CEFALEA y ORL Dr. Krikor Postalian.

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1 CEFALEA y ORL Dr. Krikor Postalian

2 “La cefalea es el dolor más común en los humanos”
Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza. Una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria y servicios de emergencia. Tendencia a la automedicación y al abuso de analgésicos.

3 “El diagnóstico de las cefaleas es clínico”
“Si tienes 30 minutos para ver un paciente, utiliza 29 en la historia y 1 en la exploración”. Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas.

4 ¿Puede describirme sus síntomas?

5 Clasificación 1: Cefaleas Primarias. 2: Cefaleas Secundarias.
3: Neuralgias Craneales.

6 Cefalea Otras 10 % 90 % Migraña/Cefalea Tipo Tensión

7 1. Cefaleas Primarias Migraña. Cefalea Tipo Tensión.
Cefalea en Racimos y Cefaleas Autonómicas Trigeminales. Otras.

8 Migraña Migraña sin aura. Migraña con aura.
Sindromes periódicos de la infancia (precursores de migraña). Migraña Retinal. 22% de las mujeres 10% de los hombres

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10 MIGRAÑA SIN AURA Duración de 4 a 72 horas. Localización unilateral.
Calidad pulsátil. Moderada a severa intensidad. Agravada por la actividad física. Nauseas, vómitos, fonofobia, fotofobia. Allodinia 57.1%

11 Un 20 a 30 % presentan “aura”. El aura consiste en síntomas de disfunción neurológica como fotopsias (luces brillantes y centelleantes), escotomas, parestesias, afasia, hemiparesia, vértigo, ataxia, diplopía.

12 FASES DE UNA CRISIS MIGRAÑOSA
Pre- Cefalea Post- Moderada a Severa Leve Prodromo Aura Cefalea Postdromo Tiempo

13 Desencadenantes de Migraña
Fluctuaciones Hormonales. Stress. Relajación luego de stress. Alcohol: especialmente vino rojo y cerveza. Comida preservada, quesos madurados, chocolate. Ejercicio físico intenso.  Pérdida de sueño o exceso de sueño. Orgasmo. Vasodilatadores y medic.: nitratos, sildenafil.

14 Migraña Tipo Basilar Vértigo. Ataxia. Disminución de la conciencia.
Diplopía.

15 Sindromes periódicos de la infancia. (precursores de migraña)
Vómitos Cíclicos. Migraña Abdominal . Vértigo paroxístico benigno de la infancia.

16 Migraña Vestibular Existe una fuerte asociación entre vértigo y migraña. Vértigo y mareo son experimentados por 51.7 % de los pacientes migrañosos. Ataques recurrentes de vértigo causados por migraña. Crisis de vértigo espontáneo o posicional, con una duración de seg. a días, acompañados de síntomas migrañosos.

17 Migraña 50 % de migrañosos son dx de otro tipo de cefalea.
75% presentan dolor cervical con la cefalea. 40% dolor global. 50% no pulsátil. Solamente 33% con vómitos.

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19 CEFALEA TIPO TENSIÓN Es el tipo más común de las cefaleas.
Prev: 42% hombres. 49 % mujeres. Episódico o crónico.

20 Cefalea Tipo Tensión Episódica
Duración de 30 min. a 7 días. Opresivo. Leve a moderado. Bilateral. No se agrava con actividad física. Ausencia de náuseas, vómitos.

21 Cefalea en Racimos y otras Cefalalgias Autonómicas Trigeminales
Hemicrania paroxística. Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con injección conjuntival y lagrimeo (SUNCT).

22 Cefaleas en Racimos Neuralgia Migrañosa - Harris - 1936
Cefalea Histamínica - Horton Cefalea en racimos Acuminada Síndrome de Horton Horton (1936) describe: “ New syndrome of vascular headache” Symonds (1956 ): “A particular variety of headache” Kunkle (1952) usó el término “cluster pattern”

23 Cefalea en Racimos Dolor severo unilateral de la órbita y periorbitario. 15 min – 2hs. 1 a 8/dia. 6,7 hombres vs. 1 mujer.

24 Cefaleas en Racimos Injección conjuntival y lagrimeo.
Síntomas autonómicos Injección conjuntival y lagrimeo. Congestión nasal o rinorrea. Edema palpebral. Miosis o ptosis.

25 Cefalea en Racimos

26 Hemicrania Paroxística
Más breves , 2 – 30 min Más frecuentes, > 5 / día Más común en mujeres Responde a Indometacina

27 SUNCT Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con injección conjuntival y lagrimeo
Crisis de dolor unilateral de corta duración (órbita, supraorbital, o temporal). Más breves, 5 seg - 4 min. Lagrimeo y enrojecimiento del ojo ipsilateral. 3 – 200 x día.

28 2. Cefaleas Secundarias Trauma. Enfermedad vascular.
Enf. Intracraneal no-vascular. Sustancias o su retiro. Infecciones. Alt. de homeostasis. Enf. de craneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca y otras. Enf. Psiquiátrica.

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30 Cefalea Secundaria Signos de alerta
Inicio súbito. Deterioro cognitivo, fiebre, crisis, papiledema, rigidez nucal o signos neurológicos focales. Inicio en mayores de 50 años. Se incrementa con maniobras de Valsalva. Despierta al paciente. Incremento progresivo.

31 Tratamiento de la migraña
Evitar los desencadenantes Tratamiento para el dolor Tratamiento preventivo

32 Restriccion Alimenticia
Alcohol Chocolate Quesos madurados Cebolla Yogurt Aguacate Perros calientes Tocineta Higado de pollo Salsas Fermentadas Comida China (MSG) Naranjas, limones, toronja. Té Bananas

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34 Tratamiento Agudo Analgésicos y AINES
Aspirina Ibuprofen Naproxen Ketorolac Paracetamol *Combinaciones con cafeína

35 Ttto Agudo Especifico TRIPTANOS 1. Sumatriptán (Imigran) 2. Zolmitriptán (Zomig) 3. Rizatriptán (Maxalt) ERGÓTICOS - Ergotamina Triptans Collectively, selective 5-HT1B/1D agonists are known as the "triptans." Sumatriptan, the first triptan to be developed and tested, is the most extensively studied drug in the history of pharmacologic migraine treatment. It has been shown to be effective in relieving headache pain, as well as nausea, photophobia, and phonophobia, and in restoring patients' ability to function. Triptans should be considered first-line treatment for most migraine attacks, other than for those that respond to analgesics or combination agents. None of the triptans should be considered for patients with a history of significant ischemic heart disease, Prinzmetal's angina, uncontrolled hypertension, or strictly basilar or hemiplegic migraine. Worldwide experience suggests, however, that the risk of a serious cardiac-related adverse event attributable to triptans is quite low. The triptans are all available as traditional oral tablets. In addition, 2 of these agents, rizatriptan and zolmitriptan, are found in tablets that dissolve readily in the mouth, which allows the drug to be taken without fluids. Sumatriptan tablets are now available in a rapid-release formulation that is designed to disintegrate quickly. Sumatriptan and zolmitriptan are also available as nasal spray formulations. The use of a nasal spray may prove beneficial in those patients who have early onset of nausea or vomiting with their headaches or where a rapid onset of activity is needed. The gold standard of triptan therapy remains the subcutaneously administered formulation of sumatriptan. Ergot Derivatives Ergotamine is an appropriate choice for patients who have moderate to severe migraine that does not respond to analgesics or who experience significant side effects from other migraine medications. Ergotamine tartrate is available as a sublingual preparation, as well as an oral tablet and a suppository when combined with caffeine, which may enhance absorption. Most ergotamine combinations have lower rates of nausea and vomiting than ergotamine alone. DHE is a weaker arterial vasoconstrictor but almost as potent a venoconstrictor as ergotamine. Like the triptans, DHE is active at the 5-HT1B/1D receptors, but unlike the triptans, DHE also has activity at a variety of other serotonin, adrenergic, and dopaminergic receptors, which may account for its pharmacologic activity. In addition to its use as a nasal spray and an injectable medication for acute migraine headache, repetitive DHE IV has become the mainstay of acute treatment for intractable headache.

36 Tratamiento Agudo Antieméticos
Clorpromazina Metoclopramida Domperidona Esteroides: Dexametasona 

37 El uso responsable de analgésicos puede ser difícil

38 Ttto Profiláctico Beta-bloqueadores
60-80% efectivos en reducir 50% Propranolol mg/día Timolol mg/día Atenolol mg/día Nadolol mg/día Timolol = Blocadren Acebutlol = Sectral Nadolol = Corgard Pindolol = Visken Metoprolol =Lopressor Atenolol = Tenormin

39 Ttto Profiláctico Antiepilépticos/Neuromoduladores
Valproato Topiramato Antidepresivos Amitriptilina Venlafaxine y Escitalopram

40 Ttto Profiláctico Bloqueantes de los canales del Calcio - Flunarizina
- Verapamil Otros: Metilsergida Toxina Botulínica Ciproheptadina Naproxen

41 Petasita (Petasites hybridus) (Butterbur)

42 Ttto de la cefalea tensional
Tratamiento para el dolor Ibuprofen. Naproxen. ASA. Paracetamol. Tratamiento preventivo Amitriptilina. Mirtazapina. Venlaxafina.

43 Ttto No farmacológico Efectivos: (A) Evidencia Insuficiente: (C)
Entrenamiento en Relajación EMG biofeedback Terapia Cognitiva Evidencia Insuficiente: (C) Acupunctura Hipnosis Manipulación Cervical Oxígeno Hiperbarico TENS

44 Objetivos a largo plazo
Reducir la frecuencia y severidad. Reducir la incapacidad de las crisis. Mejorar la calidad de vida. Evitar el exceso de analgésicos. Educar al paciente en el manejo de su cefalea.

45 Ttto de Cefalea en Racimos
Agudo 100% Oxígeno Triptanos Administración intranasal de 4% lidocaína.

46 Ttto de Cefalea en Racimos
Preventivo Verapamil Litio Prednisona Acido valproico Metisergida Topiramato Melatonina

47 Tomar un cocodrilo de arcilla con hierbas dentro de su boca y vendarlo a la cabeza con lino fino donde esten escritos los nombres de Dios

48 Cefalea secundarias ARTERITIS DE LA TEMPORAL
> 50 años. Polimialgia reumática (40-60%). Endurecimiento, disminución o ausencia de pulso en arteria temporal. - ↑VSG. - Biopsia de arteria temporal. - Desaparece o mejora con 3 días de tto esteroideo.

49 Cefaleas Secundarias Enf . de ojos Enf. de oídos Rinosinusitis Dientes
Art. Temporo mandibular Cervical Nariz

50 Cefalea por Rinosinusitis
Cefalea aguda contínua. Localizado en la zona del seno inflamado. Dolor a la presión sobre el seno inflamado. Acompañantes: congestión nasal, rinorrea purulenta, fiebre, anosmia, halitosis. Sinusitis crónica no es causa de cefalea.

51 Cefalea por Rinosinusitis
Más del 90% de los diagnósticos de cefalea sinusal cumplen los criterios de migraña. La cefaleas diagnosticadas erróneamente como sinusales responden a sumatriptán mejor que a placebo, similar a migraña. La cefaleas sinusales suele ser migrañas incapacitantes, mal diagnosticadas y mal tratadas, con un 61 % de pacientes que reciben antibióticos por causas no infecciosas. 1.. Arch Intern Med Sep 13;164(16): 2.. Allergy Asthma Proc Mar- Abril 25(2) 95-6. 3. Expert Rev Neurother Apr;9(4):

52 The Sinus, Allergy and Migraine Study
100 pac. con cefalea dx. sinusal: Migraña con o sin aura (52%), Migraña con uso excesivo de medicamentos (11%), Migraña probable (23%), Cefalea en racimos (1%), Hemicránea continua (1%), Cefalea secundaria a la rinosinusitis (3%), No clasificable (9%). Headache Feb;47(2):213-24

53 3. Neuralgias Craneales Neuralgia del trigémino.
Neuralgia del glosofaríngeo. Neuralgia del nervio intermediario. Neuralgia laríngea superior. Neuralgia nasociliar. Neuralgia supraorbitaria. Neuralgia occipital. Sínd. Cuello - lengua.  Cefalea por compresión externa. Cefalea por estímulos fríos. Dolor facial por herpes zóster. Sínd. de Tolosa-Hunt.

54 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Predomina en la mujer. Inicio en la edad adulta. Dolor paroxístico, breve (seg.), en territorio del nervio trigémino. Intenso y agudo. Zonas gatillo.

55 Carbamazepina Oxcarbazepina Gabapentin Topiramato Lamotrigina Baclofen Amitriptilina Botox Gamma Knife Radiofrecuencia Injecc. glicerol Microcomp. con balón Descomp. microvascular

56 Gracias