DR. HÉCTOR TORRES R. NEUROCIRUGÍA HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA.

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1 DR. HÉCTOR TORRES R. NEUROCIRUGÍA HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA.
CIRUGÍA DE EPILEPSIA UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS REFRACTARIOS DR. HÉCTOR TORRES R. NEUROCIRUGÍA HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA.

2 Prevalencia: 1 a 2 % de la población.
EPILEPSIA Fenómeno que resulta de hiperexitabilidad neuronal en hemisferios cerebrales. Incidencia % // /1000 hab. Prevalencia: 1 a 2 % de la población. La prevalencia varia en distintos países. México: 18.2 / habitantes. España: 8/1000 habitantes. Reino Unido: 3.6 /1000 habitantes.

3 EPILEPSIA Epilepsia, enfermedad crónica – Alto impacto económico.
% de los pacientes epilépticos no van a obtener un control satisfactorio de sus crisis. --> Refractarios 30 -50% de casos no controlables podrían beneficiarse de Tx quirúrgico. Opciones terapéuticas. Tx Médico – Tx Quirúrgico

4 CIRUGÍA DE EPILEPSIA, UNA OPCIÓN TERAPEUTICA
Objetivo de Cirugía: control de crisis convulsivas. Técnicas de electrofisiología y neuroimagen. La intervención quirúrgica óptima. No se dispone de una prueba para delimitar la llamada zona epileptógena.

5 CONTEXTO NACIONAL / LOCAL
Prevalencia de la epilepsia : 10 / 1,000 habitantes. Incidencia de epilepsia: / 100,000 hab./año. Costa Rica: la prevalencia de epilepsia: 42,852 pacientes epilépticos. 8,537 pacientes epilépticos refractarios. Población Hospital R.A. Calderón Guardia: 1,259,707 habitantes.  12,597 epilépticos  2,519 refractarios

6 SELECCIÓN DEL PACIENTE
Epilepsia Refractaria: Persistencia de crisis epilépticas diagnosticadas con certeza, que interfieran la vida diaria, tras haber recibido tx con 3 fármacos anticonvulsivos de elección, con dosis máximas tolerables, por al menos 2 a por medico especialista. Quién lo determina ?. Equipo Multidisciplinario.

7 CONTAINDICACIONES ABSOLUTAS
Epilepsia primaria generalizada. Epilepsia menor que no altera la calidad de vida.

8 EVALUACIÓN PRE-QUIRÚRGICA
Historia clínica. Evaluación física. Evaluación neuro-psicológica. Estudios no invasivos. (Fase I) Estudios invasivos. (Fase II)

9 SPECT Puede realizarse en fase inter ictal o post ictal.
Mide el flujo sanguíneo cerebral. Muestra una área de hiperperfusion en la zona epileptogenica. De gran utilidad para determinar lateralización.

10 Resonancia Magnética Establecimientos de cambios morfológicos e identificación de lesiones. Resonancia magnética con espectroscopia. Determina la cantidad de ciertos componentes químicos presentes en el tejido cerebral ( N-actil aspartato, colina). Resonancia magnética con volumetría.

11 Video-EEG Electrodos de superficie con grabación de video simultaneo de crisis convulsivas típicas del paciente. Permite monitoreo continuo y el establecimiento de correlación clínica - neurofisiológica. Permite determinación mas certera de la zona epileptogenica. Ha disminuido en forma importante la necesitad de monitoreo invasivo.

12 OPCIONES QUIRÚRGICAS Resección de zona epileptogénica. Intervención de vías de propagación. Estimulación de centros inhibidores.

13 RESECCION DE ZONA EPILETOGÉNICA
Lobectomía temporal. Lobectomía frontal, parietal y occipital. Excisión superficial. Hemisferectomía : anatómica, subtotal y funcional.

14 CIRUGIA DEL LOBULO TEMPORAL
Lobectomia temporal. Resección temporal antero - medial (RETAM). Amigdalo-hipocampectomia selectiva. % libres de crisis % mejoría significativa. % suspenden Tx anticonvulsivo

15

16 AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA SELECTIVA

17 DISPLASIA TEMPORAL

18 INTERVENCIÓN EN VÍAS DE PROPAGACIÓN.
Callosotomía. Hemisferectomia. Resecciones subpiales

19 R.M.N. POST- HEMISFERECTOMIA FUNCIONAL

20 ESTIMULACIÓN DE CENTROS INHIBIDORES
Estimulación del cerebelo. Estimulación del nervio vago. Estimulación cerebral profunda.

21 HEMANGIOMA NEURONAVEGACIÓN

22 MAPEO CEREBRAL

23 RESULTADOS POST CIRUGIA
Dificil de comparar en diferentes series:. Diferente selección de pacientes / criterios Diferente técnica quirúrgica 70-80% mejoran con respecto a la frecuencia de crisis. 60-70% libres de crisis. (80% a 5 años. 60% a 10 años). 369 pacientes, con amigdalo hipocampectomia, seguimento mayor de 9 años 67% libres de crisis incapacitantes (clase I de Engel), 57% libres de crisis y de auras (Wieser et al, 2003) Difficult to compare different series: different surgical technique different patient selection/ criteria outcome measures: “siezure-free” +/- anti-epileptic drugs lifestyle/ QOL n.b. outcome quite individualized!!

24 DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA. DATOS MUNDIALES 1986-1990.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA. DATOS MUNDIALES INTERVENCIÓN Nº DE PACIENTES SIN CRISIS * MEJORÍA SIGNIFICATIVA** MEJORÍA NO SIGNIFICATIVA Lobectomía Temporal Anteromedial 3,579 67.9% 24.0 % 8.1 % Amigdalo-Hipocampectomía 413 68.8 % 22.3 % 9.0 % Resección Neocortical 805 45.1 % 35,2 % 19.8 % Lesionectomía 293 66.6 % 21.5 % 11.9 % Hemisferectomía 190 67.4 % 21.1 % 11.6 % Resección Multilobar 166 45.2 % 35.5 % 19.3 % Callosotomía 563 7.6 % 60.9 % 31.4 % Fuente: Resultados presentados por 100 centros de cirugía de la epilepsia en la segunda Conferencia Internacional de Palm Desert en Los datos fueron obtenidos por Engel et al.

25 Control de las crisis (>1 año, n=73)
Clasificación Engel 83% 10% 3% 4% I II III IV I Sin crisis IA Crisis parciales simples (¨non-disabling¨) IB Sin crisis desde cirugía pero con crisis postoperatorias durante la primera semana IC Algunas crisis debilitantes después de la cirugía pero sin crisis durante dos o más años ID Crisis generalizadas solo cuando se redujeron las medicaciones IIA Inicialmente crisis debilitantes, pero en la actualidad solo crisis ocasionales IIB Desde la cirugía presenta crisis ocasionales IIC Crisis después de la cirugía, pero con sólo crisis ocasionales durante al menos dos años IID Solo crisis nocturnas IIIA Reducción de crisis en más del 75% comparado a previo a cirugía IIIB Intervalos de crisis prolongados (más largos que la mitad del periodo de seguimiento) IVA Reducción significativa de las crisis (50-75%) IVB No cambios apreciables IVC Peor después de cirugía Rumia , J. et al. Hospital Clinic , Barcelona, 2004 13

26 Eficacia de la R.T.A.M. ( > 1 año n = 53)
II 9% I 89% III 2% Engel IV: 0 Rumia , J. et al. Hospital Clinic , Barcelona, 2004.

27 COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS
Deficit visual - Interrupcion del Asa de Meyer . Produce defecto en cuadrante superior. Lenguaje – Cuidado con limite posterior de resección. Memoria - Puede ocurrir deficit de memoria verbal en lobectomias dominantes en pacientes con memoria nl. Hemiplejia - Muy raro, debido a manipulación de arteria coroidea anterior. Memory may get verbal memory deficit in dominant lobectomy n patients with normal memory get non-verbal (visuo-spacial) memory function defect if non-dominant most patients have some preio deficit and most improve post-operative bilateral hippocampal ablation leads to permanent complete amnesia Other hemiplegia - very rare, due to manipulation of anterior choroidal artery

28 COSTOS Costo Directo Costo Indirecto Costo Intangible Valor monetario
Perdida de ganancia o valor Costo Intangible Dolor y sufrimiento

29 ESTUDIOS DE COSTOS ANÁLISIS COSTO BENEFICIO
U.S.A $ 3.6 billones. Reino Unido $2,895 millones. Wiebe, 1995 Keene , 1999. Begley y Cols, 2002. El gran costo inicial de la cirugía es sobrepasado por el tratamiento médico despues de 4 a 8 años.

30 Elaborado por: Dr. HÉCTOR TORRES RODRÍGUEZ Tutor: Msc. MARCO SEGURA
UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA UNED SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO MAESTRÍA EN ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD SOSTENIBLES TRABAJO DE INVESTIGACION EVALUACION DE FACTORES RESPONSABLES DEL COSTO EN EL MANEJO DEL PACIENTE EPILEPTICO REFRACTARIO Y DE SU EFECTIVIDAD, EN EL HOSPITAL RAFAEL ANGEL CALDERON GUARDIA EN EL AÑO 2004 Elaborado por: Dr. HÉCTOR TORRES RODRÍGUEZ Tutor: Msc. MARCO SEGURA

31 Nº DE CASOS PORCENTAJE MASCULINO 44 39.28% FEMENINO 68 60.71% TOTAL
112 100% Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

32 Edad de Inicio Numero de casos Porcentaje 1-10 años 52 46.84%
Numero de casos Porcentaje 1-10 años 52 46.84% 11-20 años 31 27.92% 21-30 años 15 13.51% 31-40 años 8 7.20% 41-50 años 5 4.50% 111 100% Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

33 Ninguno/Aula Integrada 18 20.22% Primaria ( compl./Incompl) 28 31.46%
Nivel Educativo Numero de casos Porcentaje Ninguno/Aula Integrada 18 20.22% Primaria ( compl./Incompl) 28 31.46% Secundaria ( compl./Incompl) 27 30.33% Universitaria 16 17.97% 89 100% Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

34 Trabajo Actual Numero de Casos Porcentaje SI 13.51% Labores Remuneradas 15 NO 86.49% No trabaja 73 65.77% Pensionados 20 18.02% Estudiantes 3 2.70% 111 100% Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

35 Medicamento Utilizado
Numero de Casos Porcentaje Lamotrigina 108 96.43 % Acido Valproico 93 83.03 % Carbamacepina 90 80.35 % Fenitoina 85 75.89 % Fenobarbital 52 46.42 % Clobazan 38 33.93 % Clonazepan 34 30.35 % Acetazolamida 24 21.43 % Vigabatrina 23 20.53 % Primidona 17 15.18 % Topiramato 14 12.5 % Oxcarbazepina 11 9.82 % Gabapentina 4 3.57 % Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

36 ESTIMACIÓN DE COSTOS NACIONALES COMPARATIVOS DE TRATAMIENTO MEDICO
CUADRO Nº 19 ESTIMACIÓN DE COSTOS NACIONALES COMPARATIVOS DE TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS TRATAMIENTO MEDICO COSTO/ PACIENTE COSTO NACIONAL Costo por Internamiento ¢129,962.32 ¢ 1,113,829,067.0 Costo por Incapacidad ¢5,389.30 ¢ 46,188,456.7 Costo por Consulta ¢ 50,407.56 ¢ 431,992,789.0 Costo por Medicamentos ¢509,246.18 ¢ 4,364,239,762.6 TOTAL ¢695,005.36 ¢ 5,956,250,075.3 TRATAMIENTO QUIRURGICO COSTO/PACIENTE Fase I ¢1, 453, 234 ¢ 6,227,398,337 Fase III ¢1, 376, 063 ¢ 5,896,705,168 ¢ 2,829,297.00 ¢12,124,103,504.4 Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

37 Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

38 CONCLUSIONES La cirugía de Epilepsia, actualmente ha demostrado ser un procedimiento quirúrgico que es efectivo en el control de las crisis convulsivas, menos invasiva y con menores tasas de morbilidad y mortalidad. El establecimiento de un equipo multidisciplinario es vital para el logro de esta meta. Existe un alto costo económico en el manejo del paciente epiléptico refractario, con inadecuado control de sus crisis y un deterioro en su calidad de vida.

39 CONCLUSIONES Los costos quirúrgicos se cubren aproximadamente en un lapso de años. Se asume además una disminución importante en el gasto por medicamentos anticonvulsivos, internamientos, y atención en consulta externa y emergencias. Costo refactariedad proyectada a un periodo de 20 años: ¢42,000 millones de colones, monto que seria considerado como “el costo de no hacer nada”.

40 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!