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Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios Sangrado de la segunda mitad del embarazo Dr. Valeri Látychev
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Sangrado de la segunda mitad del embarazo Ocurre en un 4% de todos los embarazos En un 50% es secundario a Placenta Previa y Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta
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Causas Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Implantada (Abruptio Placentae, DDPNI) Placenta Previa Sangrado fetal (vasa previa) Ruptura Uterina Sangrado cervical ( lesión neoplásica, pólipo) Limos
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Desprendimiento prematuro de placenta
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DPPNI Dx de certeza: La inspección de la placenta muestra un coágulo retroplacentario adherido con depresión o rotura del tejido. No suele observarse, si el Abruptio es de reciente inicio `
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Clasificación DPPNI Grado 1: Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina, PA - nl, Fibrinógeno materno – nl. Patrón de FCF – nl. Grado 2: Sangrado leve a moderado. Utero irritable ( contracciones muy frecuentes o tetanía ). PA – nl, FC ↑, déficit de volúmenes posturales. Fibrinógeno ↓. FCF con los signos de compromiso.
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Clasificación DPPNI Grado 3: Sangrado externo moderado a severo ( puede permanecer oculto ). Ütero tetánico, doloroso. Hipotensión materna. El feto suele estar muerto. Fibrinógeno ↓↓ a < de 150 mg/dl. Otras anomalías de coagulación ( trombocitopenia, ↓ de los factores )
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Incidencia de DPPNI 1: 86 y 1: 206 partos Gr.1- 40%, Gr.2-45% Gr.3- 15% de los casos Dx clínicamente. El 8% de los casos se produce antes del inicio del trabajo de parto
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Etiología Etiología primaria es desconocida Edad y paridad avanzadas, tabaquismo, malnutrición, uso de cocaína y coriamnioitis La Hipertensión materna (>140/90mmHg) es el factor predisponente más identificado ( DPPNI gr3 se asocia en un 40 al 50% con HT materna)
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Etiología Traumatismos maternos ( accidentes de transito, agresiones mediante golpes) Descompresión rápida de un útero sobredistendido ( embarazo gemelar, polihidramnios) La presencia de trombofilias congénitas y adquiridas ( mutación del factor V Leiden) La presencia de anomalías vasculares Leiomiomas uterinos
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Etiología Recurrencia oscila entre el 5% y 17% Si, la paciente ha sufrido DPPNI en 2 embarazos, la posibilidad de recurrencia es del 25% DPPNI severo recurre en un 11%
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DPPNI
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Diagnóstico El 80% de las pacientes muestran sangrado vaginal, 20% - sangrado oculto. Sangrado oculto: Márgenes de la placenta permanecen adheridos Placenta – separada, membranas retienen su fijación Acceso de la sangre a la cavidad amniótica La cabeza del feto está estrechamente aplicada al segmento uterino
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Diagnóstico La hemorragia y dolor abdominal son los síntomas más frecuentes En un 22% de los casos se diagnostica el Trabajo de Parto Pretérmino Idiopático erroneamente Dorsalgia Hipersensibilidad uterina e hipertonía persistente
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Diagnóstico Ecografía ( evidencia US de sangrado en un 50% de las Ptes con Dx confirmado) US identifica 3 localizaciones de abruptio: Subcorial Retroplacentaria Preplacentaria
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Diagnóstico
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Los datos negativos en la ultrasonografía no excluyen desprendimiento prematuro de placenta.
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Diagnóstico Hb, Hto, estudio de coagulación ( fibrinógeno, PKs, productos de degradación de del fibrinógeno, TP, TPT) Prueba de coágulo ( si no se forma en 6' o se disuelve en 30‘, probablemente, el nivel de fibrinógeno sea < a 150 mg/dl) Monitorización fetal continua ( FCF, actividad uterina)
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Tratamiento En la paciente con un feto de término con DPPNI Gr1- puede intentarse la inducción Con un embarazo lejos del término se puede intentar tocólisis y maduración pulmonar fetal ( El abruptio supone el 6% de toda la mortalidad materna )
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Tratamiento Si se decide la tocólisis: El Sulfato de Magnesio produce menos efectos secundarios cardiovasculares que los ß-miméticos.
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Tratamiento En muchos casos de Abruptio, el parto es el tratamiento de elección. El 60% de los fetos pueden exhibir signos de distrés fetal intraparto. Es importante la monitorización del volumen materno.
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Tratamiento Coagulopatía por consumo. DPPNI es una de las causas mas frecuentes de coagulopatía por consumo en clínica en obstetricia. En un 30% de las mujeres con DPPNI severo se encuentra hipofibrinogenemia manifiesta (menos de 150mg/dl), más concentraciones altas de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina, dímero-D y decrementos variables de otros factores de la coagulación.
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Tratamiento Coagulopatía por consumo. El principal mecanismo es la inducción de coagulación dentro de la vasculatura y en el espacio retroplacentario. Se deposita cantidad importante de fibrina dentro de la cavidad uterina. Se activa el plasminógeno hacia plasmina que produce lisis de microémbolos de fibrina lo que mantiene la permiabilidad de la microcirculación. Puede acompañarse de trombocitopenia manifiesta.
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Tratamiento La concentración materna de fibrinógeno normal en el tercer trimestre es de 450mg/dl. Cuando el valor disminuye por debajo de 300mg/dl suele haber alteraciones significativas de coagulación. La mayoría de las pacientes requerián una transfusión sanguínea para mantener un volumen circulatorio normal.
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Tratamiento Si el nivel de fibrinógeno es inferior a 150mg/dl-la perdida sanguínea es de 2000ml. En el caso de Abruptio de Gr3, la perdida media es de 2500ml o más. En las pacientes con abruptio Gr2-3, se deben infundir rápidamente 1000ml de cristaloides en espera de que la sangre esté disponible. Para mantener euvolemia se han de administrar 2 o 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida.
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Tratamiento Si la diuresis no alcanza 30ml por hora, se debe considerar insertar un catéter de PVC. El modo de parto en la paciente con abruptio dependerá de la presencia de alteraciones de FCF. En caso de presencia de signos de distrés fetal se realizará cesárea de emergencia. La tasa de cesáreas asociadas al abruptio es de 50 a 75%.
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Tratamiento Útero de Couvelaire (apoplejía úteroplacentaria) Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero. No se conoce la incidencia precisa. Se tratará con uterotónicos. La histerectomía se reservará para los casos que no respondan al tratamiento conservador.
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Utero de Couvelaire
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Placenta Previa
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La placenta está localizada sobre el orificio interno o muy cerca del mismo.
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Clasificación Placenta previa total. Placenta previa parcial. Placenta previa marginal. Implantación baja de la placenta.
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Incidencia 1:305 partos (Martín et al); 2002. Un caso por cada 200 nacidos vivos.
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Causas La edad materna superior a 35 años (RR:4.7). Raza negra y otras minorías étnicas (RR:1.3). La cesárea previa-el factor obstétrico de riesgo más importante: Tras una cesárea anterior, el riesgo de PP es del 1 al 4%. En las pacientes con 4 o más cesáreas, el riesgo se aproxima al 10%.
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Diagnóstico Siempre debe sospecharse la presencia de PP en las pacientes con hemorragia uterina en la segunda mitad del embarazo. Rara vez puede establecerse diagnostico al exámen clínico. El exámen digital del cuello uterino nunca es permisible El US transabdominal es el método más simple, preciso y seguro (96% - 98%)
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Diagnóstico Migración Placentaria En la semana 17 de gestación se encuentra evidencia de PP en el 5 al 15% de las pacientes. Mas del 90% de ellas tendrán una ecografía normal en la semana 37. La PP total Dx en el segundo trimestre persistirá en el 26% de los casos. La PP parcial o marginal- en el 2.5% de los casos.
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Diagnóstico
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Datos Clínicos El fenómeno mas característico es la hemorragia indolora (cerca del final del segundo trimestre o después). Causa del sangrado: El desgarro de las fijaciones placentarias al formarse el segmento uterino.
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Datos Clínicos Al menos un tercio de las pacientes con PP no sufren episodios significativos de sangrado antes de la semana 35. Un 5% de las pacientes presentarán un sangrado severo.
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Datos Clínicos La incidencia de fijación anormalmente firme de la placenta incrementa en los casos de PP. Un 7% de placenta accreta, increta o percreta. La coagulopatía es rara en presencia de placenta previa
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Tratamiento Pacientes en la cuales el feto es pretérmino y no hay indicación para el parto. Si no hay sangrado- Observación estrecha. Si hay sangrado-Se repone la pérdida sanguínea para mantener el Hto en 30 y el 35%. Se administra Ig Rh a todas las pacientes Rh(-) El 20% de las pacientes con PP mostrarán evidencia de contrácciones uterinas. El tocolítico de elección- MgSO4(dosis de choque de 6g, seguida de 3g/hora IV)
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Tratamiento En los casos cuando: El feto es razonablemente maduro. La paciente se encuentra en el trabajo de parto. El sangrado es copioso. Parto por cesárea.
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Sangrado fetal en el 3er trimestre
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La vasa previa- Proceso en que los vasos fetales atraviesan las membranas en el segmento uterino inferior. 1 de cada 1000 a 5000 embarazos. Inserción velamentosa del cordón. Placenta succenturiata.
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Sangrado fetal en el 3er trimestre
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Presentación clásica: La rutura espontánea de las membranas. Laceración de un vaso fetal. Muerte rápida del feto.
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Diagnóstico y tratamiento US con Doppler a color hace posible el Dx en algunos casos En casos cuando se logra el Dx ► cesárea electiva, una vez se confirme la madurez fetal En casos de alteración aguda de FCF ► cesárea de emergencia La mortalidad fetal en esta alteración puede ser superior al 50%
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MUCHAS GRACIAS!
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