NEFROPATIA VIRAL EN EL TRASPLANTE RENAL: POLIOMAVIRUS BK

Presentación del tema: "NEFROPATIA VIRAL EN EL TRASPLANTE RENAL: POLIOMAVIRUS BK"— Transcripción de la presentación:

1 NEFROPATIA VIRAL EN EL TRASPLANTE RENAL: POLIOMAVIRUS BK
Carazo Carazo, J L; Regueiro López, JC; Leva Vallejo, M; Prieto Castro, R; Moreno Arcas, P; López Luque, A; Molina Sánchez, J; Saceda López, JL; Requena Tapia, MJ.. Servicio de Urología. Hospital Regional Universitario “Reina Sofía”. Córdoba. INTRODUCCION La nefropatía viral en el trasplante renal es un proceso infrecuente que puede estar causada por la afectación directa del parénquima por el proceso infeccioso (poliomavirus), o bien, por modificación o intensificación del rechazo del injerto (citomegalovirus:CMV). Clásicamente se describe su etiopatogenia en relación al CMV pero recientemente se han encontrado un número creciente de casos debidos a otros agentes virales: adenovirus, herpesvirus 1,2 y 6, y polioma BK y JC. El poliomavirus BK pertenece a los papovavirus, de genoma DNA y de 45 nm de diámetro. El virus BK infecta al 80% de la población en la infancia de forma primaria sin sintomatología especifica , pero suele permanecer acantonado en el tracto urogenital, con especial tropismo por el epitelio transicional, el epitelio tubular y el epitelio parietal de la cápsula de Bowman. En raras ocasiones causa morbilidad en individuos inmunocompetentes, pero en pacientes inmunocomprometidos y especialmente cuando se altera la inmunidad celular como ocurre en los trasplantes renales, su reactivación ocasiona nefritis túbulo-intersticial que simula rechazo o toxicidad por drogas, relacionandose en principio su presencia con cuadros de estenosis ureteral o cistitis hemorrágica, y que frecuentemente provoca disfunción progresiva e incluso pérdida del injerto renal. PRESENTACION CLINICA Presentamos dos casos recibidos recientemente en nuestro Servicio, de edades 42 y 32 años y seguimientos de 27 y 30 meses respectivamente, que sufrieron disfunción del injerto y fueron diagnosticados de nefropatía viral por el polioma BK. Caso 1: Varón de 42 años diagnosticado de Insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangioesclerosis; trasplante renal en febrero 1998 en tratamiento con Micofenolato, Ciclosporina y Prednisona, que presenta a su ingreso en octubre-2000 edemas en miembros inferiores y deterioro progresivo de la función renal. Caso 2: Varón de 32 años diagnosticado de Insuficiencia renal crónica secundaria a Nefropatía diabética; trasplante simultáneo páncreas-riñón en julio 2000 en tratamiento con Micofenolato, Tacrolimus y Prednisona que a los 6 meses de la intervención ingresa por deterioro importante de la función renal. En ambos casos, la serología para Herpes simple, Adenovirus, Epstein-Barr fue de Ig G + pero Ig M -; la PCR del Citomegalovirus fue negativa. Sexo Edad Creatinina Tiempo Motivo Creatinina Tto Bolos Ingreso Seguimiento Ingreso Final Inmunosup CTE Varon ,5mg/dl Síndrome ,4 mg/dl Cya+MMF+Pred No Nefrótico Varon ,6mg/dl Anuria ,7 mg/dl Fk+ MMF+Pred Sí DIAGNÓSTICO Basado en los hallazgos histológicos y en la detección tisular del DNA viral por PCR que en ambos casos fueron típicamente demostrativos. Histología Renal -las células del epitelio tubular se pueden encontrar aumentadas o necrotico-atróficas -inclusiones intranucleares típicas en “vidrio deslustrado” en celulas tubulares -inflamación intersticial sobre todo de células plasmáticas Citología urinaria: células epiteliales con gran inclusión intranuclear basófila en “vidrio deslustrado” DNA Viral Las muestras objeto del estudio fueron desparafinadas mediante lavados con xylol y etanol 100% e incubadas en un tampón de digestión (50 mM Tris pH 8.0, 1 mM EDTA, 0.5% Tween 20) con 200 mg/ml de proteinasa K para la obtención de DNA genómico. El DNA obtenido fue cuantificado y 100 ng del mismo se utilizaron para los ensayos de PCR, para los cuales se utilizaron cebadores específicos para el poliomavirus BK y para el gen de la  Actina, en reacciones independientes. La reacción de PCR comprendía un período de desnaturalización inicial de 94ºC durante 5 minutos seguidos de 30 ciclos (94ºC 1 minuto, 60ºC 1 minuto, 72ºC 1 minuto + 10 segundos) y/o 40 ciclos. El producto obtenido tras la ampliación fue sometido a electroforesis en geles de agarosa de alta resolución teñidos con bromuro de etidio, y analizado en un analizador de imágenes (TDI Gelprinter Plus TM), observándose bandas de 202 bp para la  Actina y de 149 bp para BK. Del mismo modo, las muestras fueron sometidas a estudio mediante doble PCR con cebadores específicos para HHV5, HHV6 y HHV8 para discriminar la posible coinfección viral, siendo el resultado negativo en el DNA obtenido a partir de muestras parafinadas. 1 2 3 4 MW 1  Actina Paciente 1 2  Actina Paciente 2 ‘’3 BK Paciente 1 4 BK Paciente 2 202 bp 149 bp COMENTARIOS Y CONCLUSIONES * El deterioro de la función renal en el paciente trasplantado puede estar causado por diferentes virus oportunistas: Citomegalovirus es el tipo más frecuentemente reportado pero es necesario considerar otros agentes virales cada vez más prevalentes. * El virus Polioma BK como causante de nefritis túbulo-intersticial, debe ser considerado en el espectro del paciente trasplantado renal y buscar su relación y diferenciación con el rechazo agudo del injerto. No existe un screening rutinario para este virus. * La confusión con rechazo del injerto puede llevar a sobretratar con Inmunosupresión y perder la unidad renal. * Los hallazgos citológicos e histológicos descritos y el análisis del ADN viral con PCR han confirmado su especificidad diagnóstica. * La profilaxis y el tratamiento de este proceso son controvertidos y muy limitados en la actualidad, resultando la pérdida del injerto en un alto porcentaje de casos.