diarias 4 días seguidos 26,7 mg/mL Gentamicina Control: vértigo(94%), hipoacusia(26%) Quaranta 0,5mL de 20mg/mL cada semana 2 dosis  ¿sin control?  2 dosis Control: Vértigo (93%) Hipoacusia (7%) Schoendorf Bomba de insulina microcateter 40mg/dia de gentamicina en VR Control Vértigo: en la mayoría Hipoacusia: 8 de 11 pacientes

29 Méniére Laberintectomia con Aminoglucósidos Protocolos
Minor et al: Dosis única de 26.7mg de gentamicina (0.4ml) Tratamientos adicionales si persistían episodios Control del vértigo: 90% 3% SNHL Beck y Schmidt: régimen de una vez al día hasta observar el primer signo de ototoxicidad 1 a 12 dosis media de 4 a 6 dosis. Concentraciones de 30 a 40 mg/ mL  adecuado control del vértigo Actualmente, luego de demostrarse una aparición tardía de la ototoxicidad, se tiende a realizar instilaciones únicas con un intervalo de tiempo fijado en días o semanas o, una aplicación única con seguimiento. En forma empírica, ha dado buen resultado la utilización de dosis bajas de gentamicina (0,4ml de una concentración de 30mg/ml) en una sola aplicación mediante inyección directa sobre la membrana timpánica, y seguimiento posterior del paciente para valorar la necesidad de una segunda o, más excepcionalmente, una tercera instilación

30 Méniére Laberintectomia con dexametasona
No se han demostrado efectos significativos Reportes en ganancia auditiva transitoria 47. McRackan TR, Best J, Pearce EC, Bennett ML.- Intratympanic dexamethasone as a symptomatic treatment for Ménière's disease.- Otol Neurotol Oct;35(9): 30. Doyle KJ, Bauch C, Battista R, Beatty C, Hughes GB, Mason J, Maw J, Musiek FL.- Intratympanic steroid treatment: a review.-Otol Neurotol Nov; 25 (6):1034-9

31 Méniére Técnica de terapia intratimpanica
Preparación Posición Visión microscópica Jeringa tuberculina 25, 27G Infiltración Cuidados posteriores

32 Méniére Complicaciones de terapia intratimpanica
Hipoacusia Vértigo, nauseas, desequilibrio Perforación timpánica Resolucion gradual de 2 a4 semanas

33 Migraña vestibular Dieta profilaxis Betabloqueadores
Calcioantagonistas Antidepresivos Anticonvulsivantes

34 Migraña vestibular Dieta
Quesos Estrés Cafeína vino Ansiedad uvas Tomate Chocolate

35 Migraña vestibular Profilaxis
Indicado en: > 2 episodios al mes 3 meses consecutivos

36 Migraña vestibular Profilaxis
Adultos Antidepresivos tricíclicos Calcio antagonistas Beta bloqueador Niños Beta bloqueadores Duración 6 meses ¿Control? Retirar medicamento

37 Migraña vestibular Betabloqueadores: propanolol
60 a 240mg al día Efectos secundarios Astenia, adinamia Broncoespasmos ICC Hipotensión

38 Migraña vestibular Antidepresivos tricíclicos
Mecanismo acción Inhiben recaptura de serotonina, noradrenalina Efecto antihistamínico Aminas secundarias Desipramina, nortriptilina Menos efectos secundarios Aminas terciarias Amitriptilina, imipramina Efectos secundarios: anticolinergicos Triclicos: adecuadso e profilaxis. EA anticolinérgicos: estreñimiento, taquicardia, visión borrosa, alteración cognitiva, y la hipotensión ortostática En pacientes tienen enfermedad de reflujo significativo o problemas con el aumento de peso, los tricíclicos deben usarse con precaución.

39 Migraña vestibular Anticonvulsivantes
Acido valproico Profilaxis Dosis: desde 250mg a 500mg cada 12 horas Alteraciones hepáticas

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41 Migraña vestibular tratamiento agudo (Abortivo)
Ergotamina 2mg vía oral Sumatriptan 50 a 200mg al día

42 Insuficiencia vertebro basilar
1/3 de Ataques isquémicos transitorios  territorio vertebrobasilar Clínica de corta duración: Vértigo Diplopía Disartria Debilidad de extremidades Ataxia Alteraciones sensitivas Alteraciones de la memoria

43 Insuficiencia vertebro basilar
Tratamiento antiplaquetario Pentoxifilina Anticoagulantes: en EVC inminente Glucocorticoides: edema cerebral Dihidroergocristina, flunarizina Dihidroergocristina: derivado cornezuelo de centeno

44 Síndrome de ataxia familiar
AD Vértigo recurrente y ataxia (miembros de la familia) Disartria, tinnitus, parestesias Profilaxis: Acetazolamida: Mecanismo desconocido Dimenhidrinato, alprazolam, flunarizina AD; autosómico dominante

45 Sífilis ótico Alteraciones en oído interno sin causa + FTA abs +
Penicilina, esteroides, probenecid Alergia a penicilina: tetraciclinas, eritromicina por 1 mes

46 Sífilis ótico Terapia IM , 2,4 millones U de Penicilina benzatínica /Semana por al menos 3 dosis 1,8 millones UI penicilina G procaína IM diaria Amoxicilina 1 g VO 6 veces/día, + probenecid 500 mg 4veces/día El tx se puede extender 1 año Terapia IM y oral no es tan efectiva

47 Sífilis ótico Tratamiento intravenoso
Penicilina G10 millones de UI / día en dosis divididas por 10 días Penicilina benzatinica 2.4 millones de UI IM/sem/ 2 sem Agregar prednisona mg/dia  2 semanas Probenecid  mejora niveles del fármaco en LCR + +

48 Rehabilitación vestibular

49 Introducción 1940s-Cooksey and Cawthorne: Primeros en describir ejercicios vestibulares Movimientos cefálicos, oculares y corporales sencillos  habituación

50 Compensación vestibular
Proceso de adaptación del sistema nervioso central en respuesta a patología vestibular. Habilidad de ajustar las asimetrías vestibules  Plasticidad sináptica tanto en el tronco cerebral y el cerebelo.

51 Distinguir entre central y periférico
Rehabilitadores Deben: Distinguir entre central y periférico Examinar comorbilidades Visión, propiocepción, cardiovascular, metabolismo, etc Comorbilidades que afecten la recuperacion

52 Metas primarias de rehabilitación
1 Avanzar proceso de compensación con ejercicios para estabilizar mirada(1), mejorar postura(2), mejorar marcha y síntomas 2 Reducir riesgo de caidas 3 Eliminar síntomas de VPBB 1.-Estabilizar mirada durante rotación de cabeza 2.- Mejorar postura estatica y dinámica Variedad de ejercicios para cumplir las metas

53 Metas y programas Ejercicios de adaptación Ejercicios de habituación
Mejorar el RVO Ejercicios de adaptación Exposición a situación sensorial de conflicto  para reducir ansiedad cotidiana Ejercicios de habituación

54 Ejercicios de sustitución sensorial
Metas y programas Permite usar vías alternas pre programadas del CNS  adquisición de > estabilización de mirada en mov. Cefálicos, control de marcha y postura Ejercicios de sustitución sensorial Tai Chi, Wii Fit, etc  mejorar control postural dinámico y estático Ejercicios de balance

55 Condicionamiento general
Metas y programas Ejercicios rotación cefálica durante la marcha. Retos del ambiente(1) Ejercicios de marcha Manejo de la fatiga Condicionamiento general 1.- desafíos ambientales: superficies irregulares, al aire libre, múltiples tareas y situaciones difíciles Acondicionamiento general: para lograr cambios en el estilo de vida para aumentar actividad y estado físico. Pacientes que viven con una afección vestibular o el problema de equilibrio puede enfrentarse a la fatiga. Comparado con personas normales, personas con equilibrio los trastornos gastan más energía para mantener una postura postural dinámica estabilidad al caminar largas distancias o negociar en la comunidad. El entrenamiento de resistencia es esencial para manejo de la fatiga en personas que viven con vestibular disfunción.

56 Metas y programas Continuar ejercicios sin alto rigor
Programa de mantenimiento Restaurar otoconia Maniobras reposicionamiento Acondicionamiento general: para lograr cambios en el estilo de vida para aumentar actividad y estado físico. Pacientes que viven con una afección vestibular o el problema de equilibrio puede enfrentarse a la fatiga. Comparado con personas normales, personas con equilibrio los trastornos gastan más energía para mantener una postura postural dinámica estabilidad al caminar largas distancias o negociar en la comunidad. El entrenamiento de resistencia es esencial para manejo de la fatiga en personas que viven con vestibular disfunción.

57 Fundamentos en rehabilitación vestibular
4 componentes de compensación vestibular Compensación estática Compensación Dinámica Adaptación Habituación Sustitución

58 Compensación estática para lesiones periféricas
Síntomas por asimetría vestibular La fase aguda de recuperación es mediada por el reequilibrio tónico de la actividad en reposo de los núcleos vestibulares Suele ocurrir de 24 a 72 horas

59 Compensación dinámica
Adaptación Mecanismo neurológico que permite estabilización neuronal de la mirada por movimientos cefálicos. Habituación Exposición repetida a algún estimulo  reducción a largo plazo de la respuesta a el estimulo Sustitución Visual Propiocepción Reflejo cervico-ocular Sistema de persecución Mov. sacadicos Vestibular adaptation is the neurologic mechanism that allows for long-term changes in the neuronal response to head movement–provoked gaze stabilization Metas de Adap y habit: mejorar estabilidad de Mirada y postural en situaciones dinamica y estaticas Sust: fomenter otras actividad alternas

60 Evaluación de la compensación vestibular
HC Evaluación de medicamentos Aspectos psicológicos Pruebas vestibulares

61 Rehabilitación vestibular como terapia primaria
Muy aceptado en  VPPB Brandt-Daroff Ejercicios de Cawthorne Algnos pacientes no toletan ejerccios de cawtorne.

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63 Rehabilitación vestibular como terapia adyuvante
Posterior a: Laberintectomia Resección de Schwannoma Sección vestibular Infiltración intratimpanica

64 Resultados objetivos Dynamic Gait Index (DGI)
Evalúa estabilidad postural dinámica y marcha 8 items Berg Balance Scale (BBS) Evalúa estabilidad postural dinámica y estática 14 items Timed Up and Go (TUG) Evalúa riesgo de caída, déficit funcional The TUG test assesses multiple functional skills that include transitioning from sitting to standing, walking 3 meters, and changing direction.

65 Resultados objetivos Balance Equivalent Systems Test (BEST)
Evalúa DGI, BBS, TUG y tareas cognitivas

66 Resultados subjetivos
Dizziness Handicap Inventory (DHI) 25 ítems 0 a 100 >60  >riesgo de caídas Emocional, funcional, psíquico Activities Balance-Specific Confidence (ABC) Auto evaluación de actividades sin llegar a caerse DHI : The DHI is a subjective measure of dizziness and functional ability in patients with vestibular disorders, and its interrater and intrarater reliability is good . A total score of 0 indicates no handicap, and 100 indicates severe self-perceived handicap. The ABC scale is a subjective measure of self-confidence in performing gait activities without falling. A score of 100% represents complete confidence, and scores of less than 85% identify potential fallers.

67 Técnicas de rehabilitación vestibular
Vestibulopatía Estrategias de rehabilitación Lesión periférica unilateral aguda no compensada (ejemplo: posqx inmediato, crisis) Programa rehabilitación vestibular general. Lesión periférica unilateral estable no compensada (ejemplo: Crisis previa con síntomas continuos) Ejercicios adaptación, habituación. Lesión bilateral periférica Sustitución sensorial, interacción vestíbulo-visual. Actividades control postural VPPB Maniobras de reposición. Ejercicios de habituación en caso de persistir Migraña vestibular, ansiedad, Lesión cefálica Sustitución sensorial. Rehabilitación vestibular adyuvante(multidisciplinario) Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 168, tabla 168-2

68 Técnicas de rehabilitación vestibular Ejercicios de adaptación vestibular
Objetivo principal: Mejora funcional del RVO > estabilidad Para aquellos con déficit del RVO y con síntomas provocados con mov. cefálicos.(1) Ejercicios de 1er y 2do tiempo 1.- evidencia del deficit: RVO: p. calóricas, silla rotatoria, agudeza visual dinamica

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70 Técnicas de rehabilitación vestibular Ejercicios de habituación vestibular
Objetivo: eliminar síntomas residuales después de compensación incompleta Se identifican los movimientos típicos que producen síntomas Se otorga programa de ejercicios que reproducen los movimientos(1) 2 a 3 veces al día (repeticiones variables) (2) Resultados en 2 a 6 semanas 1.- los movimienos que causan síntomas 2.- varian entre pacientes, depende de los síntomas nauseas, etc

71 Técnicas de rehabilitación vestibular Ejercicios de sustitución
Enseñar al paciente a usar estrategias motoras y sensoriales Que tanto el sistema visual y propioceptivo puede sustituir el sistema vestibular Que tanto la información vestibular puede sustituir la propiocepción

72 Técnicas de rehabilitación vestibular Ejercicios de control postural y marcha
Caminar sobre objetivos Movimientos cefálicos durante la marcha Sobre diferentes superficies Caminar en lugares mas difíciles de manera progresiva Superficies: rugosas, empedrados etc Aumentar dificultad, ojos abiertos y lluefgo cerrados Mejorar sustitución somatosensorial + Facilitar sustitución visual