Farmacovigilancia hospitalaria

Presentación del tema: "Farmacovigilancia hospitalaria"— Transcripción de la presentación:

1 Farmacovigilancia hospitalaria
Marcelo Ponte Medicina Interna – Farmacología Clínica Comité de farmacovigilancia. Htal Argerich Ministerio de Salud de la Nación Docente fcologia. USAL, CEMIC, UBA.

2 Fv hospitalaria. Justificación
4ta a 6ta causa de muerte en países desarrollados. Hasta 20% de pacientes hospitalizados. Hasta 40% de pacientes hospitalizados presentan interacción Medicamentosa. Alto porcentaje de IDU en pacientes ancianos.

3 Fv hospitalaria. Justificación
0,5 - 12% de ingresos hospitalarios 8 – 10% de mortalidad en ingresos por RAM en mayores de 60 años 0,4 de ingresos fallecen por RAM 0,25 día por ingreso 10 días mas por estadía

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8 Como se ven los medicamentos

9 pero pueden resultar…

10 Uso racional de medicamentos
URM

11 Por que hacer farmacovigilancia?
Evaluar preventabilidad de RAM Impacto económico de RAM Evaluar costo – beneficio de drogas para elaborar guías clínicas. Evaluar costos indirectos de nuevas drogas para ETS Monitoreo de drogas genéricas o similares

12 Costo - beneficio de drogas para guías clínicas
NEAR (Net efficacy adjusted for risk) Boada J et al. Net Efficacy Adjusted for Risk (NEAR): A Simple Procedure for Measuring Risk:Benefit Balance

13 Costo - beneficio de drogas para guías clínicas
NEAR (Net efficacy adjusted for risk) Boada J et al. Net Efficacy Adjusted for Risk (NEAR): A Simple Procedure for Measuring Risk:Benefit Balance

14 Costo - beneficio de drogas para guías clínicas
NEAR (Net efficacy adjusted for risk)

15 Evaluar costos indirectos de nuevas drogas para ETS
Hospitalizaciones por RAM. Gastos en tratamiento ambulatorio de RAM. Gastos de monitoreos. Gastos por rotación de medicación. Gastos por falla de tratamiento

16 Monitoreo de drogas genéricas o similares
Falla de eficacia Ausencia de RAM de tipo ¨A¨ esperables Cambio de frecuencia de RAM tipo ¨B¨ ante modificación de excipientes.

17 Farmacovigilancia hospitalaria
¿Servicios a evaluar? ¿Salas de Internación? ¿Hospital de día? ¿Consultorios?

18 Farmacovigilancia hospitalaria
¿Alcances de la farmacovigilancia? Detección de RAM Desarrollo de estudios para interpretación de RAM Estudios farmacoepidemiológicos Estudios de interacciones medicamentosas Uso inapropiado de drogas en ancianos Otros

19 Drug Related Problem. PCNE

20 Drug Related Problem

21 Comité de fv. Hospital Argerich
Prueba piloto. Noviembre 2007 – junio Sala de Clínica Médica. Comité Hospitalario. A partir de junio 2008.

22 Comité de farmacovigilancia
Objetivos I Detectar RAM en pacientes hospitalizados Detectar hospitalizaciones por RAM Detectar morbimortalidad por RAM Determinar consumos, usos inapropiados, interacciones, etc en pacientes hospitalizados.

23 Comité de farmacovigilancia
Objetivos II Comunicación de información procesada al ámbito de la salud. Más de 30 trabajos en congresos Mas de 15 publicaciones

24 Detección de RAM en fv hospitalaria
Pacientes hospitalizados Pacientes ambulatorios Pacientes hospital de día Farmacovigilancia específica de drogas.

25 Detección de RAM en fv hospitalaria
Pacientes hospitalizados RAM clínicos. Detección por médicos de servicios. RAM subclínicos (global) Laboratorio general cada hs en pacientes agudos. ECG basal Rx torax

26 Detección de RAM en fv hospitalaria
RAM subclínicos (toxicidades específicas) ECG a las cuatro vidas medias de droga torsadogénica Medio interno en drogas específicas: Corticoides en bolo Drogas con toxicidad tubular renal Monitoreo de glucemias (esteroides) Dosajes plasmáticos en interacciones Otros: test genéticos.

27 Detección de RAM en fv hospitalaria
Servicios con alta tasa de RAM Unidades de cuidados intensivos Cardiología Clínica médica CCV Servicios con baja tasa de RAM Ginecología Obstetricia Urología

28 Detección de RAM en fv hospitalaria
Hospital de día. Planilla de RAM como parte de HC. Fv específica de drogas: Nuevas drogas antiHIV. Anti TNF, inhibidores de la coestimulación. dextropropoxifeno

29 Planilla de servicios CAMA NOMBRE RAM sospechado DROGA involucrada

30 Planilla de seguimiento de RAM
Cama Iniciales RAM Droga Fecha inicio de droga Fecha inicio de RAM Fin RAM Tto Serio SI/NO Reporte ANMAT

31 Farmacovigilancia. Principios
Definición OMS. Evento adverso por drogas no previsible. Definición FDA. Evento adverso por drogas no buscado.

32 Causalidad de drogas. Algoritmo Naranjo
Si No No sabe Hay evidencia de este RAM por este fármaco +1 -1 Apareció luego de la droga +2 Desapareció al suspender la droga Hay causas alternativas Reapareció al readministrar la droga Reapareció con placebo Estaba la droga en concentraciones tóxicas Se incrementó el RAM al subir la dosis o viceversa Tuvo este RAM en anteriores exposiciones Se confirmo el RAM por algún medio objetivo

33 RAM. Causalidad de drogas. OMS
Cierto. Asociado temporalmente, responde a la suspensión. No se explica por otras cosas. Reaparece ante la reexposición. Probable. Asociado temporalmente, responde a la suspensión. No se explica por otras cosas. Posible. Asociado temporalmente. Puede ser explicado por otras causas. La respuesta a la retirada no es clara o no es posible. Improbable. Relación temporal dudosa. Puede ser explicado por otras causas. Condicional. Falta información. No clasificable. No evaluable.

34 Algoritmos de causalidad. MADRAC
Algoritmo MADRAC HOO SE LEI et al. ADVERSE DRUG REACTION REPORTS IN MALAYSIA: COMPARISON OF CAUSALITY ASSESSMENTS. 2007

35 Algoritmos de causalidad. Hutchinson
Algoritmo de Hutchison si incierto No Antecedentes 1 -1 Causa alternativa 2 Asoc temporal -2 Cocentracion sang dechallenge rechallenge Hutchinson TA et al. An algorithm for the operational assessment of adverse drug reactions. JAMA

36 Algoritmos de causalidad. Jones
Algoritmo de Jones Asoc temporal No Improbable si Suspensión No Posible Si Mejora? No Posible Si Readministracion No Otra causa No Probable Si Reaparece? No Posible Muy probable

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45 Indice de asociación absoluto

46 Indices de asociación relativos a diferentes RAM de la misma
Planta medicinal

47 Indices de mismo RAM con diferentes plantas medicinales

48 RAM. Clasificación A. ¨Aumentados¨. Previsibles, dosis dependiente.
B. No previsibles, dosis independiente. C. Crónicos D. Diferidas E. Luego de retiradas F. Falla terapeutica

49 RAM. Clasificación Sistema DoTS Dosis Tiempo Susceptibilidad

50 RAM. Clasificación mecanística
E factor Extrínseco (droga) I factor Intrínseco (receptor) D Distribución conjunta O Outcome (modificación fisiológica) S Secuela (RAM) Aronson et al. A mechanistic clasification of Adverse Drug Effects. Drug Safety. 2010; 33(1)

51 Seriedad vs Severidad Severidad = objetivo
Seriedad = objetivo y subjetivo

52 Seriedad vs severidad Plaquetopenia severa (no siempre seria)
Reacción alérgica no severa con antecedentes de alergia severa (no severa pero seria) Alteración de hepatograma por drogas (serio o no según tipo de institución)

53 ¿Severidad = seriedad? Escala de Hartwig
1. RAM no requiere modificación de droga 2. RAM requiere modificación de dosis. 3. RAM requiere modif de dosis o antidoto. 4. a. simil 3 pero prolonga la recuperación de enfermedad. b. causa internación 5. internación en UCI 6. daño permanente 7. causa la muerte

54 Seriedad vs severidad Severidad es parámetro médico asistencial
Seriedad es parámetro epidemiológico – económico.

55 Preventabilidad. Schumock and Thornton´s

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58 Señales en farmacovigilancia

59 Señal si PRR es dos o más si chi es tres o más

60 Modelos de diseño caso - población
enfermos No enfermos Expuestos a B No expuestos c D a. Expuestos a una droga determinada con el evento en un periodo dado c. No expuestos a la droga con el evento en el periodo dado b. Total de expuestos en un tiempo dado (PTe – persona-tiempo-). A partir de estudios de farmacoepidem d. Total de personas en un tiempo dado no expuestos (PTne)

61 Modelos de diseño caso – población
Luego OR = a/c x PTne /PTe Théophile H et al. The Case – Population Study Design. Drug Safety (10)

62 Señales – otros métodos de desporporcionalidad

63 Métodos bayesianos vs de desproporcionalidad

64 Métodos bayesianos vs de desproporcionalidad
Más precisos con menor número de roportes. Evitan fenómeno de ¨masking¨ Evalúan múltiples variables Más complejos

65 Resultados Detección de RAM

66 Resultados 2946 RAM M 55,30% (+/- 8,2%) F 44,69% (+/- 2,32%)
Edad: 58,35 años (+/- 0,87 años) n drogas: 4,90 (+/- 0,09 drogas)

67 Resultados RAM serios 715 Hospitalizaciones x RAM: 423
Muertes atribuibles a RAM: 12

68 Señales en hospital argerich
Oseltamivir Vancomicina Fenitoína Adalimumab Ampicilina – sulbactam

69 Resultados

70 RAM. Hospital Argerich

71 RAM. Hospital Argerich

72 RAM Hospital Argerich

73 RAM Serios

74 RAM total vs serios

75 Uso inapropiado de drogas (IDU) en ancianos
Resultados Uso inapropiado de drogas (IDU) en ancianos

76 Uso de drogas en ancianos
Scores Beers Beers Modificado HEDIS Zhan

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79 Citas IDU Wilcox S et al. Inappropriate Drug Prescribing for the Community-Dwelling Elderly. JAMA Pugh M et al. Assessing Potentially Inappropriate Prescribing in the Elderly Veterans Affairs Population Using the HEDIS 2006 Quality Measure. J Manag Care Pharm Fick D et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intern Med Barnett et al. Comparison of Rates of Potenteially Inappropriate Medication Use According to the Zhan Criteria for VA Versus Private Sector Medicare HMOs. J Managed Care Pharmacy Goulding M. Inappropriate Medication Prescribing for Elderly Ambulatory Care Patients. Arch Intern Med Lau D et al. Hospitalization and Death Associated With Potentially Inappropriate Medication Prescriptions Among Elderly Nursing Home Residents. Arch Int Med Van der Hooft C et al. Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria – a population – based cohort study. Br J Clin Pharmacology Brekke M et al. Pharmacologically inapprpriate prescriptions for elederly patients in general practice: how common?. Sca J Prim Heath Care Budnitz D et al. Medication Use Leading to Emergency Department Visits for Adverse Drug Events in Older Adults. Annals Int Med

80 Drogas en ancianos. Argerich
Junio 2008 – abril 2009 400 personas mayores de 65 años 86 casos de IDU (21,5%). Dextropropoxifeno Difenhidramina Anticolinérgios Asociación a nro de drogas (p=0.0056)

81 Resultados Farmacoepidemiología

82 Estudio farmacoepidemiológicos
Consumos poblacionales Determinar adecuado uso de drogas Determinar prevalencia de patologías Proyectar gastos en medicamentos

83 Farmacoepidemiología
Patrones de medición Consumos ambulatorios DHD= DDD/ 1000 hab / día DDD = dosis diaria definida Consumos intrahospitalarios DHD= DDD/ 100 camas / día

84 Farmacoepidemiología
Ej DHD enalapril = 120 = 120 dosis de enalapril por cada 1000 hab = 1 DDD enalapril = 1 peso 12% de HTA Gastos = 120 pesos por día en medicación anti HTA

85 Consumos Sala Clínica Médica
Psicofármacos Antipsicóticos. 2,6 Antidepresivos. 3,3 Benzodiacepinas. 3,4

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88 Consumo intrahospitalario de medicamentos
Drogas antihipertensivas. 67,09 DID Drogas antiepilepticas. 10,26 DID

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93 Consumo intrahospitalario de medicamentos
Antibióticos: Beta lactamicos: 63,14 DHD Quinolonas: 9,19 DHD Glicopéptidos: 6,2 DHD Antimicóticos: 8,6 DHD

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97 Resultados Interacciones medicamentosas

98 Interacciones medicamentosas
Disminución de AUC Aumento de AUC. Potenciación – antagonismo. Alteración incidencia de RAM Hasta 15% de RAM por interacciones.

99 Interacciones medicamentosas
Leve. Efecto limitado o aumenta tasa de RAM. No son necesarias intervenciones. Mod. Puede exacerbar la condición del paciente o requerir una modificación de dosis. Severa. Pone en riesgo la vida o requiere intervención médica para minimizar o prevenir RAM serios.

100 Interacciones medicamentosas
A. Sin importancia clínica. B. No determinado C. Cambios en el efecto terapeutico o generación de RAM pero evitable al ajustar dosis. D. Potencial RAM severo, dificilmente modificable por ajuste de dosis.

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104 Interacciones medicamentosas. Hospital Argerich – Isidoro Iriarte
54,73 años (IC 95%: 52,98 – 56,49 años). Drogas por paciente fue de 5,11 (IC 95%: 4,91 – 5,30). Interacciones: 78,33% de prescripciones (17,51% severas; 64,77% moderadas y 47,92% severas. Promedio 2,8 interacciones por prescripción Ponte M y col. Rev Med Int (1).

105 Interacciones Medicamentosas

106 Interacciones según severidad
Interacciones leves. 0,78 (IC 95%: 0,68 – 0,88) por prescripción. Beta lactámicos – heparina AINE – Diuréticos de asa AINE – IBP

107 Interacciones según severidad
Interacciones moderadas. 1,93 (IC 95%: 1,69 – 2,17) por prescripción. AAS - Heparina Agon b2 – macrólidos IECA – Heparina Estatinas – IBP Digoxina – diureticos de ASA

108 Interacciones según severidad
Interacciones severas. 0,25 (IC 95%: 0,19-0,31) por prescripción. IECA – Ahorradores de potasio Macrólido – estatinas IBP – Clopidogrel AINE – Enoxaparina AAS – acenocumarol Opioides - Metoclorpramida

109 Interacciones medicamentosas
Asociación significativa (p < ) con número de drogas, no significativa la asociación con sexo ni edad.

110 Asociación nro drogas – interacciones

111 Interacciones medicamentosas
Lima et al. Potential drug interactions in intensive care patients at a teaching hospital. Rev Lat Enferm % de interacciones. (3 interacciones por paciente) Hovstadius et al. Dispensed drugs and multiple medicaction in swedish population: an individual-based register study. BMC Clin Pharm Richelmann et al. Potential drug interactions and duplicate prescriptions among cancer patients. JNCL Bjorkman et al. Drug-drug interactions in the elderly. Annals of pharmacotherapy Cruciol – Souza et al. A pharmacoepidemiologic study of drug interactions in a brazilian teaching hospital. Clinics Dubova et al. Potential drug-drug and drug-disease interactions in prescriptions for ambulatory patients over 50 years of age in family medicine clinics in Mexico City. BMC Health S Res Almeida S et al. Prevalence and classification of drug-drug interactions in intensive care patients. Einstein Cremades et al. Relationship between drug interactions and drug-related negative clinical outcomes. Pharm pract

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114 Automedicación - Autoprescripción
Noviembre 2013 – marzo 2014 Grupo ambulatorio – grupo internación – grupo población general. N = 448 Automedicación/autopresc.: 75,44% RAM: 9,36% Serios: 18 eventos. Gastrointestinales.

115 Automedicación - Autoprescripción
Datos relevantes: Consumo de aas como ¨energizante¨ Antibióticos los más comunes como autoprescripción. Casos de bzd y tramadol

116 Costos por RAM Período desde julio 2008 – junio 2013.
Separado en semestres Separado en costos directos e indirectos. Costos directos: x nomenclador de hospitales descentralizados. Costos indirectos: según M de Trabajo.

117 Costos por RAM Conclusiones: costos indirectos: 266.737,72
Costos directos: ,86 1/3 de los costos prevenibles.

118 Cascadas prescriptivas

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121 Cascadas presriptivas

122 Cascadas prescriptivas

123 Cascadas prescriptivas más frecuentes
Metoclopramida – convulsiones Metoclopramida – parkinsonismo Carbapenems – convulsiones Carbapenems – extrapiramidalismos Quinolonas – disglucemias Antibióticos – diarrea por C dificcile

124 Desafíos de comités hospitalarios
generar estado de situación Poner objetivos a lograr Generar procesos para llegar a esos objetivos Verificar periódicamente los procesos.

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129 ¿Es humano errar????

130 Resultados Toxicidades especificas

131 Toxicidades especificas
Prolongación asintomática del QTc por drogas Estudio controlado, randomizado. 36% de expuestos prolongaron QTc Ninguno de los no expuestos Asociación significativa (p<0.001) a drogas neuropsiquiátricas

132 Toxicidades especificas
Disglucemias por quinolonas 11 casos de disglucemias por quinolonas 62,18 años (IC 95%: +/- 12,21). 10 casos fueron provocados por ciprofloxacina un caso por norfloxacina. 9 fueron hiperglucemias, 2 casos de labilidad glucémica con registros de hiperglucemia combinados con registros de hipoglucemia y un caso se presentó solo con hipoglucemias. tiempo promedio entre la instauración de la medicación y la aparición del efecto adverso fue de 4,91 días (IC 95%: +/- 1,76), (rango 2 – 11 días).

133 Toxicidades específicas
Alteraciones hematológicas por beta lactam 95 pacientes con beta lactámicos. se generó un grupo control. La duración promedio del tratamiento con antibióticos beta lactámicos fue de 9,10 días (IC 95%: 8,03 – 10,18). No hubo diferencia entre ambos grupos en la incidencia de neutropenia y leucopenia. El grupo tratado con beta lactámicos tuvo una incidencia significativamente mayor de eosinofilia (p< ), apareciendo en el 11,57% (IC 95%: 5,14% – 18,01%) y en menos del 2% de los no expuestos. Las drogas beta lactámicas más utilizadas fueron ampicilina sulbactam y piperacilina tazobactam

134 Toxicidades específicas
Hiponatremia por drogas 159 episodios de hiponatremia por drogas 47,16% (IC 95%: +/- 3,95) en mujeres. La edad promedio fue de 64,47 años (IC 95%: +/- 2,50) y fue significativamente mayor que la edad promedio de los pacientes que sufrieron otras RAM (58,45 +/- 0,9 años) (p< 0.001). Hubo en este período 12 hospitalizaciones por hiponatremia inducida por drogas (50% +/- 14,43 fueron causadas por drogas neuropsiquiátricas). Los fármacos más frecuentemente involucrados fueron furosemida 60 casos, enalapril 30, carbamazepina 14, hidroclorotiazida e IRSS 13, losartan 9, hidrocortisona 4, otros 15.

135 Toxicidades específicas
Nefrotoxicidad por drogas n 209 casos. 137 casos fueron en hombres (65,55% +/- 6,46%) y 72 (34,44% +/- 6,44%) en mujeres. La edad promedio en estos pacientes fue de 64,60 (IC 95%: 62,49 – 66,70 años). En 8 ocasiones generaron la internación. Los grupos de drogas más frecuentemente asociados a toxicidad renal fueron: cardiovascular 49,28% (IC 95%: +/- 6,77%), antibióticos 33,01% (IC 95% +/- 6,37%), Aines 6,69% (IC 95% +/-3,38%), sustancias de diagnóstico 5,74% (IC 95% +/- 3,15%), inmunosupresores 2,39% (IC 95% +/- 2,07%).

136 Farmacovigilancia intensiva
Dextropropoxifeno

137 Dextropropoxifeno Opioide débil. Autorizado en 1957 por FDA
Metabolito inactivo pero tóxico: nor-d-propoxifeno Metabolito con eliminación renal

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139 Dextropropoxifeno Enero FDA vota en contra de la droga 14/12 pero sugiere estudios posteriores. Julio Xanodyne realiza estudios en voluntarios sanos para determinar dosis tóxica (600 – 900 mg).

140 Dextropropoxifeno FDA NEWS RELEASE
For Immediate Release: Nov. 19, 2010 Media Inquiries: Karen Riley, , Consumer Inquiries: 888-INFO-FDA Xanodyne agrees to withdraw propoxyphene from the U.S. market

141 Dextropropoxifeno Retirado de Uruguay (30/12/10), a partir del 1/02/2011. Múltiples centros privados han suspendido uso.

142 Dextropropoxifeno - Argerich
8 RAM por dpropoxifeno + AINEs 2 prolongación del QTc Droga más asociada a IDU No asociación significativa a prolongación Qtc (n pequeño).

143 Alteración del QT por drogas CV
Drogas CV y prolongación QTc Drogas CV y acortamiento QTc Drogas CV y alteración en dispersión

144 Prolongación del QTc por drogas cardiovasculares

145 Prolongación QTc por drogas CV
Qué es QTc prolongado?? Qué derivaciones son más representativas?? QTc en FA?? Qué otros parámetros a mirar en ECG??

146 Regulación

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148 Prolongación QTc por drogas CV
Mecanismos farmacodinámicos de prolongación Bloqueo Ikr Estimulación INa Estimulación ICa

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150 Prolongación QTc por drogas
Basta la prolongación del QTc para desarrollar una torsión de punta??? Es el único factor que determina las chances de torsión de punta??

151 Prolongación QTc por drogas CV
Factores modificables. Factores no modificables del paciente. Factores no modificables de la droga

152 Factor no modificable del paciente

153 Factor no modificable de la droga

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155 Dispersión espacial de la Repolarización.
Tp – Te En precordiales Preferentemente V5 No son buenas las derivaciones de miembros

156 Factor no modificable de la droga
Dispersión espacial de la repolarización (SRD) Alternancia inter – latido Dispersión QT (mayor a 100 mseg) Variabilidad Onda T – U o U

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161 Drogas CV y QT corto

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163 Drogas CV y QT estrecho Qué es QTc estrecho???

164 Regulación

165 Sme QT corto – Brugada por drogas

166 Drogas CV y QTc estrecho
Factores modificables. Hipercalcemia, hipertermia Factores no modificables del paciente. Factores no modificables de la droga

167 Factores no modificables del paciente

168 Drogas CV y alteracion de la dispersión

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171 Drogas CV asociadas a BrS
Disopiramida Flecainida Propafenona. Verapamilo

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173 Piense (tres veces) antes de prescribir
Interacciones paciente – droga Interacciones dinámicas Interacciones cinéticas

174 Utilidades hospitalarias del comité de fv
Maximizar el balance riesgo/beneficio de los medicamentos – productos médicos. Educación continua del personal hospitalario. Educación de la comunidad. Generar y verificar procesos para maximizar calidad en atención relacionada a medicaementos. Otros.

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