Transfusión de hemoderivados en paciente pediátrico

Presentación del tema: "Transfusión de hemoderivados en paciente pediátrico"— Transcripción de la presentación:

1 Transfusión de hemoderivados en paciente pediátrico
Paula Santiago García MIR 3 Pediatría, HUC Febrero 2017

2 Justificación Patología relativamente infrecuente Dudas en cuanto
Indicaciones Dosificación y forma de administración Efectos adversos Identificación Manejo

3 Caso 1 Niño de 34 meses  consulta por un problema  Hematológico / Inmunológico (Inmunodeprimido con/sin fiebre) TEP estable Nivel II de gravedad  Área de reconocimiento Trabajo respiratorio Apariencia Circulación

4 Caso 1 Antecedentes personales
Vacunación correcta según calendario vacunal Ingresado en Unidad Neonatal por anemia hemolítica congénita, que precisó exanguinotrasfusión  déficit G6PDH. En seguimiento en CCEE de Hematología Infantil Ácido fólico 5 mg: L, X, V Endocrinología Infantil por talla baja Cardiología Infantil por válvula aórtica anómala No otros AMQ de interés

5 Caso 1 Enfermedad actual
3 días de cuadro catarral con fiebre hasta 39ºC Palidez cutánea en las últimas 24 horas No otra clínica asociada No ha recibido ningún medicamento, salvo paracetamol como antitérmico Desde el inicio del cuadro  aumento ácido fólico: 5mg/24h

6 Caso 1 Exploración física
Temperatura 38.8ºC (axilar), TA: 109/63 mmHg, FC 190 lpm, Peso 11,8 Kg Buen estado general. Palidez cutánea (mayor de la habitual según los padres). Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas. No signos de dificultad respiratoria. Auscultación cardiopulmonar: normal. Soplo sistólico eyectivo II/VI panfocal. Abdomen: blando y no doloroso. No masas. Esplenomegalia 2 cm, no hepatomegalia. O.R.L: faringe ligeramente hiperémica. Otoscopia normal. S.N.C: normal. No meningismo.

7 ¿Actitud? Oxigenoterapia en mascarilla reservorio, monitorización, analítica sanguínea con pruebas cruzadas y canalización de acceso venoso Analítica sanguínea y decisión terapéutica según resultados Analítica sanguínea con pruebas cruzadas, Rx de tórax y decisión terapéutica según resultados Como se trata de un niño con anemia crónica y en seguimiento por hematología, contacto con el especialista y sigo sus indicaciones

8 (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE
TEP INESTABLE (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE (hallazgo casual o sospecha por historia clínica) O2 100%, monitorización Bolo SSF 20 mL/Kg (no de entrada si únicamente palidez) Control de sangrado si presente PC: HRF, iones, coagulación Si anemia de causa desconocida: Br, retis, morfología eritrocitaria Pruebas cruzadas; transfusión concentrado hematiés mL/Kg en 2-3h si indicado ¿Anemia secundaria a sangrado agudo? No Sí Control de hemorragia Transfusión concentrado hematíes según intensidad de anemia y repercusión clínica Diagnóstico de novo Anemia ya conocida; descompensación Pruebas en función de tipo de anemia En anemias hemolíticas, infecciones concomitantes pueden desencadenar crisis de anemia grave Drepanocitosis: valorar presencia de complicaciones ( crisis vasooclusiva, secuestro esplénico, síndrome torácico agudo) y necesidad de ATB si fiebre Valorar necesidad de transfusión ¿Alteración de serie roja y plaquetas? Estudio ambulatorio/hospitalario n función de sospecha clínica y repercusión Sospecha de fallo medular Ingreso para estudio Considerar evitar transfusión si clínicamente estable

9 (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE
TEP INESTABLE (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE (hallazgo casual o sospecha por historia clínica) O2 100%, monitorización Bolo SSF 20 mL/Kg (no de entrada si únicamente palidez) Control de sangrado si presente PC: HRF, iones, coagulación Si anemia de causa desconocida: Br, retis, morfología eritrocitaria Pruebas cruzadas; transfusión concentrado hematíes mL/Kg en 2-3h si indicado ¿Anemia secundaria a sangrado agudo? No Sí Control de hemorragia Transfusión concentrado hematíes según intensidad de anemia y repercusión clínica Diagnóstico de novo Anemia ya conocida; descompensación Pruebas en función de tipo de anemia En anemias hemolíticas, infecciones concomitantes pueden desencadenar crisis de anemia grave Drepanocitosis: valorar presencia de complicaciones (crisis vasooclusiva, secuestro esplénico, síndrome torácico agudo) y necesidad de ATB si fiebre Valorar necesidad de transfusión ¿Alteración de serie roja y plaquetas? Estudio ambulatorio/hospitalario n función de sospecha clínica y repercusión Sospecha de fallo medular Ingreso para estudio Considerar evitar transfusión si clínicamente estable

10 (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE
TEP INESTABLE (Sospecha clínica de anemia) TEP ESTABLE (hallazgo casual o sospecha por historia clínica) O2 100%, monitorización Bolo SSF 20 mL/Kg (no de entrada si únicamente palidez) Control de sangrado si presente PC: HRF, iones, coagulación Si anemia de causa desconocida: Br, retis, morfología eritrocitaria Pruebas cruzadas; transfusión concentrado hematiés mL/Kg en 2-3h si indicado ¿Anemia secundaria a sangrado agudo? No Sí Control de hemorragia Transfusión concentrado hematíes según intensidad de anemia y repercusión clínica Diagnóstico de novo Anemia ya conocida; descompensación Pruebas en función de tipo de anemia En anemias hemolíticas, infecciones concomitantes pueden desencadenar crisis de anemia grave Drepanocitosis: valorar presencia de complicaciones ( crisis vasooclusiva, secuestro esplénico, síndrome torácico agudo) y necesidad de ATB si fiebre Valorar necesidad de transfusión ¿Alteración de serie roja y plaquetas? Estudio ambulatorio/hospitalario n función de sospecha clínica y repercusión Sospecha de fallo medular Ingreso para estudio Considerar evitar transfusión si clínicamente estable

11 Manejo en urgencias Pruebas complementarias Rx tórax PA: normal
Analítica sanguínea: Bioquímica: normal, LDH 375 U/L (normal) HRF: Hb 4,4 g/dL, Hto 36,8%, VCM fL, plaquetas /μL, leucocitos 8.200/μL (Neutrófilos 26.3%, Linfocitos 57.4%, Monocitos 6.2%, Eosinófilos 4.7%, Basófilos 0.5%, LUC 4.9%)

12 ¿Actitud ante hallazgos analíticos?
Transfusión de concentrado de hematíes mL/Kg y si no incidencias, alta a domicilio Ingreso en planta de hospitalización para transfusión de concentrado de hematíes Seguramente se trate de las cifras de Hb que maneja de forma habitual, alta a domicilio Consulto con hemato-oncología para decidir necesidad de transfusión de hemoderivados

13 ¿Actitud ante hallazgos analíticos?
Transfusión de concentrado de hematíes mL/Kg y si no incidencias, alta a domicilio Ingreso en planta de hospitalización para transfusión de concentrado de hematíes Seguramente se trate de las cifras de Hb que maneja de forma habitual, alta a domicilio Consulto con hemato-oncología para decidir necesidad de transfusión de hemoderivados

14 Anemia Descenso de la concentración de hemoglobina o el número de hematíes respecto a los valores normales para la edad y sexo, insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células si no hay mecanismos compensadores

15 Indicaciones transfusión hematíes
Difícil establecer un punto de corte en función de los niveles de Hb o Hto El uso de puntos de corte “liberales” no se ha asociado con beneficio y podría relacionarse con efectos adversos 1,2 Influencia de muchos factores: Instauración: aguda vs crónica Situación clínica: Estabilidad hemodinámica Sangrado activo Compromiso respiratorio Patología concomitante Procedimientos con riesgo de sangrado Etc. 1Carson, J.L., Carless, P.A. & Hebert, P.C. (2012) Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusión 2Hebert, P.C. & Carson, J.L. (2014) Transfusion threshold of 7 g per deciliter–the new normal.

16 Indicaciones transfusión hematíes
Anemia aguda: según tolerancia y en función del cuadro clínico Considerar si pérdida de un 10% de la volemia Use an Hb threshold of 7 g/dl pre-transfusion in stable noncyanotic patients (1B). If the child is unstable or has symptomatic anaemia a higher threshold may be considered (2C).3 In general, RBC transfusion is recommended for Hgb levels <7 g/dL (hematocrit <21 percent), since most children have symptoms of anemia at this level. In children with Hgb concentrations >10 g/dL (hematocrit >30 percent), transfusion is generally not indicated. In patients with Hgb levels between 7 and 10 g/dL (hematocrit 21 to 30 percent), the decision to transfuse is dependent upon the clinical situation. 4 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology. 4Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016.

17 Indicaciones transfusión hematíes
Leucemia y otros tumores en tratamiento Hb < 7-8 g/dL, valorando tolerancia clínica For paediatric haemopoietic stem cell transplant (HSCT) and oncology patients, there is no specific evidence to guide the optimum Hb transfusion threshold although current practice would suggest that a threshold between 7–8 g/dl may be reasonable.3 One approach for RBC transfusion in children with cancer is to transfuse at a Hgb level of 6 to 7 g/dL (hematocrit 18 to 21 percent) which, is the level at which most children become symptomatic. For patients with Hgb level between 7 to 10 g/dL, RBC transfusion is indicated if they develop symptoms. Others recommend that RBC transfusion be performed at a higher level when the Hgb level is <8 g/dL (hematocrit <24 percent) to avoid the development of symptoms, particularly if further marrow suppression is likely with subsequent chemotherapy. 4 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology. 4Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016.

18 Indicaciones transfusión hematíes
Drepanocitosis: Anemia sintomática y Hb <8 g/dL Síndrome torácico agudo (incrementar oxigenación) Isquemia cerebral si Hb < 6g/dL Preparación para cirugía mayor: Hb < 5,5g/dL a menos que compromiso orgánico Children with sickle cell disease commonly are transfused for the following indications 4 Acute chest syndrome Acute stroke, and primary and secondary stroke prevention Aplastic crisis and splenic sequestration crisis Reduction of perioperative complications using preoperative transfusion 4Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016.

19 Indicaciones transfusión hematíes
Talasemia mayor o intermedia en crisis aplásica Hb < 6-7 g/dL o afectación clínica Anemia aplásica Evitar las transfusiones en la medida de lo posible. Transfundir si síndrome anémico, Hb < 7 g/dL o Hto < 20% Patients with chronic anaemia due to red cell aplasia may require an Hb threshold of 8 g/dl (2C). 3 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

20 Indicaciones transfusión hematíes
Anemia crónica: Drepanocitosis: Hb < 5 g/dL En el resto (esferocitosis, déficits enzimáticos…): Hb < 7 g/dL There is little evidence to guide best practice for red cell transfusion in the setting of chronic anaemia. A threshold of 7 g/dl may be insufficient in the long-term to support normal growth and development in non-haemoglobinopathy children with chronic anaemia.. 3 3Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

21 Concentrado de hematíes (CH)
A partir de sangre total de un paciente Cada bolsa: 280 mL aprox Hto depende del tipo de solución de conservación que se emplee 55-65% hasta 65-80% Existen concentrados de hematíes “especiales” Sometidos a diversos procedimientos Disminuir complicaciones Buscar qué es una unidad de concentrado de hematíes

22 CH desleucotizado Reduce riesgo: Indicaciones:
Reacción febril no hemolítica Aloinmunización por HLA Infección Indicaciones: Antecedente de reacción febril no hemolítica Transfusiones frecuentes Pacientes con riesgo infección por CMV Bypass cardio-pulmonar

23 CH libre de CMV Donantes seronegativos
Reduce el riesgo de infección por CMV Indicaciones: Prematuros hijos de madres seronegativas para CMV Niños con inmunodeficiencia congénita o adquirida Niños seronegativos que reciban transplante de progenitores hematopoyéticos o de órgano sólido, independientemente de si el donante es o no seronegativo

24 CH irradiado Impide proliferación de leucocitos
Disminuye riesgo de enfermedad injerto contra huésped Indicaciones: Pacientes inmunocompetentes: “Donante directo” Pacientes inmunodeprimidos: Niños que van a recibir o han recibido TPH Linfoma de Hodgkin Transfusiones intrauterinas RNPT < 1200 g Exanguinotransfusión Inmunodeficiencias celulares Inmunosupresión severa por QT o RT

25 Administración de CH Consentimiento informado Grupo y pruebas cruzadas
Dosis: 10-20 mL/Kg Máximo 4 concentrados Administración: Vía periférica 2-3 h Incompatible con diversos fármacos y sueros!! Aumento: Hb 2-3 g/dL Hto 6-9% *Con un CH con 65% de Hto

26 Complicaciones La mayoría leves…
Algunas importante morbilidad, incluso mortales Síntomas iniciales pueden ser similares!! Efectos adversos 2 veces más frecuentes en < 12 meses5 Incluyendo errores en la identificación del paciente Más frecuentes en pacientes con enfermedades hematológicas y oncológicas 5Analysis from the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) group from the UK

27 Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen Toxicidad metabólica
Sobrecarga de hierro Enfermedad de injerto contra huésped Reacciones inmunes: Reacción febril no hemolítica Reacción hemolítica aguda Reacción hemolítica tardía Reacciones alérgicas y anafilaxia Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión

28 Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen Síntomas:
Bacterianas > víricas Raras gracias al screening Riesgo debido al periodo ventana Si fiebre, considerar la posibilidad de infección Sobrecarga de volumen Mayor riesgo: Si transfusión por unidades Patología de base Síntomas: Hacia el fin de la infusión, hasta 6 horas después Disnea, ortopnea, taquicardia, hipertensión En pacientes de riesgo  considerar furosemida

29 Complicaciones Toxicidad metabólica: Hipocalcemia e hipoglucemia
Citrato empleado como conservante Neonatos Hiperpotasemia Volumen elevado CH irradiado Acúmulo de productos empleados como conservante Manitol  diuresis osmótica Adenina  nefrotoxicidad

30 Complicaciones Sobrecarga de hierro
Transfusiones frecuentes Tratamiento: Quelantes del hierro Exanguinotransfusión Enfermedad de injerto contra huésped Rara pero elevada mortalidad Linfocitos del donante  células del receptor Prevención  CH irradiados

31 Complicaciones Reacciones inmunes: Reacción febril no hemolítica:
La más frecuente Mecanismo no bien establecido Síntomas: 1 a 6 horas tras la infusión Fiebre, escalofríos Reacción hemolítica aguda: Destrucción de hematíes del donante por Ac del receptor Incompatibilidad ABO Error en la selección del CH Síntomas: Triada clásica: fiebre, dolor en flanco, orina oscura  muy poco frecuente Más frecuente  fiebre única manifestación

32 Complicaciones de la transfusión de CH
Reacciones inmunes: Reacción hemolítica tardía: Ac formados previamente  aumento exponencial tras la transfusión Síntomas: 3-30 días tras la transfusión Febrícula o fiebre, ligero aumento de Br en plasma Reacciones alérgicas y anafilaxia: Urticaria Ac IgE del receptor contra Ag del donante Anafilaxia Mayor riesgo en pacientes con déficit de IgA Síntomas: Instauración muy rápida Urticaria, hipotensión, dificultad respiratoria

33 Complicaciones de la transfusión de CH
Reacciones inmunes: Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión Interacción de leucocitos del receptor con del donante Síntomas: En las 6 horas siguientes a la transfusión Fiebre, disnea, edema pulmonar agudo, hipotensión

34 Medidas iniciales, en todos los pacientes
Sospechar reacción transfusional aguda: Cualquier paciente signos o síntomas compatibles 24h tras transfusión La mayoría de las reacciones graves tienen lugar en los primeros 15 min de la transfusión Medidas iniciales, en todos los pacientes Detener la transfusión *Conservar para futuros estudios Mantener vía iv con SSF Confirmar que el producto transfundido es el adecuado Valorar los síntomas del paciente para orientar el diagnóstico Contactar con banco de sangre

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36 Manejo de las reacciones transfusionales agudas
Sobrecarga de volumen: Furosemida iv 0,5-1 mg/Kg Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión: UCIP Oxigenoterapia En ocasiones soporte VNI, VMC Soporte hemodinámico Volumen Inotropos Sepsis: Antibioterapia Fluidoterapia +/- inotropos

37 Manejo de las reacciones transfusionales agudas
Reacción febril no hemolítica: Antipiréticos Reacción hemolítica aguda: UCIP Sueroterapia Inotropos Monitorización de coagulación, iones (riesgo hiperpotasemia) Reacción alérgica/anafilaxia: Como anafilaxia de cualquier causa: Adrenalina im + antihistamínico + corticoterapia +/- beta-agonista Urticaria aislada: Antihistamínico  continuar transfusión

38 Caso 1 ¿Qué se hizo en este caso? Recordemos…
Ingreso en planta de Hemato-oncología Infantil Transfusión sin incidencias Alta en 12 horas Recordemos… Hb 4,4 g/dL, Hto 36,8%

39 Caso 2 Niña de 19 meses  problema Hematológico / Inmunológico (Riesgo de hemorragia leve-moderada en paciente con trastorno hemorrágico) TEP estable Nivel III de gravedad  Área de reconocimiento Trabajo respiratorio Apariencia Circulación

40 Caso 2 Antecedentes personales Vacunación correcta
Síndrome de Turner (mosaico) Estancamiento pondero-estatural en seguimiento por Endocrinología Infantil Bicitopenia (Trombopenia + Anemia) de etiología no filiada en seguimiento por Hematología Infantil Portadora de reservorio Tratamiento habitual Prednisona comp 5 mg c/24h dias alternos Septrin pediátrico: 2.5 ml cada 12 horas S y D No otros AMQ de interés

41 Caso 2 Enfermedad actual
Sangrado gingival leve autolimitado y aparición de petequias generalizadas en las últimas 48h Cuadro catarral de 3 sem de evolución, sin empeoramiento. Afebril No otra sintomatología asociada

42 Caso 2 Exploración física
Temperatura 36.8ºC (axilar), TA: 107/65 mmHg, FC 129 lpm, Peso 8,5 Kg Buen estado general. Color normal. Bien nutrida e hidratada. Petequias en cara y parte superior de hombros y tronco y zona proximal de extremidades. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando y no doloroso. No masas ni megalias. O.R.L: normal. No sangrado activo. S.N.C: normal. Activa y reactiva

43 ¿Actitud? Oxigenoterapia en mascarilla reservorio, monitorización, analítica sanguínea canalización de acceso venoso Ante sangrado, ingreso para transfusión de plaquetas Analítica sanguínea y decisión terapéutica según resultados Como se trata de una niña en seguimiento por hematología, contacto con el especialista y sigo sus indicaciones

44 Manejo en urgencias Analítica sanguínea: HRF:
Hb 10,4 g/dL, Hto 30,6%, VCM 95 fL Leucocitos /mm3 (N 5.700, L 4.000, Mo 500) Plaquetas , VPM 6,4 fL

45 ¿Actitud ante hallazgos analíticos?
Transfusión de plaquetas mL/Kg y si no incidencias, alta a domicilio Seguramente se trate de las cifras de plaquetas que maneja de forma habitual, alta a domicilio Ingreso en planta de hospitalización para transfusión de concentrado de plaquetas Consulto con hemato-oncología para decidir necesidad de transfusión de hemoderivados

46 Indicaciones transfusión plaquetas
Recuento de plaquetas (x103/mm3) Situación clínica < 10 Ausencia de síntomas de sangrado (Excepto en PTI, PTT y SHU) < 20 Mucositis grave Sepsis CID Uso de anticoagulantes Riesgo de sangrado por infiltración tumoral Canalización de vía central < 40 Punción lumbar < 50 Hemorragia moderada Cirugía (salvo cirugía menor) < Hemorragia importante Cirugía del SNC u ojos Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

47 Concentrado de plaquetas
Cada bolsa: 285 mL aprox Procedencia: Formas “especiales” Iguales a los concentrados de hematíes Indicaciones similares que CH “Pool”: Extraídas de la donación de sangre total 5-6 donantes para completar un pool Aféresis: Un único donante

48 Administración de plaquetas
Consentimiento informado Rh Dosis: 10-20 mL/Kg Máximo 1 concentrado Administración: Vía periférica A gravedad Pequeña cantidad hematíes  ABO Aumento plaquetas/mm3

49 Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen
Más frecuente que en CH  conservación de plaquetas a Tª ambiente Sobrecarga de volumen Enfermedad de injerto contra huésped Reacciones inmunes: Reacción febril no hemolítica Reacciones alérgicas y anafilaxia Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión Púrpura post-transfusional: 5-10 días después Gammaglobulina, corticoterapia

50 Sangrado autolimitado
Caso 2 ¿Qué se hizo en este caso? Ingreso en planta de Hemato-oncología Infantil Transfusión de plaquetas sin incidencias Alta en 24 horas Recordemos… Sangrado autolimitado Plaquetas 16,000/mm3 Hb 10.4 g/dL

51 Plasma fresco congelado
Plasma fresco congelado (PFC): Cada bolsa: mL aprox Procedencia: Sangre total de un donante Aféresis Todos los factores de coagulación y proteínas sanguíneas

52 Indicaciones PFC CID: PTT y SHU Hemorragia masiva
Coagulopatía significativa APTT> 1,5 veces los VN Fibrinógeno <100mg/dL Sangrado Procedimientos invasivos Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

53 Indicaciones PFC NO indicados:
En alteraciones leves del APTT o fibrinógeno previo a intervención quirúrgica Podría considerarse en cirugías con alto riesgo de sangrado o de zonas “críticas” Sobre todo si fibrinógeno < 100 mg/dL Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology.

54 Administración de PFC Consentimiento informado Grupo ABO
Dosis: mL/Kg Administración: Vía periférica 10-20 mL/Kg/h

55 Complicaciones Infecciones Sobrecarga de volumen Reacciones inmunes:
Reacción febril no hemolítica Reacción hemolítica aguda Reacciones alérgicas y anafilaxia Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión

56 Conclusiones En urgencias puede ser necesaria transfusión de hemoderivados Indicaciones no siempre claramente establecidas Velocidad instauración, situación clínica… Conocer los distintos hemoderivados disponibles Hacer constar en la HC si el paciente precisa hemoderivados “especiales” Efectos adversos, generalmente leves pero ocasionalmente graves Importancia de identificar y manejar reacciones adversas

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58 Bibliografía J. Benito, S. Mintegi, B. Azkunaga, B. Gomez. Urgencias Pediátricas: guía de actuación. 5ª Edición. Madrid: Panamericana; 2015 Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Society for Haematology. British Journal of Haematology, 2016, 175, 784–828. Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Indications. UpToDate. This topic last updated: Oct 04, 2016 Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Administration and complications. UpToDate. This topic last updated: Aug 19, 2015 Jun Teruya. Red blood cell transfusion in infants and children: Selection of blood products. UpToDate. This topic last updated: Jan 06, 2016. Arthur J Silvergleid. Immunologic blood transfusion reactions. UpToDate. This topic last updated: May 07, 2014 Arthur J Silvergleid. Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction. UpToDate. This topic last updated: Aug 09, 2016 Shan Yuan, Dennis Goldfinger. Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy. UpToDate. This topic last updated: Sep 19, 2016. Carson, J.L., Carless, P.A. & Hebert, P.C. (2012) Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD doi: / CD pub3 Hebert, P.C. & Carson, J.L. (2014) Transfusion threshold of 7 g per deciliter–the new normal. New England Journal of Medicine, 371, 1459–1461. Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Thalassaemia in the UK, 3rd Edition