Estudio Ebrictus. Epidemiología del primer episodio de ictus:

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1 Estudio Ebrictus. Epidemiología del primer episodio de ictus:
UNIVERSITAS MIGUEL HERNANDEZ MEDICINA DE FAMILIA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN LA AFECTIVIDAD Departamento de Medicina Clínica. Alicante, 2011 Estudio Ebrictus. Epidemiología del primer episodio de ictus: incidencia, abordaje clínico, pronóstico de supervivencia y años potenciales de vida perdidos Tesis doctoral Josep LLuis Clua Espuny Directores de tesis: Dr. Vicente Gil Guillen Dr. Josep LLuis Piñol Moreso Dr. Domingo Orozco Beltran

2 Introducción Estudio Ebrictus. Tesis doctoral

3 MAGNITUD DEL PROBLEMA-1 Principales retos asociados al ictus
Epidemiológicos: aumento de su incidencia. Sus consecuencias en forma de déficit residual, dependencia en las actividades básicas de la vida diaria y necesidad de cuidador. Los costes asociados directos e indirectos.

4 MAGNITUD DEL PROBLEMA-2 Principales retos asociados al ictus
Clínicos: el tratamiento del ictus no suele comenzar con el reconocimiento de que se trata de una emergencia neurológica; una ventana terapéutica limitada (<3h) que precisa un traslado prioritario al hospital referente; el diagnóstico y la evaluación de la severidad neurológica puede tener alguna dificultad ya que los pacientes suelen ser inicialmente evaluados por un médico no neurólogo; necesita una disponibilidad del TAC 24h al día así como de profesionales especializados tanto en su interpretación como en la evaluación clínica; no existen unidades especializadas de ictus en todas partes; suelen ser pacientes con un perfil de riesgo complejo y es un proceso caracterizado por su elevado riesgo de recurrencia y la necesidad de tratamiento crónico.

5 Evolución de la evidencia clínica
1996 La OMS y el European Stroke Council elaboraron la “Declaración de Helsinborg” en la que se señalaba que la Unidad de Ictus, entendida como Unidad específica de cuidados agudos no intensivos para el tratamiento del paciente con ictus, ofrece el cuidado más efectivo del ictus agudo NINDS (National Institute Neurological Disease and Stroke) Aprobación del uso del rt-PA por la FDA 1998 ECASS II. (Second European Cooperative Acute Stroke Study) confirma la efectividad del rt-PA en la práctica clínica Barcelona (Álvarez-Sabin) se inicia una experiencia piloto de lo que será el código Ictus 2002 Aprobación del uso del rt-PA por la Agencia Europea del medicamento con la exigencia de que todos los pacientes debían de ser incluidos en el estudio internacional observacional de monitorización de la seguridad . 2003 Plan Director de Enfermedades Cerebrovasculares como guía referente de todas las actuaciones sobre el ictus en Cataluña 2006 Declaración de Helsinborg: establece la recomendación para Europa de garantizar un acceso fácil a tratamiento eficaz. Generalización del código Ictus a todo el territorio catalán 2007 SITS-MOST- Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring-Study. Aportó la posibilidad de poder realizar la fibrinólisis de forma rutinaria en las unidades clínicas no especializadas. 2008 Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud NINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke ECASS. European Cooperative Acute Stroke Study. SITS-MOST: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring-Study

6 El Código Ictus El manejo del ictus debe ser visto como una cadena de medidas consecutivas, todas ellas importantes, que nos permiten asegurar que el paciente reciba una atención apropiada, rápida y eficiente. Cuanto más precozmente, dentro de las 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas, se administre el rt-PA, mejores resultados se van a obtener. Por ello es muy importante que los pacientes lleguen lo antes posible al hospital. Para conseguirlo se hace imprescindible la implantación del llamado “Código Ictus".

7 061/ 112 <3 h inicio síntomas i Transporte Sanitario
DETECCION SOSPECHA DE CASO 061/ 112 <3 h inicio síntomas i CRITERIOS CODIGO ICTUS Síntomas focales ≤ 80 años Sin comorbilidad elevada Transporte Sanitario prioridad máxima < 30 minutos Alertar neurólogo guardia: ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS Hospital referente Unidad ictus/Equipo ictus** Criterios exclusión activación Código Ictus Paciente >80 años En coma Tratamiento actual TAO Crisis epiléptica al inicio del ictus Cirugía reciente (2 semanas) o hemorragia cerebral previa Tiempo desconocido o >3h desde el inicio ** La Unidad de Ictus es aquella estructura geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus que tiene personal entrenado, específicamente dedicado, coordinado por un neurólogo experto, con servicios diagnósticos las 24h del día y que dispone de protocolos escritos para el manejo de los pacientes basados en la evidencia científica

8 Justificación del trabajo

9 Justificación del trabajo-1
1. En nuestro territorio vs Cataluña, El ictus no sólo es la primera causa de mortalidad en ambos sexos a partir de los 74 años, con una tasa significativamente superior a la de Cataluña, sino también la principal causa de años potenciales de vida perdidos en las mujeres, la más alta de Cataluña; Mortalidad hospitalaria en ictus (1,2 vs 1); Porcentaje de pacientes con ictus con una estancia hospitalaria >20 días (48,4% vs 8,7%); Porcentaje de pacientes convalecientes por ictus con alta domiciliaria (46,2% vs 63,4%); Porcentaje de pacientes con ictus derivados a un centro sociosanitario (18,7% vs 11,6%)

10 Justificación del trabajo-2
2. La puesta en marcha del Código ictus en el territorio debería reducir significativamente la mortalidad, la estancia hospitalaria, y la mortalidad o dependencia combinadas. 3. La oportunidad de trabajar las líneas prioritarias del SNS en estrategia del ictus.

11 Hipótesis

12 La incidencia del primer episodio de ictus en las comarcas meridionales de les Terres de l’Ebre es similar a la de la población española. Existen una variabilidad clínica significativa en el abordaje clínico realizado en atención primaria a los pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus que podría ser explicada por varios factores. 3) La supervivencia del primer episodio de ictus en las comarcas meridionales de les Terres de l’Ebre es similar a la de la población española. 4) El pronóstico y la supervivencia de los pacientes está influenciado por diversos factores socio-demográficos y clínico-asistenciales. 5) El grado de consecución de los objetivos del Plan Director de Enfermedades del Aparato Circulatorio de Cataluña es alto.

13 Objetivos Estudio Ebrictus. Tesis doctoral

14 Describir la incidencia del primer episodio de ictus en las comarcas meridionales de les Terres de l’Ebre. Evaluar el abordaje clínico realizado en prevención primaria y secundaria a los pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus según su evolución y tipo. Evaluar el pronóstico y la supervivencia de los pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus. Describir los años potenciales de vida perdidos de los pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus. Evaluar el grado de cumplimiento en el territorio “Terres de l’Ebre” de los objetivos relacionados con el ictus según el Plan Director de Enfermedades del Aparato Circulatorio, de Cataluña.

15 Material y métodos Estudio Ebrictus. Tesis doctoral

16 -descripción general-
Tipo de estudio: seguimiento observacional y longitudinal de una cohorte fija. Población de estudio. Criterios de inclusión: que haya padecido un primer episodio de ictus definitivo o accidente isquémico transitorio (TIA) entre 01/04/2006 y 31/03/2008, registrado (CIAP/9 G45 o I63) en cualquiera de los centros sanitarios del territorio, incluyéndose el registro de defunciones. entre ≥ 14 años y ≤ 90 años de edad, población residente en el territorio y asignada en cualquiera de los centros participantes por un periodo inmediatamente anterior al inicio del estudio de al menos cinco años. Ámbito: atención primaria y hospitalaria, territorio SAP Terres de l’Ebre. Comarcas del Baix Ebre y Montsià. Multicéntrico: desarrollado en OCHO áreas básicas de salud (ABS) y el ÚNICO centro hospitalario referente del código Ictus en el territorio: hospital Verge de la Cinta de Tortosa. Recogida de datos: mediante protocolo definido: 1/identificación de pacientes con un registro de episodio de ictus; 2/ análisis histórico para diferenciar incidencia de recurrencia; 3/ cumplimiento criterio de antigüedad asignación; 4/ criterios inclusión restantes; 5/ recogida variables pre-episodio y fecha indice; 6/ inclusión en el estudio y seguimiento post-episodio. Se realizó una explotación automática y revisión manual cruzando los sistemas de registro utilizados en los centros de atención primaria (e-cap), base de datos específica del código ICTUS, y la base de historias clínicas propia del hospital (“echos”).

17 mapa territorial de los EAPs participantes
Población denominador (92,5%) Rural-semiurbano

18 -cronograma casos del estudio-
-1 año 3er mes +1 año PERIODO DE ESTUDIO EPISODIO AVC Características FECHA INDICE ¿Código ICTUS? Periodo BASAL: FRCV pre-AVC Tratamiento pre-AVC Periodo SEGUIMIENTO: FRCV post-AVC Tratamiento post-AVC Estado funcional Estado vital

19 -variables- VARIABLE RESULTADO: Haber sufrido un primer episodio de ictus definitivo o transitorio en el periodo de inclusión registrado en el curso clínico de cualquiera de los registros especificados VARIABLES PREDICTORAS O DE CONTROL: Sòcio-demográficas, pre-episodio: edad, sexo, médico y EAP asignados. Factores de riesgo claramente relacionados con el riesgo de sufrir un AVC i registrados sistemáticamente en la historia clínica: se utilizan los datos registrados existentes en el año previo más cercanos al episodio de ictus y, posteriormente, los más cercanos a los 3 y 12 meses posteriores al mismo: enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, diabetes, fibrilación auricular, dislipemia, IMC, consumo alcohol, drogas ilegales y hormonoterapia. Farmacología activa para cada uno de los factores de riesgo detectados pre, 3-12 meses. Estratificar según RCV en prevención primaria mediante las tablas Framingham y REGICOR (<74 años), y CHAD2 (en presencia de fibrilación auricular); y en prevención secundaria mediante CHAD2 y Essen modificada (0-2 bajo <4%, 3-6 alto >4%; 7-9 muy alto). Se considera “recurrencia del ictus” cuando aparece un nuevo episodio transcurrida al menos una semana del episodio inicial. Características del episodio: tipo de AVC (isquémico, hemorrágico, TIA), fecha suceso. Si/no hubo contacto hospitalario (urgencias, ingreso) en el episodio previa activación o no del código ICTUS y si se realizó o no fibrinólisis: realización y resultados del TAC i/o IRM, valor NIHSS, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, estancia media hospitalaria, complicaciones, y resultado: mortalidad, derivación a centro de mayor complejidad, necesidad de institucionalización en convalecencia o larga estancia, y episodios agudos después del alta hospitalaria 3-12 meses. Si no se completó el código ICTUS, se definirán las causas en cada caso. Autonomía funcional previa y 12 meses: índice de Barthel según la siguiente clasificación: <20 (dependencia total); (dependencia grave); (dependencia moderada); >60 (dependencia leve). Situación funcional del paciente: 3-12 meses: domicilio con/sin cuidador, ingreso en centro convalecencia o larga estancia Evaluación de la mortalidad general: inmediata (al mes), 12 meses; y seguimiento del estado vital hasta 31/03/2010.

20 -pruebas estadísticas-
Se calculan las tasas crudas y ajustadas por sexo y grupos de edad utilizando como población estándar la población catalana (1991), española (2007), y las poblaciones estándar de la OMS europea y mundial. La prevalencia calculada utiliza como denominador la población asignada a 31/12/2007. Se realiza un análisis estadístico descriptivo parámetrico y no paramétrico del grupo o subgrupo mediante medidas de tendencia central y dispersión. Los criterios de control de los FRCV identificados corresponden a la propuesta del Plan Director del Aparato Circulatorio. La diferencia entre grupos se calcula mediante el uso de pruebas no paramétricas considerándose como nivel de significación estadística aceptado para todos los contrastes de hipótesis el 5% (p<.05) y los intervalos de confianza 95 (IC95%) un error α 0,05; Se calcularon las medidas de asociación RR, y de relevancia clínica IRR, RAE, y NNT de los FRCV más prevalentes; y la Odds ratio entre la fibrinólisis y el resultado dependencia y mortalidad. Los APVP se calculan en el periodo 1-70 años, y los totales de acuerdo a la esperanza de vida al nacer de cada individuo. En el análisis de la mortalidad, se trata de pacientes con un primer episodio de ictus que mueren, por cualquier causa, durante el periodo de seguimiento. La supervivencia observada se calcula mediante el método de Kaplan-Meier, comparando las curvas de supervivencia obtenidas mediante el test de Log-rank. Para estimar el efecto de las diferentes variables sobre la supervivencia e identificar los factores pronósticos relacionados con el tiempo de supervivencia se utiliza el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se determinó la probabilidad de supervivencia de los pacientes para cada uno de los distintos acontecimientos de interés, según las principales variables del estudio según su significación estadística y considerando su significado clínico o biológico.

21 Resultados Estudio Ebrictus. Tesis doctoral

22 Incidencia. Tasa cruda y acumulada/104/año
Se identificaron un total de 643 episodios de primeros ictus (first event). No obstante, de estos, se excluyeron 51 (7,9%) por ocurrir en pacientes mayores de 90 años, 27 (4,19%) por no tener su residencia habitual en el territorio, y 12 (1,86%) por la ausencia de datos clínicos en los registros de su historia clínica. Excluidos estos, la tasa cruda de incidencia sería 21,16/104habitantes y año (IC95% 18,7-23,6).

23 Tasas ajustadas/104 hab./año. Tasa de incidencia por caso
La tasa ajustada a población estándar: española 14,1/104hab./año (IC95% 12,9-15,2) europea 13,0/104hab./año (IC95% 11,8-14,1) Edad 25-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84 Se objetiva un incremento progresivo de la incidencia con patrón diferente según el género: en los hombres alcanza su máximo entre los años para disminuir después; mientras que en las mujeres alcanza su máximo a partir de los 84 años.

24 características generales la prevención primaria
Se incluyeron 553 pacientes con un primer episodio de ictus, de los que el 48,8% eran mujeres (IC95% 42,8-55,0). La edad media fue de 73,3 años DE ±11,6 años. El 68,53% de los episodios ocurre en pacientes ≤80 años. Los FRCV más frecuentemente asociados fueron la hipertensión arterial (74,6% IC95% 71,2-78,6), la dislipemia (37,8% IC95% 33,0-41,2), la diabetes (29,8% IC95% 25,1-32,9), el tabaquismo activo (15,7% IC95% 12,-18,2), y la fibrilación auricular (9,9% IC95% 7,5-12,7). Los FRCV con mayor riesgo relativo fueron la hipertensión arterial 12,8 (IC95% 9,7-16,8) y la fibrilación auricular 8,7 (IC95% 6,3-12). Un 17,9% (IC95% 16,8-23,6) realizaban tratamiento con antiagregantes o anticoagulante oral (TAO). El valor medio Barthel 91,9 DE ±20,3

25 - la prevención secundaria (3 m)-
Un 88,9% de los pacientes tienen prevención secundaria con TAO (18%) y/o antiagregantes plaquetarios (81,6%). Se incrementa significativamente la prevalencia registrada de FRCV a excepción del tabaquismo y alcoholismo; así como su control. La prevención secundaria consigue más control de los FRCV con cumplimientos medios superiores al 70%: el porcentaje de pacientes con niveles TAS >160 y/o TAD >95 mmHg, LDL >150 mgr/dL, y HbA1c >8% descendieron respectivamente en un 60%, 65%, y 85%. Los más difíciles de modificar son la dislipemia (LDL <100 mgr/dL), la diabetes (HbA1c <8%) y la obesidad (IMC <30). El 41,47% de las FA registradas se diagnosticaron alrededor del episodio.

26 Factores previos a episodio
Factores de riesgo cardiovascular y riesgo de recurrencia del ictus. Escala de Essen Factores previos a episodio % ESSEN Edad >75 años 53,5 2 HTA 74,6 1 Diabetes 29,8 Prevención secundaria 17,9 Tabaquismo activo 15,7 Alcoholismo de riesgo 4,3% El 47% (IC95% 42,8-51,2) de los pacientes con un primer episodio de ictus tienen un alto riesgo de recurrencia según su valor (3-6) en la escala modificada Essen Stroke Risk Score. La recurrencia acumulada de todos lo episodios cardiovasculares fue del 9,8% y la del ictus fue 7,6% (IC 95% 5,5-10,1) en el primer año.

27 activación Código ictus
En el 54,3% (IC95% 49,0-59,3) de los episodios de ictus en pacientes de ≤80 años se activa el código Ictus. El 77,8% intrahospitalariamente. Características diferenciales entre CI activado/no activado CI activado CI no-activado p Edad CHAD2-basal RCV-ICTUS-Basal Indice Barthel pre-ictus Escala Essen % TAC/IRM (IC95%) Valor NIHSS ± DE % Fibrinólisis (IC95%) Indice Barthel-post-ictus (al año) Supervivencia media (meses) (IC95%) 67,8±11,6 1,3±1,2 12,1±6,4 97,5±8,1 3,9±1,6 84,5 (78,3-89,4) 7,4±7,1 13,9 (9,2-19,8) 82,3±28,3 36,31 (33,4-39,1) 75,9±10,6 1,9±0,6 15,8±6,2 88,3±24,5 4,4±1,4 1,6 6±6,7 48±36,4 43,9 (42,2-45,7) <0,001 0,050 NS

28 los tiempos de espera En el 66% (IC95% 59,2-73,5) de los pacientes con código Ictus activado hay un registro de los tiempos para cada etapa del proceso asistencial En un 19,4% de los CI activados hubo un retraso horario que impidió la fibrinólisis, y en el 80% de estos el CI había sido activado intrahospitalariamente TIEMPOS Media (horas) Rango media desde inicio síntomas a la llegada hospital 1h 46’ 1h 04’ -2h 48’ desde inicio síntomas a la activación del código Ictus 2h 04’ 1h 41’-3h 50’ desde inicio síntomas a realización del TAC 2h 33´ 2h -4h 25’ desde la activación del código a la realización del TAC 0h 35’ 0h 23’ -0h 49’ desde la llegada al hospital a la realización del TAC 0h 47’ 0h 21’-1h 50’ desde inicio síntomas a administración rTPA

29 resultados de la evaluación neurológica
Existen registros NIHSS en el 33,9% del grupo total (IC95 29,8-37,9) y en el 80% (IC95 74,9-84,6) de los pacientes con código ictus activado y su registro se asocia significativamente (p 0,01) a esta última condición. El NIHSS medio fue de 7,13 (IC95 6,1-8,1) sin diferencias significativas cuando el CI era activado, pero sí entre los que fueron tratados con fibrinólisis (12,2) y los que no (6,4); y cuando se trata de un episodio isquémico (6,7) vs hemorrágico (12,8)

30 Realización de TAC/RMI
Al 98,4% de los pacientes con CI se le practicó exploración TAC y/o RMI. El 7,95% (IC 95% 4,3-12,7) fueron ictus hemorrágicos destacando: ser más jóvenes (67,6 DE 12,7, el 90% <80 años); mayor NIHSS medio (12,8 vs 6,7); mayor porcentaje de activación del CI (68% vs 32%); más antigüedad FA tratada con TAO (7,4 vs 3,3); y menor probabilidad de supervivencia (28,9 vs 40,5).

31 Tratamiento fibrinolítico
El 13,9% (IC95 9,2-19,8) de los pacientes con código Ictus activado recibieron fibrinólisis. La Odds ratio de recibir fibrinólisis en los pacientes que llegan al hospital <1h de haber iniciado sus síntomas es 2,7 veces superior a los que lo hacen entre >1 ≤2 h, y 3,2 a los que llegan entre >2 ≤ 3h . Las causas más frecuentes de exclusión de recibir tratamiento fibrinolítico son: TIA + NIHSS<4 42,5 (IC95% 30,9-56,4) Ictus hemorrágico 16,1 (IC95% 10,7-22,8) > 3h desde inicio de los síntomas o tiempo desconocido 19,4 (IC95% 13,4-25,3)

32 Resultados funcionales
Algo más del 80% de los casos eran independientes antes del ictus y sólo un 7% tenía una dependencia moderada. Un año después del episodio, un 41,5% (IC95 30,6-52,8%) de los pacientes tiene algún grado de dependencia moderada o más. Ello ocurre sobretodo en el grupo de pacientes caracterizado por edad >80 años (p <0.001), valor índice de Barthel <40 (p <0.001), y menor tiempo de supervivencia (p <0.001). La fibrinólisis tiene una OR para la dependencia grave (20-35) 1,81 (IC 95% 0,95-2,67) y para la dependencia leve (60-90) 0,83 (0,02-1,68) y aunque el Barthel medio es significativamente mejor (72,5 vs 65,9), la categoría de dependencia es la misma (leve).

33 Resultados funcionales. Evolución
La caída media del Barthel es del 27,7%. La disminución media del índice de Barthel en el primer año (-18,9) en las mujeres vs los hombres triplica la diferencia inicial (-6,5).

34 Resultados mortalidad
En relación a la mortalidad, el tiempo medio de seguimiento fue de 29,7 DE: 3,4 meses (0,03-50,4). De los 553 pacientes totales, el 9,9% (IC95 7,5-12,7) mueren al mes, y al finalizar el periodo de seguimiento habían muerto el 26,6% (IC95 22,9-30,4). TIEMPO SEGUIMIENTO N (%) (% acumulado) 1 año 87 (59,2) 59,2 2 años 35 (23,8) 83,0 3 años 15 (10,2) 93,2 4 años 10 (6,8) 100 TOTAL 147 (100)

35 Resultados mortalidad
Aunque globalmente y por quinquenios sean similares al final del periodo de estudio, entre los años la tasa ajustada de mortalidad de los hombres (37,7/104 IC95% 26,2-49,3) es significativamente mayor que la de las mujeres (14,7/104 IC95% 7,7-21,8) . Tiempo de seguimiento (meses) 50 40 30 20 10 Supervivencia acumulada 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Hombre Mujer p 0.385

36 Factores asociados a mortalidad. Riesgo Relativo.
INCREMENTO DEL RIESGO EFECTO PROTECTOR Factor Riesgo relativo IC 95% DEPENDIENTES DE LOS PACIENTES Edad > 80 años (1,55-2,96) Riesgo cardiovascular basal en la escala Framingham >20 (0,26-0,68) Hombre años (1,18-4,04) Valor escala Barthel >60 basal (0,08-0,34) Riesgo cardiovascular basal Regicor >10 (1,05-6,78) Valor escala Barthel > meses post-episodio (0,02-0,66) DEPENDIENTES DE LA PATOLOGIA Diabetes basal (pre-episodio) (1,10-2,15) HTA nuevo diagnóstico (post-episodio) (0,07-0,62) Tratamiento de la diabetes con asociaciones (1,23-6,61) Dislipemia basal (0,46-0,94) Ictus hemorrágico (1,5-3,80) TIA o NIHSS <4 (0,11-0,78) Valor NIHSS al ingreso >13 (2,70-9,12) Valor escala ESSEN >3 (1,12-2,55) Recurrencia episodio cardiovascular <3 meses post-episodio (1,19-7,28) DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO Género masculino del médico (1,13-2,33) Tratamiento de la dislipemia con estatinas (0,28-0,89) Tratamiento de la HTA con asociaciones (1,05-7,05) Prevención cardiovascular secundaria post-episodio (0,22-0,84) Tener motivos de exclusión para el tratamiento con fibrinólisis (1,4-5,5) Prevención cardiovascular secundaria con clopidogrel a los 3 meses post-episodio (0,28-0,91) Prevención cardiovascular secundaria con TAO al año post-episodio (0,04-0,74)

37 probabilidades de supervivencia
La probabilidad de supervivencia global acumulada fue del 0,96 (IC95% 0,94-0,97) en el primer mes y de 0,69 (IC95% 0,65-0,72) a los cuatro años. FIBRINOLISIS Probabilidad de supervivencia inmediata Probabilidad de supervivencia al año Probabilidad de supervivencia a los cuatro años Hombres 1 0,77±0,12 0,38±0,19 Mujeres Total 0,88±0,06 0,71±0,11 NO FIBRINOLISIS 0.90±0,03 0,76±0,05 0,59±0,08 0,93±0,03 0,75±0,05 0,91±0,02 0,67±0,05 TOTAL 0,96±01 0,84±02 0,69±02 0,96± 01 0,83±02 0,67± 03 0,85± 02 0,71± 03

38 Curva de SUPERVIVENCIA en fibrinólisis
La fibrinólisis tiene un efecto protector especialmente sobre la mortalidad inmediata, desapareciendo a partir de los tres años, no apreciándose diferencias significativas ni en el porcentaje absoluto de mortalidad (24% vs 19,7%) ni en la supervivencia media al final del seguimiento (40 vs 35,5) Tiempo de seguimiento (meses) 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 si no se realizó fibrinólisis p

39 Factores pronósticos independientes de supervivencia
Covariables* Riesgo relativo de muerte (IC95%) p Edad 1,086 (1,001-1,179) 0,048 Incidencia de nuevo episodio cardiovascular en los tres meses post-ictus 6,97 (2,23-21,71) 0,001 Ajustado por edad, sexo, severidad, tipo de ictus, activación del CI, realización fibrinólisis, día semanal del episodio, género del médico, EAP de asignación, tipo de prevención secundaria, recurrencia de episodio cardiovascular, y valor en la escala Barthel.

40 Años Potenciales de Vida Perdidos
La tasa media de Años Potenciales de Vida Perdidos también presenta un patrón epidemiológico diferente según género, al final del periodo de seguimiento. APVP HOMBRES IC95% MUJERES Total APVP totales Total APVP (1-70) 960,9 346,7 739,2 186,2 1700,11 533,0 % APVP totales % APVP (1-70) 56,5% (53,7-58,5) 65,05% (60,7-68,9) 43,4 (41,3-46,1) 34,9 (31,0-39,3) Tasa ajustada APVP/104 /año totales APVP/104 /año (1-70) 33,7 (31,2-35,4) 12,02 (10,7-13,3) 26,4 (24,1-27,9) 6,54 (5,6-7,4) 30,1 (28,3-31,1) 9,3 (8,5-10,1) Esperanza de vida al nacer 78,2 hombres; 84,5 mujeres

41 Resultados del cumplimiento de los objetivos del Plan Director de Enfermedades del Aparato Circulatorio DEFINICIÓN OBJETIVOS SITUACION ACTUAL (SAP,2007)% (IC95%) Reducir la mortalidad por ictus en un 15% (69,7/105 a 59,2/105) Incrementar en un 50% la proporción de personas hipertensas bien controladas (160/95) 61,05% Incrementar en un 50% la proporción de personas con hipercolesterolemia bien controlada (LDL<150) 50,17% Reducir la incidencia de ictus < 222,8/105 Cruda 21,16/104 (19,4-22,9) Ajustada Europea 13,0/104 /año (11,8-14,1) Mejorar la supervivencia hospitalaria por ictus (>84,7%) 91,2% (88,3-93,7) Mejorar la accesibilidad a la atención urgente por ictus por la adecuación del tiempo de traslado y porcentaje de pacientes con fibrinólisis. 19,4% (IC95% 16,2-29,9) 13,9 (IC95% 9,1-19,8) Mejorar las medidas preventivas de las enfermedades circulatorias en la atención primaria - - TA < 140/90, 48,5%; - hipercolesterolemia controlada, 60%; - hemoglobina glicosilada < 8%, 60%; - exfumadores >16,8%; - monitorización IMC >60%) 61,0% (56,7-66,3) 50,1% (44,0-56,3) 62,3% (54,5-69,3) 13,0% (10,2-16,2) 40,0% (35,8-44,1)

42 DISCUSIÓN

43 Incidencia La incidencia es inferior a la de estudios similares utilizando tasas ajustadas tanto a población española como europea -18,6/104 y año (IC95% 18,0-19,3) y de 19,0/104 y año (IC95% 18,3-19,7)- respectivamente, (Iberictus, 2008). Un patrón epidemiológico diferente a partir del periodo años, en hombres (10 vs 21), y a partir de >84 años en las mujeres (15 vs 28) en que la incidencia por caso se dobla (SNS,2008).

44 Prevención primaria y secundaria
Las prevalencias más altas de FRCV coinciden con el periodo etario de mayor incidencia del ictus. Nuestro estudio presenta prevalencia de hipertensión arterial y dislipemia más alta entre las mujeres, mientras que otros (OMS, 2007) describen una mayor prevalencia de obesidad, diabetes y depresión, además de un valor como factor de riesgo independiente del nivel de triglicéridos que no hemos objetivado. El incremento significativo en la prevalencia registrada y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular antes-después del episodio de ictus son similares a nuestro entorno (APICA, Álvarez-Sabin, 2009), pero sugieren un infradiagnóstico y/o déficit de intervención. La FA necesita una mención especial por su peso relativo como FRCV en el ictus, ya que duplica el riesgo de padecer un primer episodio de ictus; porque en un 41.7% de los casos su diagnóstico coincide con la incidencia del ictus (9,9% vs 16,4%); porque sólo el 60% de los pacientes con FA eran tratados con TAO; y porque en más de un tercio de los pacientes el TAO fue iniciado después de una complicación vascular: ictus (31,8%), cardiopatia isquémica (11,3%), arteriopatia periférica (2%), otras… Se consiguen mejores indicadores de resultados de prevención secundaria que en la primaria con resultados globalmente satisfactorios. Los factores con mayor RR son la HTA(12) y la FA(8) y los más difíciles de controlar la dislipemia, la diabetes y la obesidad.

45 Activación código Ictus
Si bien nuestros resultados son similares a los conocidos en Cataluña: una activación del CI entre el 20,3-47,5% de los episodios, deberían resaltarse dos hechos al menos inicialmente paradójicos: que la mayor parte (>3/4) de las activaciones se produzcan intrahospitalariamente, hecho que no refleja uno de los objetivos principales del código Ictus; y el segundo en importancia y posiblemente consecuencia del anterior, es la posible selección condicionada de casos cuando se activa el código Ictus intrahospitalariamente, y el desarrollo protocolizado del proceso asistencial.

46 Activación código Ictus
Hay que tener en cuenta las oportunidades de mejorar los resultados del código Ictus: En primer lugar, El tiempo medio desde el inicio de los síntomas a la llegada al hospital (1h 46´) significa el 80% de la ventana terapéutica y es alto en relación al objetivo de transporte prioritario del código ictus activado (30´). El desconocimiento de la población sobre el mismo y sus pautas de actuación, según el que sólo un 5% de la población identificaría la presencia de síntomas de alarma del ictus. La información sobre el ictus debería constituir un objetivo prioritario y continuo. En segundo lugar, los 2/3 de los retrasos se produjeron en CI activado intrahospitalariamente. De poco sirve que el paciente con un ictus llegue rápido al hospital si en el servicio de urgencias se va a demorar la atención especializada. No debería ser aceptable que los ictus tengan una atención condicionada a la presencia o localización de los especialistas, como ocurre en nuestro territorio. Si bien puede argumentarse un criterio de selección y atención más rápida en la activación del CI intrahospitalariamente, la misma puede producir sesgos en: 1/ selección de los sujetos; 2/ realización de pruebas sólo en CI activados; 3/ no control de tiempos asistenciales en los sujetos con CI no activado. Por tanto, la oportunidad de mejorar los resultados mediante el cumplimiento de los tiempos estándar desde el inicio del episodio estaría centrada en la activación extrahospitalaria.

47 Fibrinólisis Aunque el porcentaje de pacientes con fibrinólisis se sitúa en el mismo nivel del conocido en Cataluña, el 5,9-15% y europeo 3-6%-4,1%; el objetivo poblacional deseable parecería ser conseguir el tratamiento fibrinolítico en el 30-50% de pacientes. El número de casos en los que se realizó fibrinólisis es estadísticamente insuficiente para confirmar sus efectos sobre la dependencia residual y la mortalidad durante los tres primeros años como una reducción significativa y mantenida de la misma al menos los cinco años publicado previamente. Es necesario plantear si con los NNT de las series publicadas (mortalidad y dependencia 20) se cumplen los objetivos de forma coste-eficiente al tratar 25 pacientes durante 2 años para evitar una muerte y una dependencia grave. Es necesario profundizar en la confirmación de los efectos beneficiosos de la fibrinólisis sobre la supervivencia de las mujeres.

48 Pronóstico y supervivencia
La estimación de la mortalidad debe ser interpretada como mortalidad general y no por causa específica del ictus. Tanto la mortalidad total (AATRM, 2005), como la intrahospitalaria i la inmediata (NEDICES-Díaz-Guzmán, 2008). están dentro de los márgenes de la mayoría de las series publicadas. La edad y la incidencia de un nuevo episodio cardiovascular en el periodo post-ictus parecen ser las principales variables pronósticas de supervivencia, una vez ajustado por el resto de variables, tal como se objetiva en otros estudios (Konig, 2008), si bien pudieran existir diferencias relativas entre subgrupos como en el caso de la fibrinólisis en las mujeres.

49 Años Potenciales de Vida Perdidos
En Cataluña la tasa estandarizada de APVP (1-70 años) por habitantes y año por causas cerebrovasculares es el 5,28 y mundial el 4,5 (Dpt Salut, 2008), y en nuestro estudio parece ser superior, y más en los hombres. Debería investigarse la mortalidad prematura. Los APVP totales por ocurrir la muerte antes de la esperanza de vida al nacer permite identificar el impacto del ictus dado que su incidencia se concentra >70 años.

50 Plan Director de Enfermedades del Aparato circulatorio
Si bien el estudio demuestra el cumplimiento de prácticamente todos los criterios en relación a la propuesta de objetivos específicos relacionados con el ictus en el Plan Director de Enfermedades del Aparato circulatorio, debería proponer la conveniencia de intensificar los objetivos a lograr de acuerdo a las recomendaciones facilitadas por la evidencia conocida (HTA, dislipemia, diabetes).

51 Identificación de subgrupos de riesgo. Nuevas líneas de investigación
Hombres años: mayor mortalidad (37,7/104 vs 14,7); menor probabilidad de supervivencia en la fibrinólisis (0,38 vs 0,59); acumulan el 65,05% APVP (1-70). Pacientes con código Ictus activado tienen una supervivencia media significativamente inferior (36,3 vs 43,9) a pesar de ser más jóvenes, menor RCV, menor riesgo de recidiva, y más independencia funcional. Subgrupo de pacientes <80 años, candidatos a fibrinólisis, con ingreso hospitalario, pero en los que no se activó el CI que no son tratados. EAP3 presenta una mayor incidencia de ictus y una menor supervivencia. EAP6 presenta una inversión del patrón de incidencia según el género. Mujeres <80 años tratadas con fibrinólisis tienen más probabilidad de supervivencia que los hombres (1 vs 0,38) a los cuatro años. Criterio 80 años para tratamiento fibrinolítico: la población octogenaria se ha duplicado, incluyen el 30% de los ictus, el beneficio no parece dependiente de la edad, y el índice Barthel es un indicador pronóstico de supervivencia.

52 Posibles sesgos y limitaciones

53 Corresponde más a percepciones del proceso que a déficit limitantes de los resultados:
Certeza del diagnóstico clínico (sesgo de selección). La elevada activación intrahospitalaria puede sesgar la monitorización de tiempos del proceso asistencial; así como las características de los pacientes (sesgo asociado a la activación del código Ictus). Subgrupos reducidos (sesgo estadístico). El seguimiento del ictus como causa evolutiva puede asociarse a sesgos (de información, clasificación, y seguimiento).

54 Las medidas siguientes pretenden evitar los sesgos de información:
El protocolo del estudio pretende cumplir los denominados criterios ideales (Malgrem, 1987) y adaptados posteriormente (Matias-Guiu, 2000) para el análisis de la epidemiología del ictus. A destacar las ventajas de utilizar casos incidentes y no prevalentes para evitar sesgos de selección y de supervivencia especialmente. Disponibilidad física de un informe médico que objetive el trastorno y lo documente ya sea a través de: a) consulta ambulatoria; b) consulta hospitalaria; c) registro específico código Ictus; d) acceso a informes médicos.

55 3) Inclusión en el estudio sólo aquellas áreas básicas de salud con disponibilidad de los recursos clínicos informatizados y pacientes con residencia habitual con una antigüedad mínima de 5 años. 4) Se realiza un cruce de los datos clínicos en tres tipos de registros: e-cap, e-chos y código Ictus. Permite una recogida exhaustiva de la información, tanto de los TIA como de los ictus atendidos en urgencias y no ingresados como de los episodios detectados por el médico de atención primaria y no remitidos al hospital.

56 DIFUSIÓN DEL TRABAJO Se han realizado un total de 20 comunicaciones a congresos nacionales (semFYC, Gestión clínica) e internacionales (WONCA-Europe y European Primary Care Cardiovascular). Hay tres Publicaciones relacionadas con la supervivencia después del ictus, el código Ictus ya aceptadas y pendientes de ser editadas por las revistas Atención Primaria (0,619) y Medicina Clínica (1,413); y la epidemiología del Ictus pendiente de referee en Gaceta sanitaria (1,114) . Hay otras tres publicaciones preparadas para remitir a las revistas Emergencias (3,085), Geriatrics (1,43) y Stroke (3,12). Se han recibido premios o reconocimientos por trabajos relacionados con la tesis: A la mejor comunicación “Epidemiología del ictus” Premio Jornades Terres de l’Ebre, 2009. A la mejor comunicación “Resultados en prevención primaria y secundaria del ictus” Premio Jornades Terres de l’Ebre, 2010. Beca Isabel Fernández de ayuda a la Investigación, semFYC, 2010. Mención especial a la comunicación “Variabilidad en la práctica clínica. El código Ictus. III Congreso Gestión Clínica, Madrid, 2010. Seleccionada al premio a la mejor comunicación “Estudio EBRICTUS. Resultados funcionales, supervivencia y años potenciales de vida perdidos después del primer episodio de ictus” en el XXXI Congreso de la semFyC, Zaragoza 2011.

57 AGRADECIMIENTOS A mi familia por su coste oportunidad.
A mis directores de tesis, por su tenacidad, perseverancia, apoyo, credibilidad y confianza en el proyecto. A la Fundación Isabel Fernández de la semFYC por la concesión de la beca para la realización del estudio. A mis compañeros por sus aportaciones, por sus ayudas a mis inquietudes, y por estar ahí, compartiendo nuestra vida.

58 GRACIAS POR SU ATENCION