HEMOTERAPIA                            .

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1 HEMOTERAPIA                            

2 Principios generales para indicar una transfusión
El paciente debe recibir únicamente los componentes sanguíneos que necesita para solucionar su problema. No es necesario corregir una citopenia o un tiempo de coagulación hasta los niveles normales mediante una transfusión, sino que se debe permitir que los sistemas homeostáticos del propio paciente contribuyan a conseguir estos valores normales.

3 La donación Los objetivos generales son: Garantizar la seguridad
del donante Obtener un producto sanguíneo de alta calidad y sin riesgos para el receptor

4 1. Garantizar la seguridad del donante
Historia clínica rigurosa que asegure su perfecto estado de salud. Se requieren niveles adecuados de hemoglobina, Peso mayor de 50 kg, Presión arterial y pulso normales. Reposo postdonación, que evita reacciones vasovagales retardadas, que pueden darse en menos de 4% de los casos.

5 2. Producto sanguíneo de alta calidad y sin riesgos para el receptor
Donantes voluntarios. Deben estar informados acerca de las enfermedades infecciosas transmisibles mediante transfusión, haciendo hincapié en los mecanismos de transmisión y en los períodos de ventana de la hepatitis B y C y del SIDA

6 Actualmente existe preocupación por el riesgo de transmisión de enfermedades por priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jacob y similares). Interrogar acerca de: toma de medicamentos (algunos contraindicados), antecedentes médicos personales y familiares procedimientos invasivos recientes, tras de los cuales de debe esperar un periodo para poder donar.

7 Estudios de laboratorio sobre la sangre del donante
Además del hemograma: Grupo ABO Rh Serología frente a VHB, VHC, VHI. Pruebas serológicas para sífilis Pruebas de función hepática (bilirrubina, GOT, GPT) Serología frente a CMV Tipaje HLA

8 Autodonación Un sujeto puede donar sangre para su autotransfusión sólo si la necesidad se prevé con la suficiente antelación como para elaborar un plan de donación adaptado al contexto clínico completo El límite de Hb para ser aceptado como autodonante es menor que en la donación convencional (11mg/dL)

9 Autodonación El paciente puede recibir eritropoyetina y suplementos de hierro (si es preciso) para conseguir el número de unidades necesarias

10 Otras modalidades de autodonación
Hemodilución normovolémica preoperatoria: extrayendo 1-3 U de sangre tras la inducción anestésica para su posterior reinfusión al paciente en función del grado de hemorragia quirúrgica. Recuperación intraoperatoria: recuperando sangre vertida en el campo operatorio y refundiéndola tras un procedimiento que evite la infusión de agregados.

11 “Donación dirigida” de familiares y amigos
Solamente deben admitirse como donantes generales sometidos a las mismas pruebas y al riguroso interrogatorio habitual Su sangre y derivados deben procesarse y almacenarse en el depósito general, transfundiéndose a quien lo precise

12 “Donación dirigida” de familiares y amigos
La donación por parte de familiares de primer grado tiene el riesgo de que si se comparte algún halotipo HLA, los linfocitos del donante no son reconocidos por el sistema inmune del receptor y pueden provocar una enfermedad injerto contra huésped transfusional

13 “Donación dirigida” de familiares y amigos
En situaciones excepcionales la donación dirigida es necesaria, como en el caso de la púrpura neonatal por anticuerpos anti-HPA-la, en la que puede ser necesario la transfusión de plaquetas de la madre que crezcan del antígeno HPA-la

14 Grupos Sanguíneos Sistema HLA

15 Se han descrito más de 400 grupos sanguíneos en la superficie de los eritrocitos.
La mayoría de ellos sigue una herencia mendeliana y suelen ser estables, por lo que se han utilizado para hacer pruebas de paternidad. Los principales son el sistema ABO y el sistema Rh.

16 Grupos sanguíneos Otros grupos sanguíneos que pueden dar reacciones transfusionales son: los sistemas Kell, Duffy (frecuente en raza negra y protege contra el Plasmodium vivax), Kidd, MNSs, Lutheran, Lewis, Diego, I y P.

17 Grupos sanguíneos Existen dos tipos de anticuerpos frente a los grupos sanguíneos: Anticuerpos naturales Anticuerpos inmunes

18 Grupos sanguíneos ANTICUERPOS NATURALES: Están presentes el el plasma del sujeto que carece del antígeno correspondiente y que no ha recibido transfusiones ni ha tenido embarazos. Los más importantes son los anticuerpos IgM anti-A y anti-B del sistema ABO. Estos Ac’s se observan siempre por lo que se llaman anticuerpos naturales regulares. Pueden encontrarse en el plasma Ac’s IgM de especificidad anti-M, anti-Lewis y anti-P no de forma constante, por lo que se denominan anticuerpos naturales irregulares

19 El ejemplo más importante es el anticuerpo anti-Rh (D)
Grupos sanguíneos 2. ANTICUERPOS INMUNES: Se producen como respuesta al contacto con antígenos eritrocitarios (o de otras células) que el sujeto no tiene, como consecuencia de transfusiones o de paso a través de la placenta durante el embarazo. Son de tipo IgG. El ejemplo más importante es el anticuerpo anti-Rh (D)

20 Pruebas de seguridad realizadas ante una transfusión
Asegurar la compatibilidad ABO Utilizar sangre del mismo grupo Rh (D) Cuando el receptor y el donante pertenecen al mismo grupo ABO y Rh (D), la transfusión será compatible en 98% de los casos

21 Para asegurar la compatibilidad con el 2% restante es fundamental:
Prueba de compatibilidad directa entre el suero del receptor y las hematíes del donante Estudio de anticuerpos irregulares en el suero del receptor. Para ello se enfrenta dicho suero con una batería de hematíes que expresan todos los antígenos eritrocitarios de relevancia en la clínica transfusional

22 GRUPOS COMPATIBLES COS SUERO DEL RECEPTOR
GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR GENOTIPO ANTIGENOS EN LOS HEMATIES ANTICUERPOS EN EL SUERO GRUPOS COMPATIBLES COS SUERO DEL RECEPTOR A AA, AO Anti-B A, O B BB, BO Anti-A B, O O OO Anti-A, anti-B AB A y B No tiene AB, A, B, O Rh+ Tiene D D Rh+, Rh- Rh- No tiene D - Anti-D solo si está inmunizado

23 Sustancia H y fenotipo Bombay
Los genes A y B del sistema ABO codifican una enzima que transfiere un azúcar a una sustancia presente en los hematíes (denominada sustancia H), lo que le da especificidad antigénica final (A o B). El gen O no codifica ningún producto, por lo que no se modifica la sustancia H. La producción de la sustancia H está regulada por un gen con dos alelos: H y h.

24 Sustancia H y fenotipo Bombay
El alelo H es dominante y de altísima frecuencia, mientras que el h es amorfo (no codifica ningún producto) Los individuos homocigotos hh no pueden sintetizar la sustancia H a partir de su precursor, por lo que aunque tengan los genes A y/o B estos no pueden expresarse adecuadamente, ya que tienen que depositar azúcar específico en la sustancia H

25 Sustancia H y fenotipo Bombay
Estos individuos hh tiene el fenotipo Bombay y tienen en su suero Ac’s naturales anti-A, anti-B anti-H

26 Sistema HLA Sistema de antígenos de los leucocitos humanos (Human Leukocyte Antigen) también llamado sistema mayor de histocompatibilidad (MHC= Major Histocompatibility Complex) Está formado por un gran número de antígenos controlados por un grupo de genes situados en el brazo largo del cromosoma 6

27 Sistema HLA Los alelos del sistema HLA suelen heredarse en bloque y cada uno de estos bloques se denomina halotipo Cada persona tendrá un halotipo heredado de su padre y un halotipo heredado de su madre

28 Importancia de los antígenos del sistema HLA:
Importancia en la función del reconocimiento de antígenos Selección de donantes de transplantes de órganos Estudios médico-legales Enfermedades relacionadas a alelos HLA

29 OBTENCION DE COMPONENTES Y TRANSFUSION

30 Obtención de componentes
Existen dos formas de obtener componentes sanguíneos: A partir de la unidad total de sangre (450 mL), por fraccionamiento Directamente mediante aféresis

31 A partir de sangre total se obtiene:
Un concentrado de hematíes Una unidad de plaquetas random Una unidad de plasma fresco, que suele ser fraccionado en sus componentes Los leucocitos no pueden utilizarse para su administración terapéutica

32 Aféresis Consiste en separar los diversos componentes sanguíneos, extrayendo aquel que se necesita y devolviendo el resto a la circulación del donante Dependiendo del producto extraído se habla de plasmaféresis, trombocitaféresis, leucaféresis, etc.

33 También se puede usar técnicas de aféresis para obtener progenitores hematopoyéticos presentes en sangre periférica para su posterior transplante Se pueden retirar elementos nocivos del torrente sanguíneo mediante aféresis terapéuticas: eritrocitaféresis (anemia celulas falciformes y policitemia vera), leucaféresis (leucemias agudas y crónicas), plaquetaféresis (trombocitopenia escencial) o plasmaféresis.

34 El recambio plasmático o plasmaféresis
Se realiza mediante la extracción de una cantidad variable de plasma y su cambio por una solución de reposición, que suele ser plasma fresco congelado o una solución de albúmina humana. El paciente debe permanecer conectado al sistema de recambio durante unas dos a cuatro horas

35 Indicación de recambio plasmático:
Trastornos mediados por compuestos plasmáticos anómalos (autoainticuerpos, complejos inmunes, paraproteínas, tóxicos) Algún componente plasmático que era deficitario en el paciente Enfermedades: púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome de hiperviscosidad, crioglobulinemia, miastenia grave, síndrome de Goodpasture, enfermedad de Refsum, hemofilia con inhibidores, síndrome Guillain Barré, etc

36 Transfusión Las hematíes pueden transfundirse de dos formas:
En sangre total Concentrados de hematíes

37 Transfusión Sangre total: Hoy en día no se utiliza. La sangre total se utiliza como materia prima para la obtención de componentes sanguíneos

38 Es la forma habitual de hematíes:
Transfusión 2. Concentrados de hematíes: Obtenidos al eliminar el plasma y la capa leucoplaquetar de una unidad de sangre total, con posterior adición de una sustancia nutriente de glucosa y adenina (SAG-M) Es la forma habitual de hematíes: Hematíes desleucocitados Hematíes irradiados Hematíes lavados

39 Hematíes desleucocitados
Actualmente todos los hematíes son desleucocitados por filtración Con ello se evitan efectos adversos asociados a leucocitos (reacciones febriles recurrentes, desarrollo de aloanticuerpos contra antígenos HLA y antígenos plaquetarios Se previene la transmisión de CMV, ya que es transmitido por leucocitos

40 Hematíes irradiados Objetivo es disminuir el número de linfocitos T en el concentrado que se administra a pacientes con inmunosupresión celular o a pacientes inmunocompetentes pero que reciben sangre de donantes con los que comparten un halotipo HLA inmunodeficiencias congénitas, neonatos, pacientes sometidos a transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, etc. Estos linfocitos T pueden provocar enfermedad de injerto contra huésped

41 Hematíes lavados El objetivo es eliminar todo el plasma que pudiera quedar El lavado se realiza con una solución salina fisiológica estéril Se utiliza en pacientes con déficit de IgA, que desarrollan reacciones anafilácticas cuando se exponen a plasma que tiene IgA Situaciones de hipersensibilidad a proteínas plasmáticas

42 Transfusión en anemia crónica
Tener en cuenta: Edad del paciente Comienzo más o menos agudo del cuadro Velocidad de progresión Determinar si las manifestaciones que presenta el paciente (debilidad, cansancio, palidez, etc) se van a solucionar con la transfusión o si por el contrario dependen de otras circunstancias

43 Transfusión en anemia crónica
Determinar si la transfusión puede empeorar la situación clínica general (descompensación cardiovascular) Valorarse si la anemia crónica cursa con valores disminuidos de eritropoyetina, y, por tanto, podría beneficiarse el tratamiento con este agente y así disminuir considerablemente los requerimientos transfusionales

44 Transfusión en anemia crónica REGLA GENERAL
Valor de hemoglobina (g/dL) Indicación de transfusión >10 Nunca está indicada Estable entre 8 y 10 No suele ser necesitada Entre 5 y 8 El juicio clínico del médico decide <5 Generalmente requiere transfusión

45 Transfusión Procedimiento en hemorragia aguda grave
Canalizar una vía central Iniciar reposición de volumen con sustitutos del plasma Lo que marca la gravedad inicial a la situación es la hipovolemia, no la hipoxemia Las pérdidas en estos casos deben valorarse por clínica y no por datos de laboratorio Debe tomarse una muestra de sangre y enviarla al banco de sangre para iniciar el procedimiento de transfusión (pruebas cruzadas, etc)

46 Transfusión En caso de anemia hemolítica Coombs positiva se corre el riesgo de potenciar la crisis hemolítica, si está en juego la vida del paciente y los beneficios superan a los riesgos debe transfundirse

47 Transfusión masiva Es la administración de un volumen igual o mayor al volumen sanguíneo en menos de 24 horas en el paciente adulto, o en menos de 6 horas en el neonato Complicaciones: Alteraciones en la homeostasia Intoxicación por citrato (anticoagulante utilizado en preparados sanguíneos)

48 Transfusión Transfusión masiva
El citrato al ser quelante del calcio, puede producir hipocalcemia Debe vigilarse mediante concentraciones de calcio iónico y ECG

49 Exanguinotransfusión
Es el recambio de la sangre de un individuo Su uso fundamental es en el tratamiento de la enfermedad hemolítica perinatal

50 La transfusión de granulocitos no es frecuente debido a:
La gran eficacia de los antibióticos actuales Dificultades técnicas: Vida media muy corta Se necesitarían los granulocitos de donantes de sangre total para una dosis terapéutica Si se obtuviera, habría que transfundir cada 8-12 hrs

51 Se pueden transfundir granulocitos en:
La sepsis del neonato Situaciones graves con pocos granulocitos (<500 uL) En defectos cualitativos de éstos En las que no hay respuesta al tratamiento antibiótico, siempre que la expectativa de vida sea alta

52 Criterios generales para la transfusión de plaquetas:
Para cohibir una hemorragia secundaria a una trombopenia o una trombopatía Profilaxis para evitar el sangrado No deben administrarse con fines profilacticos en trombopenia periférica debido a que en este contexto es ineficaz

53 Regla general - criterios
ADMINISTRACION SITUACION NO DE PLAQUETAS DESEABLE (x 109/L) Terapéutica Hemorragia activa por trombopenia o trombopatía >50 Profiláctica ü     Cx ocular y del SNC OOtros procedimientos invasivos RRiesgo d consumo elevado de plaquetas, Ddescenso rápido del número de plaquetas >80 >10-20 Clínica estable >10

54 Hasta en dos tercios de los casos los pacientes que reciben transfusiones crónicas de plaquetas se hacen refractarios al tratamiento al desarrollar anticuerpos anti-HLA o antiplaquetas específicos A pesar de administrarle plaquetas sigue sangrando El recuento de plaquetas que se realiza de 10 min a una hr no ha aumentado en una proporción esperada (IRP= índice de rendimiento plaquetario)

55 Plasma fresco congelado
Es el plasma que se obtiene de una unidad de sangre total, que es congelado antes de las 6 horas para que se mantengan lábiles los factores de la coagulación (V, VIII) Situaciones en las que se debe dar plasma fresco: Coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica idiopática, fallo hepático grave, transfusión masiva, déficit de factores de coagulación.

56 Plasma fresco congelado
Situaciones en que no se debe dar plasma congelado: Hipovolemia: debe suministrarse sustitutos del plasma Hipoproteinemia: puede darse albúmina o suplementos hiperprotéicos Déficit nutricional: debe hacerse nutrición parenteral o enteral

57 Plasma fresco congelado
Productos que pueden obtenerse al descongelar y centrifugar el plasma: Del precipitado: FVIII FvW FXIII Fibrinógeno fibronectina En el sobrante: Inmunoglobulinas Otros factores de la coagulación

58 Plasma fresco congelado
En general podemos obtener: Complejo protrombínico (FII, FVII, FIX, FX) Proteína C Antitrombina III Concentrados de inmunoglobulinas específicas (anti-D, anti-tétanos, anti-varicela zoster) Albúmina

59 Riesgos de la transfusión
El error más grave es la transfusión ABO no compatible Fiebre, urticaria (3%). Transmisión de enfermedades (VIH, VHB,VHC, CMV,VIH, HTLV) sigue existiendo debido a la transfusión de hemocomponentes que proceden de donaciones realizadas en el período de ventana

60 Detección de una reacción transfusional hemolítica
Manifestaciones leves: Dolor en el trayecto de la vena de infusión del producto hemoterápico Fiebre Escalofríos Rubor facial Dolor renal hipotensión

61 Manifestaciones más graves:
Disnea Dolor torácico Hemoglobinuria Oligoanuria Shock CID

62 Actitud ante la sospecha de reacción transfusional hemolítica
Detener la transfusión, manteniendo la vía endovenosa con suero fisiológico y enviar la bolsa al banco de sangre para su examen Controlar las constantes vitales del paciente y mantener la diuresis Enviar una muestra de orina al laboratorio y una muestra de sangre para hacer un hemograma y un estudio inmunohematológico