Javier Garjón Parra Sº Gestión Prestación Farmacéutica

Presentación del tema: "Javier Garjón Parra Sº Gestión Prestación Farmacéutica"— Transcripción de la presentación:

1 Javier Garjón Parra Sº Gestión Prestación Farmacéutica COMBINACIÓN DE BRONCODILATADORES ¿QUÉ APORTA AL TRATAMIENTO DE LA EPOC? Marzo 2017

2 No tengo conflictos de interés relacionados con esta presentación
Gracias al Comité de Redacción del por sus aportaciones

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4 Los ensayos clínicos con medicamentos usan la clasificación GOLD
no la de GesEPOC basada en fenotipos

5 ¿Cómo medimos la eficacia de los medicamentos para la EPOC?
Disminución de las exacerbaciones Sintomatología menos acusada (disnea, resistencia al ejercicio) TDI Mejora en la calidad de vida (SGRQ, CAT) Disminución de la mortalidad Variable intermedia FEV1 La correlación del FEV1 con los síntomas y la calidad de vida es débil GOLD 2016

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7 Los medicamentos se aprueban en base a su eficacia en aumentar el FEV1

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10 Anticolinérgico AL (LAMA) Beta2-agonista AL (LABA)
GUIA GOLD 2016 Espirometría Primera opción recomendada Exacerbaciones/ año VEF1 <50% C LAMA o LABA + Corticoide inhalado D y/o ≥2 ≥1 con hospitalización VEF1 ≥50% A Anticolinérgico AC s.p. Beta2-agonista AC s.p. B Anticolinérgico AL (LAMA) Beta2-agonista AL (LABA) ≤1 Poco sintomático Más sintomático

11 C D A B Poco sintomático Más sintomático GUIA GOLD 2017 ≥2
Exacerbaciones/ año ≥2 ≥1 con hospitalización C D ≤1 A B Poco sintomático Más sintomático

12 Treatment of Stable COPD
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

13 Primera opción recomendada
GUIA GOLD 2017 Exacerbaciones/ año Primera opción recomendada ≥2 ≥1 con hospitalización C LAMA D + LABA ≤1 A Un broncodilatador B o Poco sintomático Más sintomático

14 Un anticolinérgico de acción larga (LAMA) en monoterapia es una opción en cualquier estadio de la EPOC

15 La combinación de broncodilatadores de diferentes clases puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparación con el incremento de dosis de uno solo Pero, ¡si todas las combinaciones llevan dosis máximas de LAMA!

16 Glicopirronio (Breezhaler) 44 mcg Glicopirronio
LAMA LAMA+LABA Glicopirronio (Breezhaler) 44 mcg /24 h Glicopirronio +indacaterol (Breezhaler) 43 mcg +85 mcg Umeclidinio (Ellipta) 55 mcg Umeclidinio +vilanterol (Ellipta) +22 mcg Aclidinio (Genuair) 322 mcg /12 h Aclidinio +formoterol (Genuair) 340 mcg +12 mcg Tiotropio (Respimat) 5 mcg Tiotropio +odolaterol (Respimat) +5 mcg /24h

17 √ Importancia Variable Mínima diferencia de relevancia clínica
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) Aumento de 100 ml √ Disnea (TDI) Aumento en 1 unidad Calidad de vida (SGRQ) Disminución de 4 puntos Tasa de exacerbaciones Disminución del 20% (NICE) Disminución de 1/año (EMA) Disminución del 15% (Ensayo FLAME)

18 EPOC de moderada a muy grave (grupos GOLD B, C y D) Ensayos de al menos 12 semanas de duración (normalmente semanas) Al menos un año para medir exacerbaciones

19 Combinación de LAMA + agonistas β2 de larga duración (LABA) frente a Anticolinérgicos de acción larga (LAMA)

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21 Función pulmonar Volumen expiratorio forzado 1 segundo (FEV1) valle
Sin relevancia clínica mejor← LAMA →mejor LAMA+LABA ↑ Sin diferencia

22 Disnea Índice transicional de disnea (TDI) -9 a +9
Sin relevancia clínica ↑ Sin diferencia mejor← LAMA →mejor LAMA+LABA

23 Calidad de vida relacionada con la salud Cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ) 0 a 100
Sin relevancia clínica mejor← LAMA ↑ Sin diferencia →mejor LAMA+LABA

24 Exacerbaciones de cualquier gravedad Empeoramiento de los síntomas dos días consecutivos
Glicopirronio/indacaterol vs glicopirronio 0,2 a 0,9 exacerbaciones menos/paciente-año Glicopirronio/indacaterol vs tiotropio

25 Exacerbaciones moderadas o graves Requirieron corticoides sistémicos o antibióticos
Glicopirronio/indacaterol vs glicopirronio 0,01 a 0,25 exacerbaciones menos/paciente-año Glicopirronio/indacaterol vs tiotropio Sin diferencias significativas Tiotropio/olodaterol vs tiotropio

26 Exacerbaciones graves Requirieron hospitalización o estancia en Urgencias
Glicopirronio/indacaterol vs glicopirronio Sin diferencias significativas Glicopirronio/indacaterol vs tiotropio Tiotropio/olodaterol vs tiotropio mejor← LAMA ↑ Sin diferencia →mejor LAMA+LABA

27 Aclidinio/formoterol Umeclidinio/vilanterol
No tienen ensayos frente a LAMA de duración suficiente para medir exacerbaciones

28 Eventos adversos graves Incluye exacerbaciones de EPOC con hospitalización
Glicopirronio/indacaterol Glicopirronio, Sin diferencias significativas Tiotropio Umeclidinio/vilanterol Umeclidinio Aclidinio/formoterol Aclidinio Tiotropio/olodaterol

29 Riesgos Los pacientes con enfermedad cardiovascular inestable, arritmias o prolongación del QT fueron excluidos de los ensayos LAMA Precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular LABA Taquicardia Aumento presión arterial Alteraciones ECG Hipopotasemia

30 GOLD 2016: “Hay muy poca evidencia de que la combinación LAMA+LABA sea más efectiva que el LAMA sólo, para prevenir exacerbaciones” GOLD 2017: Recomienda LAMA+LABA en el grupo D Aunque no ha aparecido nueva evidencia mientras tanto

31 Combinación de LAMA + agonistas β2 de larga duración (LABA) frente a Combinación de LABA + corticoide inhalado

32 Función pulmonar Volumen expiratorio forzado 1 segundo (FEV1) valle
Sin relevancia clínica mejor← LABA+CI ↑ Sin diferencia →mejor LAMA+LABA

33 Disnea Índice transicional de disnea (TDI)
Sin relevancia clínica mejor← LABA+CI →mejor LAMA+LABA ↑ Sin diferencia

34 Calidad de vida relacionada con la salud Cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ)
Sin relevancia clínica ↑ Sin diferencia mejor← LABA+CI →mejor LAMA+LABA

35 Glicopirronio/indacaterol vs salmeterol/fluticasona
Ensayo FLAME Glicopirronio/indacaterol vs salmeterol/fluticasona Pacientes FEV1>60% y disnea grado 2 o más al menos una exacerbación último año Excluidos si antecedentes de asma 19% ≥2 exacerbaciones año

36 Primera opción recomendada
Espirometría Primera opción recomendada Exacerbaciones/ año VEF1 <50% C LAMA o LABA + Corticoide inhalado D y/o ≥2 ≥1 con hospitalización VEF1 ≥50% A Anticolinérgico AC s.p. Beta2-agonista AC s.p. B LABA ≤1 Poco sintomático Más sintomático Ensayo FLAME 75% GOLD D 25% GOLD B ☻☻☻☻

37 Ensayo FLAME 1680 pacientes Glicopirronio/indacaterol 4942 pacientes
Tiotropio 1682 pacientes Salmeterol/fluticasona 1580 pacientes (30%) Excluídos antes de aleatorizar Aleatorización Preinclusión 4 semanas Tratamiento 52 semanas

38 Exacerbaciones de cualquier gravedad Empeoramiento de los síntomas dos días consecutivos
Glicopirronio/indacaterol vs salmeterol/fluticasona 0,25 a 0,74 exacerbaciones menos/paciente-año

39 Exacerbaciones moderadas o graves Requirieron corticoides sistémicos o antibióticos
Glicopirronio/indacaterol vs salmeterol/fluticasona 0,11 a 0,30 exacerbaciones menos/paciente-año

40 Exacerbaciones graves Requirieron hospitalización o estancia en Urgencias
Glicopirronio/indacaterol vs salmeterol/fluticasona Sin diferencias significativas Neumonía

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42 Tratamiento de la EPOC en Navarra año 2016

43 No hay mejoras de relevancia clínica de las asociaciones LAMA+LABA frente a los LAMA en monoterapia

44 Sólo indacaterol/glicopirronio aporta estudios con el objetivo de medir prevención de exacerbaciones, con resultados muy modestos La comparación con LABA+corticoide viene lastrada por la exclusión de pacientes en una fase previa con LABA y por la inclusión de pacientes en los que el LABA+corticoide no estaba indicado

45 Sin excluir que podrían beneficiarse algunos pacientes que no respondan a la monoterapia… los datos no apoyan el uso de LAMA+LABA como terapia de primera elección