CIRUGIA DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO (BY PASS AORTO CORONARIO)

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1 CIRUGIA DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO (BY PASS AORTO CORONARIO)
Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía Cardiovascular del INCOR Departamento de Cirugía de la UNMSM y UPCH

2 oxígeno nutrientes : glucosa aminoácidos, etc

3 CELULA ENDOTELIAL CAPILAR
El endotelio capilar rige aspectos relacionados con tono vascular coagulación, transporte de lípidos respuesta inflamatoria

4 En 1976 se describe una enzima derivada de las arterias
que convertía los endoperóxidos de prostaglandinas en sus- tancias inestables inhibidoras de la agregación plaquetaria, Moncada había descubierto la PROSTACICLINA, que fue la primera sustancia derivada del endotelio. Dio lugar a uso de la aspirina como antiagregante plaquetario. 1979, se empieza a hablar de otra sustancia no prostaglandí nica, : Factor relajante derivado del endotelio ( EDRF). 1987, se sabe que el EDRF y el oxido nítrico (NO) son la misma sustancia

5 Arterias y venas coronarias Arterias y venas coronarias
Arteria coronaria izquierda Arteria circunfleja Arteria descendente anterior Arteria coronaria derecha Arteria coronaria derecha

6 Arteria coronaria izquierda
descendente anterior Arterias diagonales de la DA Arterias marginales Oblícua anterior izquierda

7 Oblícua anterior derecha
Arteria Coronaria izquierda Arteria descendente anterior Arteria circunfleja Arteria coronaria izquierda Arterias diagonales Arteria descendente anterior Arterias marginales Oblícua anterior derecha

8 Oblícua anterior izquierda
Arteria coronaria derecha Arteriografía Interventricular posterior o descendente posterior Oblícua anterior izquierda

9 Ventriculografía : función cardiaca
Diástole Sístole

10 Factores de Riesgo Cardiovascular
Factores de riesgo modificables. Hipertensión arterial Dislipidemia Tabaquismo Diabetes miellitus Sedentarismo Obesidad Estrés Alcohol Factores de riesgo no modificables Sexo Edad Herencia familiar.

11 Cardiopatía coronaria y cirugía de revascularización de miocardio

12 Arterias coronarias con placa de ateroma y complicada con trombo

13 Angina de pecho Infarto de miocardio Cardiomiopatía dilatada Muerte súbita

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16 Miocardio Normal

17 Infarto de miocardio primer día

18 Infarto de miocardio 2do. día

19 Infarto de miocardio 3er. – 4to. día

20 Infarto de miocardio 4to – 5to día

21 Infarto de miocardio 2da semana

22 Antecedentes de la cirugía de revascularización de miocardio
Gabriele Fallopio (1523 – 1562) describió las arterias coronarias. Edward Jenner en 1776, describe la asociación entre angina y enfermedad coronaria. Francois Franck en 1899 recomienda la simpatectomía torácica para aliviar la angina. Alexis Carrel en 1910 reporta experimentos de by pass aorto coronario. Claude Beck en 1930 desarrolló varias técnicas para promover anastomo- sis vasculares entre las arterias coronarias y los tejidos circundantes. Vineberg en 1946, describe la anastomosis de la AMI al miocardio para Demikov describió la anastomosis de la AMI a la DA en perros en 1952. Mason Sones en 1959 revolucionó la cirugía con el desarrollo de la angio- grafía coronaria. V. Kolessov en 1967 reporta el uso exitoso de anastomosis de arteria mamaria a arteria descendente anterior sin extracorpórea.

23 MAQUINA CORAZON - PULMON
DR JOHN GIBBON jr. MAQUINA CORAZON - PULMON MAQUINA CORAZON - PULMON MAQUINA CORAZON - PULMON 1937 Gibbon presentó en los “Archives of Surgery“ un prototipo de máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales con éxito El 6 de mayo del 1953 reporta la primera cirugía exitosa en humano.

24 Dr. Reneé Favaloro y Dr. Mason Sones de la Cleveland Clinic

25 Indicaciones para cirugía de revascularización de miocardio
Asymptomatic/mild angina     Class I         (1) left main stenosis     (2) left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)        (3) triple-vessel disease    Class IIa        (1) proximal LAD stenosis and one or two vessel disease     Class IIb          (1) one or two vessel disease not involving proximal LAD Stable angina     Class I        (1) left main stenosis        (2) left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)          (3) triple vessel disease          (4) two vessel disease with proximal LAD stenosis and EF <50% or demonstrable ischemia       (5) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis but with a large territory at risk and high risk criteria on noninvasive testing          (6) disabling angina refractory to medical therapy     Class IIa         (1) proximal LAD stenosis with one vessel disease        (2) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis, but with a moderate territory at risk and demonstrable ischemia

26 Unstable angina     Class I         (1) proximal LAD stenosis with one vessel disease         (2) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis, but with a moderate territory at risk and demonstrable ischemia         (3) ongoing ischemia despite medical therapy     Class IIa         (1) proximal LAD stenosis and one or two vessel disease     Class IIb         (1) one or two vessel disease not involving the LAD ST segment elevation (Q-wave) MI         None         (1) ongoing ischemia despite medical therapy         (1) progressive heart failure with remote territory at risk         (2) primary reperfusion within 6–12 hours Poor LV function         (1) left main stenosis         (2) left main equivalent         (3) proximal LAD stenosis and one to two vessel disease         (1) significant viable territory and noncontractile myocardium

27 Cirugía de Revascularización de Miocardio (CABG)
Evolución en tres décadas. CABG con CEC es el “Gold standar” Seguro Reproducible Es el procedimiento más estudiado en la historia de la medicina

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33 Exposición Cardiaca

34 DISECCION DE LA ARTERIA MAMARIA

35 DISECCION DE LA ARTERIA MAMARIA

36 DISECCION DE LA VENA SAFENA INTERNA

37 DISECCION DE LA ARTERIA RADIAL

38 CANULACION DE GRANDES VASOS

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43 Respuesta Inflamatoria Sistémica
Consideraciones Fisiopatológicas Hipotermia By pass cardiopulmonar Respuesta Inflamatoria Sistémica

44 Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea
Aumento de la permeabilidad microvascular EDEMA Corazón. Disminuye la contractilidad cardiaca. 3. Pulmones Cambios en la composición del surfactante pulmonar ATELECTASIA DISTRESS SNC Disfunción cerebral DCV (1-5%) Riñones Disminución de la depuración IRA Coagulación Alteración plaquetaria y de factores de coagulación COAGULOPATÍA. 7. Otros Anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas

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46 Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca
Fi02 de 1.0. Revisar tubo endotraqueal y ventilación Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado. Revisar todas las infusiones. Chequear drenajes. Información del acto quirúrgico y anestésico. Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min. Control de PA , FC , AGA-Electrolitos , Rx tórax

47 F l u i d o t e r a p i a Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normal o salino en 24 h. Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L. Mantener Mg++ entre mmol / L. Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg. Mantener Hto > 25 – 30%. Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.

48 V e n t i l o t e r a p i a Lo ideal es la extubación precoz.
Criterios de extubación Neurológicos Conciente Obedece órdenes Ausencia de DCV Hemodinámicos Estable Ausencia de sangrado o < de 100 ml/h PA m 70 – 90 mmHg Inotrópicos en bajas dosis Respiratorios pH >7.32 P02 > 80 mmHg a 50% Fi02 PC02 < 55mmHg con ventilación expontánea FR > 8 – 20 / min Radiológico No neumopatía , derrames o neumotórax. Bioquímico K+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L

49 H i p o t e r m i a Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye el umbral para TV. Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02 Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones de llenado ventricular. Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de C02. Produce deterioro de la cascada de coagulación.

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51 Taponamiento cardiaco
Manejo quirúrgico urgente

52 Causas y Tratamiento de la Hipertensión
Causa Tratamiento Dolor Analgesia Hipercarbia Aumento de ventilación Hipoxia Aumentar Fi02, PEEP, verificar Neumotórax o intubación bronquial Ansiedad Sedación Estado adrenérgico Sedación, vasodilatadores, betabloqueadores

53 E s c a l o f r i o s Recalentar el ambiente (colchón térmico)
Meperidina (petidina), 12,5 – 50 mg EV Propofol, EV lento Relajantes ( vecuronio 4 – 8 mg ) , sedación, y recalentar

54 A r r i t m i a s Fibrilación auricular
Incidencia de hasta 30%, en el 2do – 3er días, paroxístico y autocontrolado. Tratamiento dirigido a identificar la causa y disminuir la FC. Uso profiláctico de betabloqueadores en pequeñas dosis reducen la incidencia. La digoxina y calcioantagonistas efectivos para mantener la FC pero no para mantener el ritmo sinusal El uso profiláctico de Magnesio disminuye el riesgo de FA La Amiodarona EV también es efectiva en prevenir la FA

55 Arritmias Arrimias ventriculares -Frecuentes después de CABG
Frecuentemente benignas, pero las malignas se presentan al 1er ó 3er días (taquicardia y fibrilación). -Causas : -Isquemia -Electrolitos ( K+ y Mg++ bajos) -Estado hiperadrenérgico - Cicatriz de IMA Tratamiento : - Lidocaina y procainamida - Amiodarona EV es efectiva

56 IMA perioperatorio -Incidencia de hasta 5-10%. Diagnóstico a veces difícil. Mortalidad postoperatoria de hasta 10%. Dx es elctrocardiográfico, enzimático y ecocardiográfico. Manejo incluye el soporte hemodinámico y tratamiento estándar en los casos no complicados. -Los pacientes con grave descompensación deben ser manejados con estudio coronarioangiográfico antes de las primeras 6 horas para definir la posibilidad de nueva cirugía(CABG). - Importante el uso de algún dispositivo de asistencia circulatoria.

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58 ASISTENCIA VENTRICULAR
REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIA POSTCARDIOTOMIA . Procedimiento quirúrgico completo y adecuado. . Corrección de los desórdenes metabólicos - electrolíticos. . Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmionar a pesar de máximo uso de drogas . . Indice cardiaco < L/min/m2

59 ASISTENCIA VENTRICULAR
CLASIFICACION 1.Balón de contrapulsación intra-aórtico. 2. Dispositivos no pulsátiles. Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000 3. Dispositivos pulsátiles. Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate, Corazón artificial total (TAH).

60 BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAORTICO
En 1968 el Dr. Kantrowitz introdujo el IABP como dispositivo de asistencia ventricular

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62 Complicaciones del Bypass Cardiopulmonar
1. Accidente cerebrovascular. 2. Inmunosupresión. 3. Respuesta inflamatoria difusa. 4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria. 5. Insuficiencia renal. 6. Insuficiencia respiratoria

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64 CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR
PERIODO AGOSTO DICIEMBRE 2000

65 REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

66 REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

67 REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

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69 CABG sin Bypass Cardiopulmonar
Beneficios 1. Menor tiempo de UCI y hospitalización. 2. Menor uso de componentes sanguíneos. 3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica. 4. Reducción de costos. 5. Reducción de complicaciones neurológicas.

70 ¡MUCHAS GRACIAS...!