Fisioterapia en la Incontinencia Urinaria

Presentación del tema: "Fisioterapia en la Incontinencia Urinaria"— Transcripción de la presentación:

1 Fisioterapia en la Incontinencia Urinaria
Sandra Herrero Larrea Fisioterapeuta CSG- Centre de Rehabilitació.

2 Introducción. Definición y tipos de Incontinencia Urinaria. Recordatorio anatómico y fisiológico. Evaluación en Fisioterapia. Tratamiento en Fisioterapia. Plan de Rehabilitación de Catalunya. Fisioterapia de la IU en los centros socio-sanitarios.

3 Afectación Calidad de Vida
Introducción Prevalencia : 15-30% en mujeres <40años y 11% en varones > 20ª. Con la edad prevalencia: 40-50% en mujeres de más de 64 años. Gravedad síntomas Afectación Calidad de Vida 20% mujeres>40años % aumenta en pacientes ingresados. No hay datos sobre prevalencia de IU en Catalunya ni en España procedentes de estudios poblacionales, sí datos de estudios hechos en poblaciones muy concretas, o bien, encargados por indústrias farmacéuticas. No por ser mayor significa ser incontinente ( erróneo). El envejecimiento constituye un proceso natural e inevitable, se manifiesta mediante cambios físicos, psicológicos, emocionales, sociales y que puede provocar eventos indeseados, como la Incontinencia Urinaria (IU). Tal condición se incrementa con la edad, es más frecuente en la mujer y puede producir trastornos en la calidad de vida, como aislamiento social, temor, vergüenza, postergación personal, etc. Sus sintomas son graves no en cuanto a su pronostico, sino a como afectan la calidad de vidad de las personas que la padecen.

4 Afectación Calidad de Vida
Pérdida de autonomía. Limitaciones en las AVD. Aislamiento social. Reduce la autoestima Depresión Caídas. Infecciones y lesiones en la piel. Disminución CVRS CVRS se utilizó el cuestionario:“King’s Health Questionnaire” en su versión española adecuadamente validado. El KHQ consta de 21 ítems distribuidos en 9 dimensiones: percepción del estado de salud general (1 ítem); afectación de la IU (1 ítem), limitaciones en sus actividades diarias (2 ítems); limitaciones físicas (2 ítems); limitaciones sociales (2 ítems); relaciones personales (3 ítems); emociones (3 ítems); sueño/energía (2 ítems) e impacto de la incontinencia (5 ítems). Cada ítem, exceptuando el primero, tiene una escala de respuesta con 4 posibles opciones. El rango de puntuaciones de cada dimensión va de 0 (mejor CVRS) a 100 (peor CVRS) y se calcula mediante la puntuación media de los ítems que forman la dimensión. Este cuestionario consta además de una serie de 11 preguntas en las que se interroga a la paciente sobre el impacto que causan los síntomas urinarios. King’s Health Questionnaire.

5 Afectación Calidad de Vida
- Pere Arañó, Pablo Rebollo, Diego González-Segura Alsina *Unidad de Urología funcional y femenina. Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona. - Herrera Pérez A*, Arriagada Hernández J**, González Espinoza C**, Leppe Zamora J***, Herrera Neira F****. *Geriatra, Médico Internista. Clínica Las Condes. Facultad de Medicina Universidad de Chile Pere Arañó et al, 2009. A. Herrera et al, 2008.

6 Definición. Tipos La I.U. es la pérdida involuntaria de orina que supone un problema psicosocial o higiénico y es demostrable objetivamente. (International Continence Society). Pérdida involuntaria de orina en cantidad suficiente para causar un problema a la persona afectada (Pl.RH.C).

7 Tipos I.U. de esfuerzo: es la percepción del escape de orina con el esfuerzo ( tos, estornudo, etc) I.U. de urgencia: acompañada o inmediatamente precedida de urgencia por orinar. I.U. mixta: percepción del escape involuntario de orina asociada tanto a la urgencia como al esfuerzo. I.U. funcional: asociada a la incapacidad de ir al WC.

8 Recordatorio Anatómico
Tracto Urinario Inferior Vejiga urinaria: almacenamiento orina. Uretra: drenaje La vejiga y la uretra ( 1/3 sup) están por encima del diafragma Pélvico. Son intrabdominales. Vejiga urinaria: su mision principal es el almacenamiento de la orina

9 La vejiga Esfinter interno involuntario: capa de m. liso long. externa
Pared vesical, músculo detrusor: capa de m. liso longitudinal interna y capa de m liso media circular. Esfinter interno involuntario: capa de m. liso long. externa

10 Músculo detrusor Transforma tubo por el que se vacía la orina
Fibras muy dispersas Continuidad Contracción al unísono vejiga- trígono - uretra Transforma tubo por el que se vacía la orina Tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen al unísono son muy eficaces, contracción que provoca una continuidad entre vejiga- trígono- uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vacía la orina por el que se vacía la orina

11 Uretra Es más corta en la mujer: 4 cm.
ESFINTER INTERNO: LISO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNO: ESTRIADO VOLUNTARIO

12 Piso pélvico. Pilares y cimientos: huesos de la pelvis.
Componentes estructurales Pilares y cimientos: huesos de la pelvis. Sistema de suspensión: fascias y ligamentos. Sistema de soporte: capa muscular. Los componentes estructurales del piso pélvico, a semejanza del puente, estarían representados de la siguiente manera: Los pilares y cimientos, por los huesos de la pelvis el sistema de suspensión, por las fascias y ligamentos y el sistema de soporte , por la capa muscular. Peso vísceras, presiones abdominales, 3 orificios de salida.

13 Pelvis ósea. Pelvis mayor y Pelvis Menor ( vejiga, útero y recto)
Estructura ósea de soporte: Coxal( íleon, isquion y pubis), Sacro y Cóccix. Articulaciones: sínfisis púbica y sacro-iliacas Pelvis mayor: porción de la pelvis por encima de la línea iliopectínea ( se comporta como la cabidad abdominal). Pelvis menor o verdadera: porción de la pelvis por debajo de la línea ileopectínea ( Vejiga, útero y recto). Sínfisis púbica: se originan los ligamentos púbico superior e inferior y el ligamento arqueado del pubis. Sacro-iliacas: se originan los ligamentos sacro-iliacos anterior y porterior, los ligamentos interoseos, ligamento sacro-espinoso y ligamento sacrotuberoso.

14 UTERO- CÉRVIX- VAGINA Paredes pélvicas
Sistema de suspensión Fascia endopélvica: ubicada debajo del peritoneo. Ligamentos cardinales y úterosacros: fijan el UTERO- CÉRVIX- VAGINA Paredes pélvicas La fascia endopelvica ubicada bajo el peritoneo: fundamental en el soporte. Es tejido fibromuscular que contiene colágeno ,elastina y músculo liso. Los ligamentos cardinales y uterosacros son condensaciones de la fascia: fijan utero/cérvix/vagina a las paredes pélvicas.

15 Sistema de soporte. Suelo pélvico
Diafragma pelviano: plano profundo. Diafragma urogenital: plano medio. Músculos superficiales: plano superficial Forma la base que cierra la apertura inferior a la cavidad pelviana. La figura anterior muestra los tres diafragmas bajos del suelo pélvico. Los músculos más superficiales se muestran en verde, los del diafragma urogenital en amarillo y el pubococcígeo en rojo.

16 Diafragma pelviano ELEVADOR DEL ANO Fascículo íleo-coxígeo
Fascículo isquio-coxígeo. Fascículo pubo-coxígeo : ESFINTER EXTERNO ESTRIADO DEL ANO

17 Diafragma Urogenital Esfínter estriado de la uretra: ESFINTER VOLUNTARIO Músculo Transverso Profundo. Membrana perineal.

18 Músculos del plano superficial
Bulbo-cavernoso Isquiocavernoso Transverso superficial CTP: centro tendinoso periné

19 La micción DEFINICIÓN Es normal si:
Es una función del T.U.I mediante la cual se consigue el vaciado de la orina a n ritmo adecuado, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y los condicionantes sociales y el lugar són adecuados. VOLUNTARIA. COMPLETA. CONTINUA. SATISFACTORIA. INTERRUMPIBLE DISTANCIADA NO URGENTE OCASIONAL DURANTE LA NOCHE.

20 Fisiología de la micción.
Funcionamiento correcto: un reservorio un mecanismo de cierre competente coordinados por un control neurológico permanente. Ciclo de la micción: fase llenado, fase de evacuación control neurológico Encéfalo Control Voluntario Núcleo Pontino Coordinación de reflejos El control neural es muy fino. Es aún más fino para la micción que para la continencia. La alternancia de ambas fases es producto de un permanente control mutuo (Inhibición recíproca) entre simpático y parasimpático. Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre continencia y micción se da un simple mecanismo de “on-off switching” en circuitos neurales que mantienen en relación recíproca la vejiga y la uretra. Núcleos medulares Control reflejo micción

21 Fase de llenado y vaciado

22 Avaluación en Fisioterapia
Anamnesis Antecedentes. Factores de riesgo. Exploración física Abdomino-pelviana. Sensibilidades y reflejos Tacto vaginal. Tacto rectal. Instrumentos de valoración Perineómetro. Cuestionario ICIQ- SF. Diario miccional. Test de la compresa. Test de la tos.

23 Anamnesi Motivo de consulta, actividad profesional, actividad deportiva. Historial Quirúrgico. Historial Obstétrico: nº embarazos, peso del recién nacido, tipo de parto, abortos, desgarros, episiotomía. Factores de riesgo: frecuencia urinaria, fecal (estreñimiento, gases, dificultad para defecar), hormonal ( día de la última regla, duración, ciclo mensual, menopausia), sexual (anorgasma, eyaculación precoz, no erección), dieta, fármacos.

24 Exploración física Exploración abdomino pelviana: diastasi abdominal, tono abdominal, diafragma, cicatrices. Inspección visual: trofismo, distancia ano-vulvar ( mm), cicatrices, hemorroides. Sensibilidad y reflejos: NFC, AV, R. Bulbocavernoso, R. Anal. Tacto vaginal: tono muscular ( global y analítico), Test de los elevadores ( Oxford), prolapsos, congestión, fibrosis, m. pelvitrocanterea, sinergia abdominal- glútea- anal. Tacto rectal: tono esfínter externo, tono muscular de los elevadores, transverso profundo, Colpocele, Coxis.

25 Instrumentos de valoración
Perineómetro de precisión: evaluación fuerza del suelo pélvico. Diario miccional. King’s Health Questionnaire: valorar la calidad de vida relacionada con la salud. ICIQ-SF. Test de la compresa. Test de la tos.

26 Tratamiento de Fisioterapia.
Paciente: IMPLICACIÓN y COLABORACIÓN. Médico y Fisio: SENTIDO COMÚN Y PRUDENCIA Diagnostico médico Tratamiento farmacológico Avaluación Fisioterapéutica

27 Entrenamiento fuerza muscular.
Tratamiento Conductual. Integración en las AVD. Entrenamiento fuerza muscular. Propiocepción.

28 Propiocepción Interrumpir micción Trabajo propiocepción
Tomar consciencia perineal ¡ EXISTE ! Integración en el esquema corporal. ¿ COMO SE COMPORTA? TÉCNICAS: manuales e instrumentales Cinesiterapia pasiva: masoterapia, estiramientos (obturadores, elevadores). Palpación NFC. Ejercicios con pelotas, platos de freeman… Biofeedback: perineómetro, electroterapia. Sinergia del esfínter anal. Interrumpir micción Trabajo propiocepción

29 Entrenamiento Fm del Suelo Pélvico
Ejercicios resistidos manuales. Ejercicios de Kegel. Biofeedback. Electro estimulación. Gimnasia abdominal hipopresiva ( M. Caufriez). Dispositivos intracavitarios.

30 Ejercicios de Kegel Dr. Arnold Kegel.
Objetivo: fortalecer los músculos del suelo pélvico. Músculo pubococcígeo Nervio pélvico. próstata + vejiga útero + vejiga Relajar abdominales – glúteos- aductores. En diferentes posturas. Los ejercicios de Kegel fueron ideados por el Dr. Arnold Kegel para fortalecer los músculos del suelo pélvico. Se basan en contraer y relajar el músculo pubococcígeo o PC (también conocido como músculo del suelo pélvico) repetidas ocasiones, con el objetivo de incrementar su fuerza y resistencia, y así prevenir o evitar la incontinencia urinaria y otros problemas relacionados. Este músculo tiene una conexión nerviosa que alcanza el nervio pélvico, una ramificación que conecta el útero y la vejiga en la mujer. (En el caso del hombre, conecta la vejiga y la próstata con la parte inferior de la columna vertebral).

31 Tono muscular. Fuerza máxima Resistencia Resistencia máxima cortas
Pocas repeticiones Resistencia Capacidad de reproducir contracciones con una fuerza máxima. Resistencia máxima Capacidad de mantener la contracción con una fuerza optima durante un tiempo prolongado.

32 Electroterapia Biofeedback Electroestimulacion
Modificar una resposta fisiológica inadaptada, ayuda a adquirir una nueva respuesta. Utilizamos una retroalimentación externa: luz, sonido, gráficos. Nervi Pudendo interno ( canal aponeurotico de Alcok). Rectangular bidireccional simétrica: eficaç, confortable, no quema la mucosa. Cronaxia: 0,25-0,3 ms. N.Pudendo intern, se encuentra en el canal aponeurotico de Alcok: por tanto orientar la sonda a la en la rama isquiopubiana D o I. Intensitat: s’ha d’arribar a la máxima intensitat sense produir d Fibras 1- ( tónicas): 20-33Hz TR=TT Fibras 2( fásicas): Hz TR2<TT Inhibición detrusor: 5-10Hz constante. No TR

33 Gimnasia Abdominal Hipopresiva
Marcel Caufriez, M. recto del abdomen debilita la m. del periné y el tono de la m. abdominal. Ejercitan Transverso y oblicuos del abdomen en acortamiento Estáticos, isometría concéntrica Control de la respiración y el diafragma. Los ejercicios, las posturas o las manipulaciones de carácter hipopresivo tienen por objetivo: la tonificación del suelo pelviano, la tonificación de la cincha abdominal, y más globalmente, la normalización de las tensiones de las estructutras músculo-aponeuróticas antagonistas. Al mismo tiempo, se advierte una disminución de la rigidez de las estructuras músculo-aponeuróticas antagonistas: cúpulas diagragmáticas, cuadrado lumbar, isquiotibiales... Las técnicas abdominales hipopresivas se clasifican en tres grupos: - las técnicas de aspiración diafragmática. - las técnicas de neurofacilitación refleja. los ejercicios de gimnasia hipopresiva. Poca o nula coordinación efectiva abdomino-perineal y se puede comprobar personalmente en acciones cotidianas en las que se ven implicados músculos abdominales y del periné, acciones como toser, reír o gritar Analizar la función de la musculatura pélvica, ver la sinergia con la musculatura abdominal y observar su relación con el diafragma deja patente la necesidad de un trabajo sincronizado. Hacia donde conviene que se dirijan las fuerzas resultantes para evitar problemas y para una mejora funcional y fisiológica?

34 G.A.H Consciencia m. Suelo Pélvico.
Analizar la función de la musculatura pélvica, ver la sinergia con la musculatura abdominal y observar su relación con el diafragma deja patente la necesidad de un trabajo sincronizado. Previo al trabajo concreto de la musculatura abdominal se debe tomar conciencia de la acción muscular del suelo pélvico, su acción es mucho más sutil y no por ello menos importante. Se puede sincronizar con el diafragma y por tanto simultanearlo en la respiración (Blandine Calais, 1998). Consciencia m. Suelo Pélvico. Sincronizar diafragma simultaneamente con la respiración.

35 Dispositivos intracavitarios
Bolas chinas. Conus intravaginales Educador .

36 Integración en las AVD Pautas domiciliarias.
Tratamientos posturales globales. GHA.

37 Conductual Diario miccional: entender las pautas Ingesta de líquidos.
Dieta.

38 Diferencias TTO: I.U.E e I.U.U
Propiocepción. Trabajo Muscular: Suelo pélvico y sinergia abdominal. Integrar en las AVD. Conductual. I.U.U: Detrusor hiperactivo: Electro estimulación (5-10Hz). Musculatura SP . Conductual: regular ingesta de líquidos, dieta. Técnicas de relajación 3r REFLEJO DE MAHONEY INHIBIR LA CONTRACCIÓN DEL DETRUSOR.

39 Incontinencia Masculina
Post- apendectomías Post- Prostatectomia radical Reactivar esfínter externo: EE 33Hz fibras 1- N. pudendo. Inhibición detrusor: EE 5-10 Hz. Trabajo muscular elevadores del ano y de la cincha Houston. EE tónica. Nervio dorsal del pene. Cincha Houston. Trabajo muscular elevadores del ano.

40 Plan de Rehabilitación de Catalunya
INCLUSIÓN: Diagnóstico I.U.E, I.U.M. Motivación por el TT conservador. I.U.E Masculina postcirugia prostática: 6 meses.

41 Plan de Rh de Catalunya EXCLUSIÓN: Prolapsos genitales: grado 2.
Infecciones urinarias de repetición. Infección urinaria activa. Hematuria no estudiada. I.U. en reposo. Mujeres embrazadas. Personas que no deambulen. Déficits cognitivos o alteraciones psiquiátricas. Fracaso de TT previos. Dos TT de Rh previos, dentro del mismo año. Prolapso grado 2, durante un golpe de tos o maniobra de Valsalva el prolapso sobrepasa el introito vaginal.

42 Ámbito socio sanitario: actuación en la I.U
Persona anciana ≠ Persona incontinente. Prevalencia I.U pacientes institucionalizados. Existe evidencia científica o experiencia en centros socio sanitarios. Influir en las repercusiones CVRS en este ámbito? Viabilidad $ ?

43 Bibliografía Astrand PO, Rodahl K. Textbook of work physiology: physiological basis for exercise. McGraw Hill Company; 1988. Petros PP, Skilling PM. Pelvic floor rehabilitation in the female according to the integral theory of female urinary incontinence. First report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 94: Wagg A. The ageing lower urinary tract. In: Laycock J, Haslam J, editors. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. London: Springer-Verlag;2002:39-44. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, et al. Behavioral training with and withaut biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: Laycock J, jerwood D.Does pre-modulated interferential therapy cure genuine stress incontinence? Physiother. 1993;79:553. Fantl JA, Wyman Jf, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 1991; 265:

44 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
NO HAY RAZÓN POR LA CUAL LA INCONTINENCIA URINARIA SOLA PUEDA NEGARLE A ALGUIEN LA POSIBILIDAD DE DISFRUTAR LA VIDA