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FORMULARIO DE RELEVO DE RESPONSABILIDAD
PARTE I (Para ser completada por el corredor) YO, competidor no. en clase , rechazo el asesoramiento médico local y entiendo las posibles consecuencias de tal acción, que me han sido explicadas por el Dr. / / Firma Fecha (día/mes/año) Hora PARTE II (para ser completada por el chief medical officer - CMO) YO, Dr , CMO en el circuito , afirmo que he explicado las posibles consecuencias del rechazo del asesoramiento médico. Marque si aplica: Por motivos de dificultades de lenguaje, esta explicación fue dada a través de un intérprete. _/ _/ Firma Fecha (día/mes/año) Hora 5 copias: CMO, Corredor, Clerk of the course, Director medico y Clínica Móvil
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