MG. ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA MAYO JUNIO 2017

Presentación del tema: "MG. ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA MAYO JUNIO 2017"— Transcripción de la presentación:

1 MG. ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA MAYO JUNIO 2017
ANÁLISIS DE BARRERAS MG. ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA MAYO JUNIO 2017

2 CASI ERROR FALLAS ACTIVAS BARRERA DE SEGURIDAD FALLAS LATENTES EVENTO
ADVERSO ERROR FALLAS LATENTES

3 ANÁLISIS DE BARRERAS BARRERA CONTROL O MEDIDA PARA PREVENIR DAÑOS Y AUMENTAR LA SEGURIDAD DEL SISTEMA.

4 ANÁLISIS DE BARRERAS ANÁLISIS DE BARRERA: TÉCNICA PARA DETERMINAR QUE BARRERAS DEBERÍAN HABER ESTADO PRESENTES PARA PREVENIR O MITIGAR EL EFECTO DE UN EVENTO ADVERSO Y ASÍ MEJORAR LA SEGURIDAD DE NUESTROS PROCESOS Y SISTEMAS.

5 ANÁLISIS DE BARRERAS ANÁLISIS DE BARRERA:
ES UNA MEDIDA DE CONTROL DISEÑADA PARA PREVENIR EL DAÑO.

6 ANÁLISIS DE BARRERAS LAS PREGUNTAS QUE SE HACEN SON:
¿POR QUÉ FALLÓ ESTA BARRERA? ¿CUAN FUERTE O DÉBIL ES LA BARRERA? ¿QUÉ OTRAS MEDIDAS SE PUEDEN ESTABLECER?

7 ANÁLISIS DE BARRERAS EL AB PERMITE:
VISUALIZAR DE MANERA ESTRUCTURADA LOS EVENTOS EN TORNO A LA FALLA DE UN SISTEMA AYUDA A IDENTIFICAR BARRERAS AUSENTES O DÉBILES AYUDA A PROPONER MEDIDAS CORRECTIVAS

8 TIPOS DE BARRERAS Físicas Naturales Acción humana Administrativas
Código de barras Tope en aplicador de DIU Aplicativos que impiden digitar sin completar espacios Naturales Acción humana Administrativas

9 TIPOS DE BARRERAS Físicas Naturales Acción humana Administrativas
Consentimiento informado Acción humana Administrativas

10 TIPOS DE BARRERAS Físicas Naturales Acción humana Administrativas
Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir a un paciente Administrativas

11 TIPOS DE BARRERAS Físicas Naturales Acción humana Administrativas
Protocolos Supervisión Doble firma para recetas de determinados fármaco

12 TIPOS DE BARRERAS LAS BARRERAS FÍSICAS SEGUIDAS DE LAS NATURALES SON LAS SOLUCIONES MAS CONFIABLES DE SEGURIDAD. LAS BARRERAS ADMINISTRATIVAS Y HUMANAS SON MENOS CONFIABLES PUES AMBAS REPOSAN EN LA ACCIÓN HUMANA Y TODOS LOS HUMANOS COMETEN ERRORES.

13 TIPOS DE BARRERAS FÍSICAS NATURALES HUMANAS ADMINIS- TRATIVAS

14 ANÁLISIS DE BARRERA REACTIVO

15 ANÁLISIS DE BARRERA REACTIVO
PARA IDENTIFICAR LA SUFICIENCIA DE LAS BARRERAS (FRACASO O AUSENCIA)

16 ANÁLISIS DE BARRERA REACTIVO
SE REVISAN TODOS LOS CONTROLES QUE EXISTEN Y CUALES DEBIERON DETENER EL EA O MITIGAR SU EFECTO. SE IDENTIFICA CADA BARRERA Y SE ELABORA UN LISTADO. CONSIDERE LAS CIRCUNSTANCIAS DEL EVENTO ADVERSO Y DETERMINE EL RENDIMIENTO DE CADA BARRERA. FUNCIONÓ? DE NO SER ASÍ PORQUE?

17 ANÁLISIS DE BARRERA REACTIVO
CONSIDERE EL IMPACTO DE LA FALLA DE LA BARRERA EN EL EVENTO ADVERSO ANALIZADO. SI FALLÓ, FUE EL ELEMENTO CAUSAL O FUE UN FACTOR INFLUYENTE?

18 FORMATO DE HERRAMIENTA
EA analizado ¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras? Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia? Recomendaciones

19 FORMATO DE HERRAMIENTA
EA analizado: Operar a una paciente en vez de otra ¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras? Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia? Recomendaciones Identificación del paciente en piso NO Habían 2 Sra Garcia Influencia Distracción de enfermera al verificar los datos Causa

20 FORMATO DE HERRAMIENTA
EA analizado: Operar a una paciente en vez de otra ¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras? Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia? Recomendaciones Identificación de paciente al ingreso a SOP NO No preguntaron al paciente Influencia La confusión equivocó de camilla la HC