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I. MÓDULO: __________________________________________ INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE A: MES:___________________ AÑO: ______________ SUPERVISORA DE AUXILIAR DE SALUD: __________________________________________ ATENDIDAS POR PRIMERA VEZ CONSULTAS VACUNADAS CON TOXOIDE TETÁNICO DIFTÉRICO MINISTRACIÓN REFERIDAS DE ALTO RIESGO EMBARAZO ALIMEN TACIÓN COM- PLE- MEN-TARIA II. COMUNIDAD POR EMBA-RAZO POR PUER-PERIO TRIMESTRE EDAD PAR- TO ABOR- TO PUER-PERIO TOTAL PRI- MERA SEGUN- DA RE- FUER-ZO HIERRO POR EMBA-RAZO POR PARTO PRI- MERO SEGUN- DO TER- CERO MENOR DE 20 20 AÑOS Y MÁS T O T A L ANVERSO
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II. COMUNIDAD T O T A L MUJERES ATENDIDAS EN EL MES POR:
S A L U D I N D Í G E N A DEFUN-CIONES MATER-NAS ABORTO P A R T O EMBARAZADAS MADRES LACTANDO II. COMUNIDAD GRUPO DE EDAD GRUPO DE EDAD ATENDIDO POR TIPO PRODUCTO TOTAL MENOR DE 20 20 AÑOS Y MÁS TOTAL 20 AÑOS Y MÁS AUXILIAR DE SALUD SUPERV. Y/O MÉDICO CON APOYO CAJAS ENTRE-GADAS CAJAS ENTRE-GADAS MENOR DE 20 CON APOYO NORMAL COMPLI-CADO NACIDO VIVO NACIDO MUERTO T O T A L III. OBSERVACIONES: REVERSO
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