LA PRESTACIÓN DE LA I.T. COMO DERECHO SANITARIO DEL CIUDADANO

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1 LA PRESTACIÓN DE LA I.T. COMO DERECHO SANITARIO DEL CIUDADANO
ANDALUCÍA Gestión de la IT desde el punto de vista de las Mutuas Felipe Bononato Güelfo Coordinador de AMAT-Cádiz Octubre´2003 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

2 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
REFERENCIAS NORMATIVAS ACTUALES Art. 68 a 76 de la LGSS Ley 42/1944 RD 1993/1995 colaboración Mutuas AT RD 575/1997 y 576/1997 ANDALUCÍA Ley 31/1995 de PRL RD 39/1997 Servicios de Prevencion OM 22/04/1997- Actividades Preventivas Estatutos Entidad Nueva Normativa Autónomos Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

3 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? CONCEPTO Es una asociación de empresarios, debidamente autorizada por el Mº de Trabajo, y constituida sin ánimo de lucro OBJETIVO ANDALUCÍA Colaborar en la Gestión de determinadas prestaciones de SS AT EP Profesionales Prestaciones de SS Comunes E.C. A.N.L. Los empresarios asociados responden mancomunadamente de todas las obligaciones que legal o contractualmente alcancen a la Mutua Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

4 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? CARACTERES Asociación de Empresarios. Personalidad Jurídica Propia y gozan de plena capacidad para realizar toda clase de actos y contratos. Su creación o extinción corresponde a empresarios y no al Estado, a quién sólo compete la autorización de la existencia y control. No tienen ánimo de lucro (no beneficios económicos). ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

5 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? FINALIDAD - Repartir entre asociados los costes: De las prestaciones asumidas (IT, IP, Muerte) por AT De las prestaciones por E.P. Actividades Preventivas. Gastos Administración. ANDALUCÍA - Exención Tributaria = Entidades Gestoras. - Realizan su actividad en todo el territorio del Estado. Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

6 REGIMEN DE FUNCIONAMIENTO Y AUTORIZACIÓN
¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? REGIMEN DE FUNCIONAMIENTO Y AUTORIZACIÓN ÓRGANOS DE GOBIERNO Y PARTICIPACIÓN JUNTA DE GOBIERNO: órgano superior de gobierno integrado por todos los asociados. ANDALUCÍA JUNTA DIRECTIVA: gobierno directo de la Mutua y facultad de representación, el número de miembros se recoge en los estatutos sin ser superior a 20 DIRECTOR GERENTE: designado por la J.D. Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

7 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? REGIMEN ECONÓMICO PRINCIPIO BASE  Prohibición de reparto de beneficios económicos entre asociados PATRIMONIO DE LAS MUTUAS: Dos tipos de recursos: ANDALUCÍA  Ingresos procedentes de cuotas de SS, así como bienes muebles o inmuebles en que puedan invertirse esos ingresos y las rentas y rendimientos de esos. Forman parte del Patrimonio de la SS y están afectos al cumplimiento de las funciones de ésta.  Patrimonio Histórico: afectado al fin social de la Entidad (antes de 1967 ó hasta 1975 siempre que provenga del 20% del exceso de excedentes) Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

8 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
PRESTACIONES REGLAMENTARIAS GESTIÓN DE LAS PRESTACIONES: Colaboración en la Gestión de contingencias de AT y EP Realización de Actividades de prevención y recuperación ANDALUCÍA Colaboración en la Gestión de la prestación económica de IT derivada de CC Las demás actividades, prestaciones y servicios de S.S. Que les sean atribuidas legalmente. Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

9 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
CONTROL PÚBLICO SOBRE ACTIVIDAD ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

10 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
CONTROL PÚBLICO SOBRE ACTIVIDAD L.G.S.S.  ATRIBUYE COMPETENCIAS AL MINISTERIO DE TRABAJO. CONTROL GARANTÍA SEGUIMIENTO EFICACIA DE LA GESTIÓN A) CONTROL INICIAL O PREVIO AL INICIO ACTIVIDADES. JUSTIFICACIÓN  INTERES PÚBLICO ACTIVIDAD Autorización de estatutos y constitución y actuación Control sobre cese o extinción de la Mutua Inscripción Registro Prestar fianza reglamentaria (no inferior a 18303,63 €) 50 empresarios y trabajadores ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

11 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
¿ QUÉ ES A.MA.T. ? ASOCIACIÓN DE LAS MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES. ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE LA LEY 19/1977 AMAT - ANDALUCÍA SE CONSTITUYE EN EL AÑO 1997 ANDALUCÍA ENTIDAD CON PERSONALIDAD JURÍDICA PROPIA COMPUESTA POR 17 MUTUAS (CON ACTUACIÓN EN ANDALUCIA AUNQUE CON AMBITO NACIONAL) DE LAS 29 EXISTENTES ACTUALMENTE ESTABLECER UNA COORDINACIÓN EN LAS ACTIVIDADES PROPIAS DE LAS MUTUAS Y REPRESENTACIÓN DE LAS MISMAS ANTE LOS ORGANISMOS INTERVINIENTES OBJETIVO: Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

12 Afiliación C.A. a Junio de 2003 Contingencias Profesionales
AFILIACIÓN DEL SISTEMA Nº Empresas:: ANDALUCÍA Nº Trabajadores: AFILIACIÓN A MUTUAS Nº Empresas: Nº Trabajadores: (81%) Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

13 Afiliación C.A. a Junio de 2003 Contingencias Comunes
AFILIACIÓN DEL SISTEMA Nº Empresas: Nº Trabajadores: Nº Autónomos: ANDALUCÍA Nº Agr. Propia: 31.319 AFILIACIÓN A MUTUAS Nº Empresas: (52 %) Nº Trabajadores: Nº Autónomos: Nº Agr. Propia: 13.907 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

14 GRAFICOS DE AFILIACIÓN -JUNIO 2003-
ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

15 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
GESTIÓN DE LA IT DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES POR LAS MUTUAS DE ACCIDENTE Fecha Clave: ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

16 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
PRESTACIONES REGLAMENTARIAS · I.T.  Aquella situación en la que se produce una disminución o pérdida de la capacidad laboral, originada por una alteración de la salud, independientemente del origen de la misma, que supone la imposibilidad meramente transitoria para el desarrollo de la prestación laboral. ANDALUCÍA 3 Elementos: - Alteración de la salud - Impedimento para trabajar - Prescripción de la asistencia sanitaria Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

17 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
GESTIÓN DE LA IT DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES POR LAS MUTUAS DE ACCIDENTE Se puede padecer una enfermedad pero no ser esta incompatible con el puesto de trabajo a desarrollar ANDALUCÍA FALSA CREENCIA NECESIDAD ASIST. SANITARIA = BAJA MÉDICA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

18 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
PRESTACIONES QUE SE GENERAN EN LOS PROCESOS DE ITCC PRESTACIONES SANITARIAS PRESTACIONES ECONÓMICAS ANDALUCÍA Servicios de Salud de las CC.AA. (SAS, ...) La propia Empresa, cuando esté autorizada en la gestión de SS INSS ISM Mutua en caso de que la empresa ejercite la opción. La propia empresa en caso de estar autorizada Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

19 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
DICOTOMIA ESCISIÓN ANDALUCÍA ENTE SANITARIO ENTE PAGADOR Legitima la I.T. S.P.S. Control y Seguimiento Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

20 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
FUNCIONES DE LAS MUTUAS EN LA GESTIÓN DE LA IT DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES A PARTIR DE LA LEY 42/1994, SE PERMITE QUE EL EMPRESARIO QUE HAYA OPTADO POR FORMALIZAR LA PROTECCIÓN RESPECTO A LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES CON UNA MUTUA, PUEDA OPTAR ASIMISMO, PORQUE LA COBERTURA DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA POR INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CC, SE LLEVE A EFECTOS POR LA MISMA MUTUA PARA REALIZAR ESTAS ACTUACIONES CONTAMOS CON LAS SIGUIENTES COMPETENCIAS: ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

21 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

22 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIÓN DE LA IT Y VERIFICACIÓN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA PRESTACIÓN ASÍ COMO LOS REC. MÉDICOS DE CONTROL A LOS TRABAJADORES EN SITUACIÓN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS SERVICIOS MÉDICOS DE LA MUTUA A LOS INFORMES Y DIAGNÓSTICOS RELATIVOS A LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS MÉDICOS ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

23 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIÓN DE LA IT Y VERIFICACIÓN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA PRESTACIÓN ASÍ COMO LOS REC. MÉDICOS DE CONTROL A LOS TRABAJADORES EN SITUACIÓN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS SERVICIOS MÉDICOS DE LA MUTUA A LOS INFORMES Y DIAGNÓSTICOS RELATIVOS A LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS MÉDICOS LEGITIMIDAD PARA EFECTUAR PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y/O TERAPEÚTICAS, PREVIO CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIO PÚBLICO DE SALUD. ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

24 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIÓN DE LA IT Y VERIFICACIÓN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA PRESTACIÓN ASÍ COMO LOS REC. MÉDICOS DE CONTROL A LOS TRABAJADORES EN SITUACIÓN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS SERVICIOS MÉDICOS DE LA MUTUA A LOS INFORMES Y DIAGNÓSTICOS RELATIVOS A LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS MÉDICOS LEGITIMIDAD PARA EFECTUAR PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y/O TERAPEÚTICAS, PREVIO CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIO PÚBLICO DE SALUD. LEGITIMIDAD PARA EMITIR PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA DIRIGIDAS AL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD (ALTA O INCAPACIDAD PERMANENTE). ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

25 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIÓN EN LA IT CC S.A.S BAJA MÉDICA RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SALUD (CONTROL) APOYO EN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS APOYO EN TRATAMIENTO ANDALUCÍA Mutuas PROPUESTA MOTIVADA DE ALTA PROP. DE ALTA POR INFORME PROPUESTA S.A.S ALTA MÉDICA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

26 Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
Baja médica CONTROL MUTUA CONTROL CONTROL INSP. MED DEBE CONTINUAR EN BAJA DEBE CONTINUAR EN BAJA SI SI APOYO ESTUDIOS COMP APOYO EN TTO. ANDALUCÍA PROP. DE ALTA PROP. I.P. NO NO INSP. MÉDICA PROP. ALTA MED. A.P. ¿CONFORME? NO PROP I.P. ALTA MÉDICA SI CITACIÓN POR INSP. MED PARA DECIDIR Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

27 ¡LEGITIMIDAD ! ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
RECONOCIMIENTOS MÉDICOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO. ¡LEGITIMIDAD ! Art. 4.1 R.D. 575/1997 Las Entidades Gestoras o las Mutuas de Accidentes de Trabajo Y EP de la SS, según corresponda, ejercerán el control y seguimiento de la prestación económica de incapacidad temporal objeto de cobertura, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio ... Art. 6.1 R.D. 575/1997 Las Entidades Gestoras de la SS podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos por los médicos adscritos a las mismas. Igual facultad corresponderá a las Mutuas ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

28 ¡OBLIGATORIEDAD ! ANDALUCÍA
RECONOCIMIENTOS MÉDICOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO. ¡OBLIGATORIEDAD ! Art. 6.3 R.D. 575/1997 La negatividad infundada a someterse a tales reconocimientos dará lugar a la expedición de la propuesta de alta ... Modificaciones introducidas por la Ley de Medidas Fiscales, Administrativas y del Ordén Social, Ley 24/2001, de 27 de Diciembre ART. 34.1º.- Modificación del art b) de la Ley 5/2000 sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social. ART Se modifica el apartado 1 del artículo 131 bis de la LGSS. ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

29 ¡CONFIDENCIALIDAD! ANDALUCÍA
RECONOCIMIENTOS MÉDICOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO. ¡CONFIDENCIALIDAD! De acuerdo con los art. 3 y 6 del R.D. 575/1997, los reconocimientos médicos de control de los pacientes en IT CC se llevarán a cabo con respeto al derecho a la intimidad y a la dignidad de los trabajadores, así como garantizando la confidencialidad de las informaciones referentes a su estado sanitario ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

30 Autorización del paciente
APOYO AL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD Estudios Complementarios y Tratamientos. Autorización del paciente Los estudios complementarios y apoyos en tratamientos siempre se realizarán con ... ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

31 MOTIVADA PROPUESTA DE ALTA MÉDICA ANDALUCÍA
LA MUTUA PODRÁ FORMULAR, A TRAVÉS DE SUS SERVICIOS MÉDICOS, PROPUESTA ANDALUCÍA MOTIVADA DE ALTA MÉDICA (ARTÍCULO 5, R.D. 575/1997) Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

32 ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
MOTIVACIÓN DE ALTA MÉDICA (I) Estudio pormenorizado del paciente. Interconsultas con especialistas Estudios complementarios Análisis situación socio-laboral Análisis del puesto de trabajo Posibilidades de incorporación ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

33 OBJETIVOS DE LA GESTIÓN
Gestionar ágilmente las prestaciones económicas, médicas y asistenciales de los trabajadores. ANDALUCÍA Coadyuvar en la mejora de indices de prevalencía y D.M.B. Reducción tiempos de espera en pruebas diagnósticas. Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

34 COOPERACION Y COORDINACIÓN
ART. 8 DEL R.D. 575/1997 Inspección de Servicios Sanitarios - Mutuas ANDALUCÍA BINOMIO necesario Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

35 COOPERACION Y COORDINACIÓN
COMPLEMENTAMOS AL S.P.S. ANDALUCÍA NO PRETENDEMOS SUSTITUIRLO Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

36 COOPERACION Y COORDINACIÓN
MUTUA CONFIANZA ANDALUCÍA DIGNIDAD ENTRE LAS PARTES RESPETUOSOS Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo

37 PROPUESTA ANDALUCÍA Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo
ACUERDO DE COOPERACIÓN ENTRE CONSEJERIA DE SALUD Y AMAT. ANDALUCÍA FORMALIZAR Y ELEVAR A UN MAYOR RANGO INSTITUCIONAL LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS. Asociación de Mutuas de Accidente de Trabajo