Dra. Lilia Solórzano Sandoval. Hospital Cima UCR 2011

Presentación del tema: "Dra. Lilia Solórzano Sandoval. Hospital Cima UCR 2011"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Lilia Solórzano Sandoval. Hospital Cima UCR 2011
Ansiedad Dra. Lilia Solórzano Sandoval. Hospital Cima UCR 2011

2 Trastornos de Ansiedad: Conjunto de comportamientos cuyo síntoma principal es la ansiedad en alguna de sus formas. Los trastornos de ansiedad provocan un deterioro en el desempeño diario, y además…

3 Qué es? Un estado emocional desagradable, de angustia, una sensación de miedo, temor o aprensión “inapropiada o injustificada”…

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7 The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration
The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13

8 Ansiedad Grave problema de Salud Pública

9 Carga Económica de los Trastornos de Ansiedad*
Costo total $42.3 mil millones de dólares US en 1990 Tratamiento psiquiátrico (31%) Costo laboral (10%) Costos de mortalidad (3%) Tratamiento médico (54%) Costos farmacéuticos (2%) Punto clave Los trastornos de ansiedad dan lugar a un costo considerable para la sociedad en términos de servicios directos y ausentismo y menor productividad del trabajo Antecedentes Las estimaciones de la última década han demostrado que los trastornos de ansiedad dan lugar a cerca de un tercio de los gastos totales en cuidados de salud por salud mental En 1990, el costo anual estimado de trastornos de ansiedad en Estados Unidos fue de $42.3 millones de dólares, equivalentes a $1,542 dólares por persona afectada: 54% ($23.0 mil millones de dólares) por tratamiento médico no psiquiátrico 31% ($13.3 mil millones de dólares) por tratamiento psiquiátrico 10% ($4.1 mil millones de dólares) por costos indirectos 3% ($1.2 mil millones de dólares) por costos de mortalidad 2% ($0.8 mil millones de dólares) por costos de fármacos de prescripción Como los trastornos de ansiedad son afecciones tratables, el tratamiento podría dar lugar a ahorros muy considerables para la sociedad Referencias Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60: *Los trastornos de ansiedad incluyen TEPT, TP, agorafobia, fobia social, fobia simple y TAG, pero no trastorno obsesivo-compulsivo (OCD). Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:

10 Prevalencia de la Depresión y los Trastornos de Ansiedad Común
20 18 Toda la vida 16 12 meses 14 12 Prevalencia (%)* 10 8 6 4 2 Punto clave Los trastornos de depresión y ansiedad son comunes en muestras comunitarias Antecedentes Se ilustran las tasas de prevalencia durante toda la vida y en un periodo de 12 meses de trastorno depresivo mayor (TDM) y cuatro trastornos de ansiedad Las tasas de prevalencia se derivaron de la Encuesta Nacional de comorbilidad (ENC), partes 1 y 21,2 Es importante observar que las tasas de prevalencia en comunidades poblacionales de este tipo a menudo no constituyen una estimación confiable de la necesidad de tratamiento. Recientemente, Narrow et al13 reevaluaron las estimaciones de ENC y el Programa ECA (Programa de Área de Atrapamiento Epidemiológico de Salud Mental) para determinar la prevalencia de trastornos psiquiátricos clínicamente significativos en la comunidad Uso del criterio de significancia clínica redujo la estimación previa de prevalencia a un año de trastorno de ansiedad aproximadamente en un tercio (18.7% a 12.1%). Las tasas de prevalencia a 12 meses del ENC para los trastornos de ansiedad ilustrados en la diapositiva se revisaron como sigue al aplicar el criterio de significancia clínica: TDM 6.4% (vs. 10.1%); TAS 3.7% (vs. 7.4%); TEPT 3.6% (sin cambio); TAG 2.8% (vs. 3.4%); trastorno de pánico 1.7% (vs. 2.2%) Referencias 1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. 2. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52: 3. Narrow WE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59: TDM TAS TEPT TAG TP TDM = trastorno depresivo mayor. *Los datos de TAS (trastornoansiedad social, TAG trastorno de ansiedad generalizada y TP trastorno de pánico se tomaron de la Encuesta Nacional de comorbilidad (NCS), parte 1 N=8,098).1 Los datos de TEPT se tomaron de NCS, parte 2 (N=5,877).2 1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. 2. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:

11 Diagnóstico Índice (%)
Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad y otros Trastornos Psiquiátricos Diagnóstico Índice (%) Comórbido con: TAS TAG TP TEPT Cualquier trastorno psiquiátrico 67-92 80-90 74-90 73-83 TDM 15-21 62-67 56-73 37-48 TA Social — 34 20 28 27 25 17 T Panico 14 24 7 TEP 15 13 9 Abuso de alcohol 35 37 54 Abuso de sustancias 43 29 Punto clave Los estudios epidemiológicos han demostrado que los trastornos de ansiedad casi nunca existen de manera aislada y que la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y otros trastornos psiquiátricos es la regla más bien que la excepción Antecedentes En realidad, la tasa de comorbilidad entre trastornos de ansiedad y otros trastornos siquiátricas ha sido significativamente más alta que lo que se espera únicamente al azar Las tasas de comorbilidad entre trastornos de ansiedad y otros trastornos psiquiátricos han llegado a ser hasta del 90 %, y la depresión comórbida es el trastorno que coexiste más comúnmente con la ansiedad Una observación común en estudios epidemiológicos ha sido la elevada tasa de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y el abuso de alcohol o sustancias. La tasa de abuso comórbido de alcohol ha sido de 35 a 54 %, dependiendo del trastorno específico. En pacientes con TEPT, la tasa de abuso comórbido de alcohol fue aproximadamente el doble de alta en varones que en mujeres. La presencia de abuso comórbido de alcohol fue aproximadamente el doble de alta en varones que en mujeres. La presencia de abuso comórbido de alcohol o sustancias quizá se deba a que los pacientes intentan automedicarse Referencia Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(suppl 1):69-76. Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.

12 Ansiedad Patrón de respuesta ante la sorpresa.
Condicionamiento y aprendizaje. Temor. Ira y agresión. Clínica. Trasfondo bioquímico y hormonal. Estructuras involucradas. Evolución de la ansiedad sostenida. Tratamientos.

13 Patrón de respuesta ante sorpresa.

14 Condicionamiento y aprendizaje

15 Proceso de envoltorio de axones humanos no finaliza hasta edad adulta.
Con el tiempo los axones continúan su crecimiento en respuesta a la experiencia. Una vez que los axones están mielinizados los cambios que pueden sufrir son limitados.

16 Temor

17

18

19 Ira y agresión.

20 CLÍNICA Físicos Psicológicos Intelectuales Dolor torácico
Dificultad para respirar Mareo Sensación de asfixia Sudoración profusa Psicológicos Sentimientos de terror Nerviosismo Irritabilidad Dificultad para concentrarse Intelectuales Alteración en la forma de pensar (sensación de peligro exagerada)

21 Trastornos de ansiedad
Trastorno de pánico (con o sin agorafobia ) Crisis de angustia (ataques de pánico) Recurrentes/repentinas Pueden durar 10 a 30 minutos Dolor torácico, sensación de ahogo, miedo de morir Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ansiedad y preocupación excesivas la mayoría de los días (mínimo 6 meses) Preocupación excesiva por el dinero, quehaceres domésticos, la salud

22 Trastornos de ansiedad
Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Aparece tras la exposición a una experiencia extremadamente traumática y estresante (muerte, accidente) Tienden a evitar las situaciones relacionadas con el trauma Trastorno de ansiedad (fobia social) Ansiedad significativa causada por la exposición a cierto tipo de situaciones Evita actividades sociales tales como hablar, comer, beber, escribir en público

23 Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) Presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente que provocan malestar Acciones repetitivas Fobia específica Ansiedad significativa causada por la exposición a un objeto o situación determinados que se teme; por lo general, se tiende a evitar esas cosas

24 Trastornos de pánico Gran concordancia en estudios de gemelos monocigóticos. Síntomas cardiacos prominentes: Hipótesis del lactato Hipótesis respiratoria Hipótesis noradrenérgica Disfunción serotoninérgica

25 Trasfondo bioquímico y hormonal

26 Comorbilidad en Ansiedad /Depresión*
56% (TP + depresión3) 42% (fobia simple + depresión2) Fobia Específica TP 48% (TEPT + depresión4) TEPT TAG TAS 37% (TAS + depresión2) Depresión 62% (TAG + depresión1) Punto clave Hay una gran incidencia de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y depresión Antecedentes Los trastornos de ansiedad son frecuentemente comórbidos con la depresión Las tasas de comorbilidad de depresión mayor en pacientes con diagnóstico de trastornos de ansiedad durante toda la vida en encuestas epidemiológicas abarcan desde aproximadamente un tercio hasta más de dos tercios de los casos1-5 Las tasas de comorbilidad en poblaciones clínicas probablemente serían más altas que estas estimaciones en poblaciones de la comunidad. Comparemos, por ejemplo, las tasas reportadas por Kessler et al4 (de NCS) con las de Bleich et al6 ( de una población clínica) Referencias 1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51: 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53: 3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176: 4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52: 5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10. 6. Bleich A, et al. Br J Psychiatry. 1997;170: 27% (TOC + depresión5) TOC *La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnóstico de cada trastorno de ansiedad durante toda la vida. 1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51: 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53: 3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176: 4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52: 5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.

27 Ánimo, emoción, función cognitiva
Neurotransmisores que participan en la regulación del estado de ánimo NE 5-HT Ansiedad Irritabilidad Energía Interés Impulsividad Ánimo, emoción, función cognitiva Sexo Apetito Agresión Motivación Impulso Dopamina Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.

28 Estructuras involucradas

29 Evolución de la ansiedad sostenida

30 Psicopatología de los Trastornos de Ansiedad: Naturaleza y Medio Ambiente
Factores genéticos Experiencia y factor ambiental Trayectoria de desarrollo Vulnerabilidad/ plasticidad fenotípica Genes de vulnerabilidad y resistencia Apoyo social Intervención psiquiátrica Traumatismos Punto clave Los síntomas de ansiedad y depresión demuestran componentes o factores tanto genéticos como ambientales1,2 Antecedentes Aproximadamente 30% de los factores contribuyentes o riesgo para el desarrollo de TAG parecen provenir de vías genéticas, mientras que los factores restantes provienen de vías ambientales.2 Esto se encuentra dentro del marco de una trayectoria de desarrollo, la cual en último término determinan las manifestaciones de comportamiento y se observan en el individuo1 Es probable que haya más factores definidos como el grado de apoyo social disponible que reduzcan la tendencia hacia la expresión patológica1 Referencias 1. Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21: 2. Kendler KS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60: Disfunción del eje HPA Enfermedad psicoinmune Ansiedad Depresión HPA= eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical. Adaptado de: Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21: Kendler KS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:

31 Los eventos estresantes de la vida declinan progresivamente en la provocación de depresión
10 8 6 4 2 Riesgo (%) de depresión inicio por mes Fenómeno “Provocador” Con aumento de episodios depresivos: Riesgo de depresión Asociación con eventos estresantes de la vida Riesgo Probabilidad de stress reciente en la vida* 1 2 3 4 5 6 7-8 9-11 No. de episodios depresivos previos *Proporción de probabilidad de depresión tomando en cuenta por lo menos un evento estresante en la vida para N=2395, poblacion gemelar femenina en 9 años. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:

32 Relación Temporal entre TDM y Trastornos de Ansiedad
Cuando es comórbido con TDM: TAS precedió al TDM en 65% de los casos TAG precedió al TDM en 63% de los casos TEPT precedió al TDM en 53% a 78% de los casos TP precedió al TDM en 29% de los casos Punto clave Se ha determinado la existencia de una relación temporal entre el primer episodio depresivo mayor y ciertos trastornos de ansiedad en pacientes con depresión mayor Antecedentes En pacientes con TAS y TDM comórbidos o TAG y TDM comórbidos, el trastorno de ansiedad precedió al inicio del episodio depresivo en casi las dos terceras partes de los casos En casos de TEPT y TDM comórbidos , el inicio de TEPT es primario en la mitad a las tres cuartas partes de los casos En contraste, el trastorno de pánico precedió a TDM en cerca de una cuarta parte de los casos Estos resultados apoyan la sugerencia de que algunos trastornos de ansiedad, como TAG, constituyen un pródromo de la depresión Referencia Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(suppl 1):69-76. TDM = Trastorno Depresivo mayor Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(suppl 1):69-76.

33 Implicaciones de la Depresión Comórbida y los Trastornos de Ansiedad
Menor respuesta al tratamiento Mayor severidad de síntomas Aumento del uso de recursos para el cuidado de la salud Mayor incidencia de suicidio Mayor afectación laboral Punto clave Esta diapositiva describe algunas de las consecuencias de los trastornos comórbidos de depresión y ansiedad Antecedentes Los pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos presentan síntomas más severos y un curso más crónico de su enfermedad en comparación con los pacientes que presentan un trastorno psiquiátrico único El estudio realizado por el Programa de Investigación de Trastornos de Ansiedad Harvard Brown (Harvard Brown Anxiety Disorders Research Programa study) ha demostrado que, en consecuencia, los pacientes con trastornos comórbidos presentan mayor afectación de su funcionamiento social y calidad de vida y un estatus socioeconómico y educativo inferior Además, ese tipo de comorbilidad aumenta el riesgo de los intentos de suicidio Los pacientes con trastornos comórbidos también tienen menos probabilidades de responder al tratamiento y es más probable que tengan historia de hospitalización psiquiátrica, lo cual da lugar a una mayor carga sobre los recursos de cuidados de salud y sobre la sociedad considerada como un todo Referencias Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. Lecrubier Y. J Clin Psychiatry. 1998;59(supl 8);11-14. Lecrubier Y. J. Clin Psychiatry. 1998;59(supl 17):33-37. Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1): Mayor afectación funcional Aumento de la carga para la sociedad Curso más crónico de la enfermedad Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. Lecrubier Y. J Clin Psychiatry. 1998;59(supl 8):11-14. Lecrubier Y. J Clin Psychiatry. 1998;59(supl 17):33-37. Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.

34 DEPRESIÓN y ANSIEDAD Aproximadamente del 58% al 90% de comorbilidad
Dos tercios de los deprimidos manifiestan un trastorno de ansiedad. Riesgo más alto de cometer suicidio y mayor deterioro laboral, social y familiar

35 Stress y cerebro. 2700- 2500- 2300- 2100- 1900- 1700- .0044- .0040-
Depresión 2700- 2500- 2300- 2100- 1900- 1700- Síndrome de Cushing .0044- .0040- .0036- .0032- .0026- .0024- Volumen Hipocampal Izquierdo (mm3) Indice Volumen Hipocampal 1000 2000 3000 4000 12 18 24 30 36 Dias deprimido 12- 10- 9- 8- 7- 6- 5- Cortisol Plasmático Promedio (µg/dL) Estrés de Combate TEPT No TEPT Volumen Hipocampal (ml) Sapolsky, Science, 1996 10 20 30 40 Meses de exposición al combate

36 Posibilidad de revertir el daño
Stress Ramificación dendrítica Atrofia/muerte de las neuronas Glucocorticoides Aumenta la supervivencia y el crecimiento BDNF BDNF Supervivencia y desarrollo normales Glucocorticoides 5-HT y NE Farmacoterapia, ECT, psicoterapia, ejercicio físico. Sol?, chocolate?, relaciones sexuales? ECT=terapia electroconvulsiva. Adaptado de: Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57: Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:

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38 Tratamientos !!!!

39 Inmediato efecto: Tafil gotas Vacaciones!: familia, ejercicio, sol, tranquilidad, apagar el celular!!!! Cuidado con el alcohol! No cafeína. Terapias alternativas: yoga, etc. Mediano plazo: Antidepresivos!!! ISRS como primera elección.

40 Acicalamiento

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42 Benzodiacepinas Buenas, Bonitas, Baratas!!!!!!!
Trabajan a través del receptor del GABA Sólo hasta por 6 semanas EN FORMA FIJA Y CONTINUA. Se pueden combinar Evitan el mal aprendizaje bioquímico

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44 CONCLUSIONES Ansiedad y depresión están ligadas biológicamente.
El cerebro tiene estructuras funcionales y anatómicas que están involucradas en la producción de ansiedad y depresión. Reconocimiento de estas enfermedades tempranamente, con un tratamiento apropiado, producen menos posibilidad de que la enfermedad empeore y recurra.