Dra. Carolina Tortolero R2CG Hospital Ángeles Pedregal

Presentación del tema: "Dra. Carolina Tortolero R2CG Hospital Ángeles Pedregal"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Carolina Tortolero R2CG Hospital Ángeles Pedregal
CA DE PANCREAS Dra. Carolina Tortolero R2CG Hospital Ángeles Pedregal

2 Epidemiologia México: 2 % canceres a nivel mundial.
4ta causa de muerte por CA en EUA. 6ta causa de muerte por CA en Europa. México: 5to lugar en hombres. 7mo lugar en mujeres.

3 Epidemiologia: Raro antes de los 30 años. Usual entre 70 y 90 años.
Pacientes en riesgo: Afroamericanos de EUA : Alto (10/100,000) Europa, Japón, China, latinos : Medio (6-9/100,000) África, Sudamerica, India: Bajo (Menor 6/100,000).

4 Tipos histologicos: Adenocarcinoma ductal infiltrante
Carcinoma de células acinares Pancreatoblastoma (niños) Carcinoma de células del islote.

5 Factores: Susceptibilidad genética (8-10 %)
Cáncer de páncreas familiar [RNA- PALLADIN] Aumento a 18 veces riesgo con 2 familiares. Aumento a 57 veces riesgo con 3/+ familiares. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2)  :

6 Factores genéticos: Mutación del K-RAS en 90%
Aberración en factores de crecimiento y receptores: Factor de crecimiento de fibroblastos Factor de transformación del crecimiento beta Factor de crecimiento parecido a la insulina Factor de crecimiento de hepatocitos Factor de crecimiento del endotelio vascular

7 Factores: Pancreatitis hereditaria:
Cuadros pancreatitis aguda en niños. Mutación del gen tripsinógeno catiónico (PRSSI) El 70% al R122H El resto al N291 Debut pancreatitis crónica antes de los 25 años. Aumento del 40% riesgo. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2)  :

8 Factores: Enfermedades y Síndromes hereditarios de cáncer con afección extrapancreatica: Síndrome de Peutz-Jegher: Pólipos hamartomatosos gastrointestinales y lesiones pigmentadas Aumenta 57% riesgo a los 70 años. Relación mutación STK1/LKB1 Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2)  :

9 Múltiples nevos atípicos y melanoma familiar
Riesgo 22 veces mayor. Relacionado gen supresor CDKN2A en el cromosoma 9p21. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2)  :

10 Cancer de mama/ovario asociado a BRCA1/2
Polipomatosis adenomatosa familiar. Mutación APC(5q21) Cancer Colo-rectal no asociado a polipos. Mutacion genes de reparación MSH2 y hMLH1 Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2)  :

11 Factores: Tabaquismo 25 % Agentes exógenos: Agentes endogenos:
Solventes hidrocarburos Plaguicidas Agentes endogenos: Pancreatitis crónica Diabetes Mellitus 80 % Intolerancia a la glucosa 20 % Diabetes franca Obesidad Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(Supl. 2)  :

12 Síntomas: Dolor : Pérdida de peso: Parte superior del abdomen,
En cinturón hacia la espalda, Empeora con la comida. Puede se intermitente. Pérdida de peso: Anorexia, Saciedad precoz, Diarrea, Esteatorrea.

13 Síntomas: Ictericia: Otros síntomas menos frecuentes:
No asociada a fiebre ni a dolor, Prurito, Acolia, Coluria Otros síntomas menos frecuentes: Diabetes mellitus de reciente comienzo , Tromboflebitis no explicada, Depresión.

14 Orientación clínica: Tumores de la cabeza del páncreas : Esteatorrea
Pérdida de peso Ictericia Dolor abdominal. Son el 70% de los tumores.

15 Orientación clínica: Los tumores del cuerpo y la cola del páncreas:
Menos síntomas Tumor más desarrollado Dolor y pérdida de peso. 20% aparecen en el cuerpo 10% aparecen en la cola.

16 Orientación clínica: Cáncer de células acinares:
Sobreproducción de lipasa. Síndrome de necrosis grasa: Nódulos subcutaneos de necrosis grasa Poliartralgias Eosinofilia

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18 Diagnostico: CA 19-9 en 75 % Prolongación TP por agotamiento vitamina K Aumento bilirrubina directa y FA

19 Diagnostico: USG CPRE TAC IRM

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22 Estadificación

23 Cuerpo y cola drenan a ganglios esplénicos.
Cabeza a a ganglios mesentéricos.

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25 Tratamiento: Estadio 1 Cirugía: Pancreatectomia radical:
Ca cabeza: Pancreaticoduodenectomia con preservación del píloro o procedimiento Whipple modificado con preservación del píloro. De cuerpo y cola: Pancreatectomia distal Posoperatorio: 6 ciclos de quimioterapia (Gencitabina/5-fluorouracilo) + Radioterapia.

26 no se realiza vagotomía, pancreato-yeyuno anastomosis y coledoco-yeyuno
anastomosis, a 40cm. del Treiz, gastro-yeyuno anastomosis y cierre del asa aferente con grapas, justo antes de que entre al estómago, así como yeyuno yeyuno anastomosis latero lateral

27 Se realiza una maniobra de Kocher extendida (Figura 2A), liberando la totalidad del duodeno hasta
el ángulo de Treitz, exponiendo la vena cava y el borde lateral derecho de la aorta mediante bisturí armónico, mientras el ayudante lo tracciona hacia medial con una pinza. Luego se procede a la apertura y sección del ligamento gastrocólico, hasta identificar y seccionar los vasos gastroepiploicos derechos, previa colocación de clip polimérico. Se continúa con la disección a través del ligamento hepatoduodenal y el pedículo hepático con gancho, aislando arterias hepática común, gastroduodenal, pilórica y hepática propia, para luego disecar y seccionar vía biliar distal, ocluida temporalmente con un clip polimérico. Se libera el borde superior del duodeno, seccionando la arteria pilórica con bisturí armónico (no se secciona en el caso de preservación pilórica). El estómago es seccionado a nivel del antro con dos cargas azules de stappler gastrointestinal endo-GIA, en el caso de pancreatoduodenectomía tradicional, y se realiza la sección de la primera porción del duodeno 1 cm distal al píloro, con carga azul en el caso de preservación pilórica. Se continúa con la liberación de la tercera y cuarta porción duodenal del meso-colon transverso. Se secciona el yeyuno a 10 cm del ángulo de Treitz, con stappler endoGIA carga azul. Se secciona la arteria gastroduodenal, previa colocación de clip polimérico. Se realiza una disección roma por debajo del cuello pancreático y encima de la vena mesentérica superior (VMS), tallando un túnel con salida suprapancreática. Se rodea el cuello pancreático con una banda elástica, deslizada con ayuda de un separador esofágico (Figura 2B). Posteriormente se realizan unos puntos intracorpóreos de vicryl 3-0 a cada ángulo del cuerpo del páncreas y se secciona con bisturí armónico (Figura 2C). Se aíslan y seccionan las venas tributarias de la cabeza pancreática a la VMS con tijera fría, previa colocación de clips metálicos. El proceso uncinado es adelgazado con bisturí armónico y seccionado utilizando un stappler endo-GIA con carga blanca (Figura 3A) Se realiza una reconstrucción tipo Child modificada, ascendiendo el yeyuno proximal por vía transmesocólica o antecólica, según cada caso. Se libera el muñón pancreático con gancho, de manera que quede manipulable para la anastomosis. Se realiza una pancreato-gastro anastomosis en un plano, continua, con prolene 3-0, a la cara posterior del estómago en todos los casos (Figura 4B). Se continúa con una hepático-yeyuno-anastomosis con sutura continua en un plano, utilizando PDS 4- 0 o 5-0 (Figura 4A). En el caso de una pancreatoduodenectomía tradicional, se realiza una gastro-yeyuno anastomosis latero-lateral (Figura 5A), y una duodeno-yeyuno anastomosis termino-lateral en el caso de preservación pilórica (Figura 5B); ambas en dos planos con sutura continua de vicryl 3-0. Se realiza una colecistectomía con técnica habitual, aseo, hemostasia y cierre de la brecha mesocólica, según corresponda. Se introducen dos drenajes aspirativos Jackson-Pratt, uno subhepático y otro adyacente a la anastomosis pancreática, los que se extraen por los orificios de los trocares de ambos flancos. La pieza quirúrgica se extrae por una incisión de Pfannestiel.

28 WHIPPLE LAPAROSCOPICO

29 Etapa 2

30 Etapa 3

31 Etapa 4

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33 Videos http://www.youtube.com/watch?v=PfFZ2jsUHe0&feature=fvwrel

34 Tramiento: Demás estadios: Considerar cirugia
Colocación de endoprotesis Liberar obstrucción duodenal (menos 20%) Tratamiento paliativo Radio/Quimio

35 Procedimientos paliativos:
Bloqueo neural del plexo celiaco Alcohol al 50% a los lados de la aorta y atrás de origen de el plexo celiaco.

36 Pronostico: En los tumores del cuerpo y la cola del páncreas tras la cirugía curativa la supervivencia es de 13 meses. Sólo un 5% de los pacientes viven más de dos años. En los tumores que no se operan la supervivencia  habitualmente no supera los 6-8 meses.

37 Pronostico: En los tumores de la cabeza del páncreas que se operan con intención curativa la supervivencia a los 5 años está entre el 20 y el 30%. La mortalidad relacionada con la operación en manos expertas está por  debajo del 4%. Cuando se asocian la radioterapia y la quimioterapia a la cirugía la media de supervivencia es de aproximadamente 20 meses.

38 Bibliografia: Rev Gastro Mex 2007; 72(2): 154-159
Cir Esp. 2006;80:105-8. Cir Esp. 2010 Dec;88(6): BMC Surgery 2007, 7:2. Rev. Chil de Cir ,2009; SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Volumen 2, 8va edición.

39 GRACIAS